文/賀婷 蘇韶生 袁勇
中山市人民醫(yī)院按照中山市醫(yī)保住院患者按病種分值付費政策要求,依靠信息化抓手,實踐出一套行之有效的“中山模式”。
中山市人民醫(yī)院2010年7月份起開始實行按病種分值付費(Diagnosis-Intervention Packet,DIP)制度,醫(yī)院在規(guī)范病種字典、整合醫(yī)保病種分值庫、醫(yī)保結(jié)算、數(shù)據(jù)上傳、醫(yī)保費用數(shù)據(jù)分析等方面提供信息化支撐和實踐,確保數(shù)據(jù)“填得對、傳得準、用得好”,提高了工作效率和質(zhì)量,具有重要的社會效益和經(jīng)濟效益,為其他醫(yī)療機構(gòu)開展DIP提供了借鑒作用。
2020年10月,國家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)《區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點工作方案》(醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號),持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革,在全國范圍選擇試點城市開展按病種分值付費試點工作。中山市在醫(yī)保支付方式改革上先行先試,率先在2010年開展了按病種分值付費。2010年《中山市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法》發(fā)布,第八條規(guī)定,“市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費用,遵循‘總量控制,按病種分值結(jié)算,按月預(yù)付,年終清算’的原則”。
按照文件要求,中山市人民醫(yī)院從2010年7月開始正式實施按病種分值付費(DIP)結(jié)算方式,經(jīng)過11年的系統(tǒng)運作和優(yōu)化完善,在醫(yī)保按病種分值付費方面,信息化給予了有力的技術(shù)支持,使得醫(yī)院在規(guī)范診斷名稱、病種管理、數(shù)據(jù)質(zhì)量、數(shù)據(jù)上報、費用控制管理等方面取得良好的效果。
信息化并不能取代醫(yī)院管理。信息化只是醫(yī)院管理的輔助工具,并不能取代醫(yī)院管理,所有的應(yīng)用是基于醫(yī)院的管理制度、方法、經(jīng)驗之上的。
首先是規(guī)范臨床診斷和手術(shù)操作名稱。在DIP模式里,醫(yī)院所能獲得分值的高低直接與臨床診斷、治療方式相關(guān),而往往臨床診斷和手術(shù)操作名稱的書寫卻是不規(guī)范的,由于書寫和語言習(xí)慣的不同,同一臨床診斷在不同科室、不同醫(yī)生間的表達存在較大的差異,如闌尾炎和蘭尾炎,因此要統(tǒng)一規(guī)范臨床診斷字典和手術(shù)操作字典,把臨床診斷和手術(shù)操作名稱從自由文本錄入變成數(shù)據(jù)字典方式錄入。
其次是建立臨床診斷與醫(yī)保分值對照關(guān)系。在社保局的醫(yī)保分值庫中,病種名稱以ICD-10標準命名,并且每個病種名稱和治療方式都關(guān)聯(lián)了該病種分值,而臨床診斷的命名規(guī)則與ICD-10的命名規(guī)則是不一樣的,臨床醫(yī)生不能根據(jù)臨床診斷實時查閱到病種分值,不利于臨床診療工作和醫(yī)保費用控制,因此,有必要建立臨床診斷、ICD-10診斷與醫(yī)保分值的對照表,建立臨床診斷與醫(yī)保分值對照關(guān)系,實現(xiàn)臨床診斷與醫(yī)保分值的關(guān)聯(lián)查詢、提醒。
