文/賀婷 蘇韶生 袁勇

中山市人民醫(yī)院按照中山市醫(yī)保住院患者按病種分值付費(fèi)政策要求，依靠信息化抓手，實(shí)踐出一套行之有效的“中山模式”。

中山市人民醫(yī)院2010年7月份起開始實(shí)行按病種分值付費(fèi)（Diagnosis-Intervention Packet，DIP)制度，醫(yī)院在規(guī)范病種字典、整合醫(yī)保病種分值庫、醫(yī)保結(jié)算、數(shù)據(jù)上傳、醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)分析等方面提供信息化支撐和實(shí)踐，確保數(shù)據(jù)“填得對(duì)、傳得準(zhǔn)、用得好”，提高了工作效率和質(zhì)量，具有重要的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展DIP提供了借鑒作用。

2020年10月，國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號(hào)），持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，在全國(guó)范圍選擇試點(diǎn)城市開展按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作。中山市在醫(yī)保支付方式改革上先行先試，率先在2010年開展了按病種分值付費(fèi)。2010年《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》發(fā)布，第八條規(guī)定，“市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用，遵循‘總量控制，按病種分值結(jié)算，按月預(yù)付，年終清算’的原則”。

按照文件要求，中山市人民醫(yī)院從2010年7月開始正式實(shí)施按病種分值付費(fèi)（DIP）結(jié)算方式，經(jīng)過11年的系統(tǒng)運(yùn)作和優(yōu)化完善，在醫(yī)保按病種分值付費(fèi)方面，信息化給予了有力的技術(shù)支持，使得醫(yī)院在規(guī)范診斷名稱、病種管理、數(shù)據(jù)質(zhì)量、數(shù)據(jù)上報(bào)、費(fèi)用控制管理等方面取得良好的效果。

信息化并不能取代醫(yī)院管理。信息化只是醫(yī)院管理的輔助工具，并不能取代醫(yī)院管理，所有的應(yīng)用是基于醫(yī)院的管理制度、方法、經(jīng)驗(yàn)之上的。

亟待解決的關(guān)鍵問題

首先是規(guī)范臨床診斷和手術(shù)操作名稱。在DIP模式里，醫(yī)院所能獲得分值的高低直接與臨床診斷、治療方式相關(guān)，而往往臨床診斷和手術(shù)操作名稱的書寫卻是不規(guī)范的，由于書寫和語言習(xí)慣的不同，同一臨床診斷在不同科室、不同醫(yī)生間的表達(dá)存在較大的差異，如闌尾炎和蘭尾炎，因此要統(tǒng)一規(guī)范臨床診斷字典和手術(shù)操作字典，把臨床診斷和手術(shù)操作名稱從自由文本錄入變成數(shù)據(jù)字典方式錄入。

其次是建立臨床診斷與醫(yī)保分值對(duì)照關(guān)系。在社保局的醫(yī)保分值庫中，病種名稱以ICD-10標(biāo)準(zhǔn)命名，并且每個(gè)病種名稱和治療方式都關(guān)聯(lián)了該病種分值，而臨床診斷的命名規(guī)則與ICD-10的命名規(guī)則是不一樣的，臨床醫(yī)生不能根據(jù)臨床診斷實(shí)時(shí)查閱到病種分值，不利于臨床診療工作和醫(yī)保費(fèi)用控制，因此，有必要建立臨床診斷、ICD-10診斷與醫(yī)保分值的對(duì)照表，建立臨床診斷與醫(yī)保分值對(duì)照關(guān)系，實(shí)現(xiàn)臨床診斷與醫(yī)保分值的關(guān)聯(lián)查詢、提醒。

再次是費(fèi)用控制。按病種分值付費(fèi)的目標(biāo)之一就是控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，控制費(fèi)用最有效途徑是加強(qiáng)事前、事中和事后的全程管理，如果臨床醫(yī)生在診療工作中能夠事前知道同樣的病種用不同治療方式的分值，那么將為醫(yī)生的臨床決策提供有力的數(shù)據(jù)支持，更將有利于醫(yī)保費(fèi)用控制。醫(yī)院管理者利用數(shù)據(jù)挖掘分析工具，對(duì)醫(yī)保患者的費(fèi)用信息進(jìn)行有效的數(shù)據(jù)分析，實(shí)現(xiàn)從醫(yī)院、科室、個(gè)人等層面，病種、藥品、耗材等維度的多層面多維度數(shù)據(jù)分析，輔助醫(yī)院決策管理。