再次是費用控制。按病種分值付費的目標之一就是控制醫(yī)療費用的不合理增長,控制費用最有效途徑是加強事前、事中和事后的全程管理,如果臨床醫(yī)生在診療工作中能夠事前知道同樣的病種用不同治療方式的分值,那么將為醫(yī)生的臨床決策提供有力的數(shù)據(jù)支持,更將有利于醫(yī)保費用控制。醫(yī)院管理者利用數(shù)據(jù)挖掘分析工具,對醫(yī)?;颊叩馁M用信息進行有效的數(shù)據(jù)分析,實現(xiàn)從醫(yī)院、科室、個人等層面,病種、藥品、耗材等維度的多層面多維度數(shù)據(jù)分析,輔助醫(yī)院決策管理。
一是構(gòu)建醫(yī)保病種分值數(shù)據(jù)字典。要建立診斷分值對照字典表,首先要建立臨床診斷字典表、ICD-10字典表和醫(yī)保分值字典表的對照關(guān)系。具體方法如下:(1)數(shù)據(jù)模型設(shè)計,數(shù)據(jù)模型包括臨床診斷名稱、ICD-10診斷、ICD碼、治療方式、醫(yī)保分值,它們之間存在幾種映射關(guān)系:“一對一” “多對一”。(2)數(shù)據(jù)初始化:收集醫(yī)院近3年所有出院病歷的臨床診斷,對全部臨床診斷進行整理、分類匯總,篩選合計出現(xiàn)10次以上的臨床診斷進行ICD-10編目,建立臨床診斷與ICD診斷、ICD碼的映射對照關(guān)系,最后,根據(jù)ICD碼與醫(yī)保分值庫進行再次映射對照,完成臨床診斷字典表、ICD-10字典表和醫(yī)保分值字典表的三合一,合并成醫(yī)保病種分值庫。
二是構(gòu)建手術(shù)/操作數(shù)據(jù)字典。手術(shù)操作對照表建立方法與診斷表類似,不同點是除了關(guān)聯(lián)了臨床手術(shù)庫、CM-3庫名稱外,還補充了手術(shù)分級字典表和手術(shù)類別庫,實現(xiàn)四庫合一,即合并后的手術(shù)名稱對照表包括:臨床手術(shù)操作名稱、CM-3手術(shù)操作名稱、手術(shù)級別、手術(shù)類別。
三是電子病歷改造(表1)。
四是醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)。數(shù)據(jù)接收模塊:醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)接口讀取電子病歷提供的醫(yī)保上報信息中間表,并提供按日期導(dǎo)入功能,點擊導(dǎo)入按鈕后,患者基本信息、病種、手術(shù)、治療方式、醫(yī)保分值等信息導(dǎo)入到醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫 中(圖1)。
圖1 電子病歷改造內(nèi)容
數(shù)據(jù)審核模塊:數(shù)據(jù)導(dǎo)入成功后,根據(jù)住院號、住院日期、住院次數(shù),自動匹配關(guān)聯(lián)醫(yī)保擬上傳信息與HIS中患者的基本信息、醫(yī)保結(jié)算信息、診斷信息,醫(yī)保部根據(jù)這些信息來審核擬上報的醫(yī)保信息與HIS數(shù)據(jù)是否一致,如果不一致,則與編碼員再次溝通確認。
數(shù)據(jù)反饋模塊:如果信息通過醫(yī)保部審核,系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)導(dǎo)出功能,醫(yī)保部把導(dǎo)出的以科室為單位發(fā)回給臨床科室確認,確認臨床科室的臨床診斷與ICD診斷、臨床手術(shù)名稱與CM-3手術(shù)名稱、分值等信息是否一致,如果發(fā)現(xiàn)不一致,臨床科室可以與醫(yī)保部溝通修正ICD-10診斷、CM-3手術(shù)名稱等信息。
數(shù)據(jù)上傳模塊:如果數(shù)據(jù)通過臨床科室確認后,系統(tǒng)提供單份和成批數(shù)據(jù)上傳功能,支持數(shù)據(jù)通過醫(yī)保前置機上傳到社保局服務(wù)器中。
五是醫(yī)保費用數(shù)據(jù)分析。整合HIS、電子病歷系統(tǒng)和醫(yī)保系統(tǒng)產(chǎn)生的數(shù)據(jù),運用數(shù)據(jù)挖掘分析工具(圖2),對數(shù)據(jù)進行整合、清洗、轉(zhuǎn)換和分析:(1)分析醫(yī)保病人的病種、治療方式與費用構(gòu)成:橫向和縱向比較分析不同科室、不同醫(yī)生發(fā)生的醫(yī)療費用構(gòu)成情況,比較分析不同病種醫(yī)療費用構(gòu)成,比較分析同一病種采用不同治療方式、不同術(shù)式所發(fā)生的醫(yī)療費用構(gòu)成情況。(2)預(yù)警提醒:根據(jù)醫(yī)保分值和實際產(chǎn)生費用情況,為臨床科室提供預(yù)警服務(wù),每天以報表形式發(fā)送超額病種名單,利用數(shù)據(jù)模型對病人費用進行分析,對于高額費用的患者,通過數(shù)據(jù)抽取功能,快速發(fā)現(xiàn)發(fā)生高額費用的患者,分析其檢查方法、治療方式和用藥差異原因,輔助科室、醫(yī)生了解醫(yī)保完成率達標情況,規(guī)范醫(yī)療行為。(3)以儀表盤、曲線圖等方式展示總住院人數(shù)、超額人數(shù)比、病種超額率、科室超額率、醫(yī)保費用曲線圖、平均住院日等關(guān)鍵指標。
圖2 數(shù)據(jù)接收模塊
圖2 數(shù)據(jù)接收模塊
其一,實現(xiàn)醫(yī)保費用管理全程信息化管理。整合字典對照表和改造電子病歷系統(tǒng),規(guī)范病種和手術(shù)字典等基礎(chǔ)數(shù)據(jù),一方面規(guī)范了臨床醫(yī)生對于臨床診斷和手術(shù)名稱錄入,一方面實現(xiàn)了自動協(xié)助病案編碼員完成ICD-10診斷和CM-3手術(shù)編碼的編目。醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)保病種診斷、手術(shù)、治療方式等信息采集、審核、反饋和上傳。醫(yī)保費用數(shù)據(jù)挖掘分析為醫(yī)保費用的事中、事后管理提供數(shù)據(jù)支持,為醫(yī)院及時修正醫(yī)保策略提供幫助。
其二,提高工作效率,降低醫(yī)療費用。信息化應(yīng)用提高了醫(yī)院工作效率,患者平均住院天數(shù)從2016年的8.80天持續(xù)縮短至2019年的8.05天,共縮短近0.75天。有效降低了醫(yī)保費用增長,2016—2019年人均醫(yī)保費用增長率達到市社保局要求的控費目標。
其三,信息化并不能取代醫(yī)院管理。信息化只是醫(yī)院管理的輔助工具,并不能取代醫(yī)院管理,所有的應(yīng)用是基于醫(yī)院的管理制度、方法、經(jīng)驗之上的,是醫(yī)院管理的具體工具,以整合病種分值庫為例,臨床診斷、ICD-10診斷、ICD-10編碼、分值的關(guān)聯(lián)映射,實現(xiàn)編碼的自動化,并不意味著對于診斷和手術(shù)的編目完全可以交由臨床醫(yī)生和信息系統(tǒng)處理,反而病案編碼員的審核工作更加重要,編碼員的病案知識和編目經(jīng)驗仍然是決定病案質(zhì)量的重要因素。
中山市人民醫(yī)院按照中山市醫(yī)保住院患者按病種分值付費政策要求,依靠信息化抓手,實踐出一套行之有效的“中山模式”,規(guī)范了病種名稱和手術(shù)名稱,統(tǒng)一了病種分值字典表,實現(xiàn)了基礎(chǔ)數(shù)據(jù)錄入、采集、匯總、審核、上傳和分析的全過程信息化,提高了工作效率和質(zhì)量,對其他單位推廣按病種分值付費具有重要的參考價值,具有重大的社會效益和經(jīng)濟效益。