DIP 的信息化支撐

一是構(gòu)建醫(yī)保病種分值數(shù)據(jù)字典。要建立診斷分值對(duì)照字典表，首先要建立臨床診斷字典表、ICD-10字典表和醫(yī)保分值字典表的對(duì)照關(guān)系。具體方法如下：（1）數(shù)據(jù)模型設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)模型包括臨床診斷名稱、ICD-10診斷、ICD碼、治療方式、醫(yī)保分值，它們之間存在幾種映射關(guān)系：“一對(duì)一” “多對(duì)一”。（2）數(shù)據(jù)初始化：收集醫(yī)院近3年所有出院病歷的臨床診斷，對(duì)全部臨床診斷進(jìn)行整理、分類匯總，篩選合計(jì)出現(xiàn)10次以上的臨床診斷進(jìn)行ICD-10編目，建立臨床診斷與ICD診斷、ICD碼的映射對(duì)照關(guān)系，最后，根據(jù)ICD碼與醫(yī)保分值庫進(jìn)行再次映射對(duì)照，完成臨床診斷字典表、ICD-10字典表和醫(yī)保分值字典表的三合一，合并成醫(yī)保病種分值庫。

二是構(gòu)建手術(shù)/操作數(shù)據(jù)字典。手術(shù)操作對(duì)照表建立方法與診斷表類似，不同點(diǎn)是除了關(guān)聯(lián)了臨床手術(shù)庫、CM-3庫名稱外，還補(bǔ)充了手術(shù)分級(jí)字典表和手術(shù)類別庫，實(shí)現(xiàn)四庫合一，即合并后的手術(shù)名稱對(duì)照表包括：臨床手術(shù)操作名稱、CM-3手術(shù)操作名稱、手術(shù)級(jí)別、手術(shù)類別。

三是電子病歷改造（表1）。

四是醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)。數(shù)據(jù)接收模塊:醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)接口讀取電子病歷提供的醫(yī)保上報(bào)信息中間表，并提供按日期導(dǎo)入功能，點(diǎn)擊導(dǎo)入按鈕后，患者基本信息、病種、手術(shù)、治療方式、醫(yī)保分值等信息導(dǎo)入到醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫 中（圖1）。

圖1 電子病歷改造內(nèi)容

數(shù)據(jù)審核模塊：數(shù)據(jù)導(dǎo)入成功后，根據(jù)住院號(hào)、住院日期、住院次數(shù)，自動(dòng)匹配關(guān)聯(lián)醫(yī)保擬上傳信息與HIS中患者的基本信息、醫(yī)保結(jié)算信息、診斷信息，醫(yī)保部根據(jù)這些信息來審核擬上報(bào)的醫(yī)保信息與HIS數(shù)據(jù)是否一致，如果不一致，則與編碼員再次溝通確認(rèn)。

數(shù)據(jù)反饋模塊：如果信息通過醫(yī)保部審核，系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)導(dǎo)出功能，醫(yī)保部把導(dǎo)出的以科室為單位發(fā)回給臨床科室確認(rèn)，確認(rèn)臨床科室的臨床診斷與ICD診斷、臨床手術(shù)名稱與CM-3手術(shù)名稱、分值等信息是否一致，如果發(fā)現(xiàn)不一致，臨床科室可以與醫(yī)保部溝通修正ICD-10診斷、CM-3手術(shù)名稱等信息。

數(shù)據(jù)上傳模塊：如果數(shù)據(jù)通過臨床科室確認(rèn)后，系統(tǒng)提供單份和成批數(shù)據(jù)上傳功能，支持?jǐn)?shù)據(jù)通過醫(yī)保前置機(jī)上傳到社保局服務(wù)器中。

五是醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)分析。整合HIS、電子病歷系統(tǒng)和醫(yī)保系統(tǒng)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘分析工具（圖2），對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整合、清洗、轉(zhuǎn)換和分析：（1）分析醫(yī)保病人的病種、治療方式與費(fèi)用構(gòu)成：橫向和縱向比較分析不同科室、不同醫(yī)生發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成情況,比較分析不同病種醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成,比較分析同一病種采用不同治療方式、不同術(shù)式所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成情況。（2）預(yù)警提醒：根據(jù)醫(yī)保分值和實(shí)際產(chǎn)生費(fèi)用情況,為臨床科室提供預(yù)警服務(wù)，每天以報(bào)表形式發(fā)送超額病種名單，利用數(shù)據(jù)模型對(duì)病人費(fèi)用進(jìn)行分析,對(duì)于高額費(fèi)用的患者，通過數(shù)據(jù)抽取功能,快速發(fā)現(xiàn)發(fā)生高額費(fèi)用的患者,分析其檢查方法、治療方式和用藥差異原因，輔助科室、醫(yī)生了解醫(yī)保完成率達(dá)標(biāo)情況，規(guī)范醫(yī)療行為。（3）以儀表盤、曲線圖等方式展示總住院人數(shù)、超額人數(shù)比、病種超額率、科室超額率、醫(yī)保費(fèi)用曲線圖、平均住院日等關(guān)鍵指標(biāo)。

圖2 數(shù)據(jù)接收模塊

圖2 數(shù)據(jù)接收模塊

提供信息化支撐的實(shí)踐體會(huì)

其一，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用管理全程信息化管理。整合字典對(duì)照表和改造電子病歷系統(tǒng)，規(guī)范病種和手術(shù)字典等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，一方面規(guī)范了臨床醫(yī)生對(duì)于臨床診斷和手術(shù)名稱錄入，一方面實(shí)現(xiàn)了自動(dòng)協(xié)助病案編碼員完成ICD-10診斷和CM-3手術(shù)編碼的編目。醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保病種診斷、手術(shù)、治療方式等信息采集、審核、反饋和上傳。醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)挖掘分析為醫(yī)保費(fèi)用的事中、事后管理提供數(shù)據(jù)支持，為醫(yī)院及時(shí)修正醫(yī)保策略提供幫助。

其二，提高工作效率，降低醫(yī)療費(fèi)用。信息化應(yīng)用提高了醫(yī)院工作效率，患者平均住院天數(shù)從2016年的8.80天持續(xù)縮短至2019年的8.05天，共縮短近0.75天。有效降低了醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)，2016—2019年人均醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)率達(dá)到市社保局要求的控費(fèi)目標(biāo)。

其三，信息化并不能取代醫(yī)院管理。信息化只是醫(yī)院管理的輔助工具，并不能取代醫(yī)院管理，所有的應(yīng)用是基于醫(yī)院的管理制度、方法、經(jīng)驗(yàn)之上的，是醫(yī)院管理的具體工具，以整合病種分值庫為例，臨床診斷、ICD-10診斷、ICD-10編碼、分值的關(guān)聯(lián)映射，實(shí)現(xiàn)編碼的自動(dòng)化，并不意味著對(duì)于診斷和手術(shù)的編目完全可以交由臨床醫(yī)生和信息系統(tǒng)處理，反而病案編碼員的審核工作更加重要，編碼員的病案知識(shí)和編目經(jīng)驗(yàn)仍然是決定病案質(zhì)量的重要因素。

中山市人民醫(yī)院按照中山市醫(yī)保住院患者按病種分值付費(fèi)政策要求，依靠信息化抓手，實(shí)踐出一套行之有效的“中山模式”，規(guī)范了病種名稱和手術(shù)名稱，統(tǒng)一了病種分值字典表，實(shí)現(xiàn)了基礎(chǔ)數(shù)據(jù)錄入、采集、匯總、審核、上傳和分析的全過程信息化，提高了工作效率和質(zhì)量，對(duì)其他單位推廣按病種分值付費(fèi)具有重要的參考價(jià)值，具有重大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。