徐佳麗，鄧德耀，袁文麗，宋健梅，徐紅云，呂紅玲

云南大學(xué)附屬醫(yī)院/云南省第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南昆明 650000

肺炎克雷伯菌(KPN)是廣泛存在于自然環(huán)境中的一種革蘭陰性腸桿菌科細(xì)菌，是引發(fā)院內(nèi)感染最常見的致病菌之一，可引起機(jī)體消化道、呼吸道及泌尿道等多部位感染。由于碳青霉烯類抗菌藥物在臨床抗感染治療中普遍使用，致使耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)在全球范圍內(nèi)廣泛流行[1]。其中，在美國中部及東北部、意大利、希臘、中國及部分東南亞國家，CRKP均呈現(xiàn)出快速增長的趨勢[2-5]，且有研究顯示CRKP主要流行于重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)[6]。據(jù)2018年中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，KPN對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物(亞胺培南和美羅培南)的耐藥率在13年內(nèi)增高了8倍(耐藥率分別從2005年的3.0%和2.9%上升至2018年的25%和26.3%)[7]，CRKP的出現(xiàn)給臨床抗感染治療帶來重大挑戰(zhàn)。本研究分析ICU的CRKP流行狀況、耐藥特征及危險(xiǎn)因素，以提高臨床對(duì)CRKP感染的認(rèn)識(shí)，為臨床提供防治感染的依據(jù)，以便更好地協(xié)助臨床用藥?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院ICU 2013年1月1日至2019年12月31日臨床分離的KPN菌株，去除相同患者在同一部位反復(fù)分離的重復(fù)菌株。采集所有KPN感染患者的臨床資料，包括性別、年齡、過去6個(gè)月內(nèi)住院史、基礎(chǔ)疾病、急性生理與慢性健康評(píng)價(jià)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分、有創(chuàng)操作情況(包括機(jī)械通氣、深靜脈置管、導(dǎo)尿管、胃管)、藥物治療情況(抗菌藥物、質(zhì)子泵抑制劑、激素、抗真菌藥物)和過去半年內(nèi)是否攜帶其他多重耐藥菌。在危險(xiǎn)因素研究中，將7年間本院ICU臨床分離出CRKP的患者(已剔除相同患者同一部位分離的重復(fù)菌株)作為試驗(yàn)組；由于分離出對(duì)碳青霉烯類敏感的肺炎克雷伯菌(CSKP)的患者并非都涉及了所有暴露因素，為防止研究結(jié)果有誤，故采用1∶1病例對(duì)照研究方法，在資料完整的CSKP感染患者中對(duì)應(yīng)隨機(jī)抽取與試驗(yàn)組同等例數(shù)患者作為對(duì)照組。

1.2儀器與試劑 VITEK2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定與藥敏系統(tǒng)、革蘭陰性細(xì)菌鑒定卡(GN卡)及革蘭陰性細(xì)菌藥敏卡(ASTGN14)均為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品；藥敏紙片為英國Oxoid公司產(chǎn)品；血瓊脂平板、水解酪蛋白胨瓊脂平板(MH瓊脂)及麥康凱平板等均由鄭州安圖生物工程股份有限公司供應(yīng)。

1.3細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 細(xì)菌分離及鑒定嚴(yán)格按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》的操作進(jìn)行，藥敏試驗(yàn)方法采用自動(dòng)化儀器法與紙片瓊脂擴(kuò)散法進(jìn)行。根據(jù)2018年美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)文件采用改良碳青霉烯類失活法(mCIM)試驗(yàn)聯(lián)合EDTA碳青霉烯類失活法(eCIM)試驗(yàn)確證產(chǎn)碳青霉烯酶菌株的表型，抗菌藥物結(jié)果判定根據(jù)CLSI 2018年推薦的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.4 質(zhì)量控制 質(zhì)控菌株為KPN ATCC700603，由原國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用二分類非條件Logistic回歸，通過逐步回歸法，分析CRKP感染的危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1CRKP的檢出率 2013年1月1日至2019年12月31日ICU共分離出KPN 997株，其中CRKP 253株，總檢出率為25.38%(253/997)，各年CRKP檢出率分別為7.64%(11/144)、15.83%(22/139)、17.14%(24/140)、24.18%(37/153)、29.23%(38/130)、40.71%(57/140)、42.38%(64/151)，7年間CRKP檢出率呈現(xiàn)明顯上升趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=46.932，P<0.05)。

2.2CRKP菌株標(biāo)本來源分布 253株CRKP中，標(biāo)本來源以呼吸道為主，共175株(69.17%)，然后依次為引流液21株(8.30%)，血液19株(7.51%)，分泌物11株(4.35%)，尿液16株(6.32%)，胸腔積液、腹水6株(2.37%)，膿液2株(0.79%)，組織、腦脊液和膽汁各1株(各0.40%)。

2.3CRKP的耐藥情況 CRKP除對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑和四環(huán)素稍敏感外，對(duì)其余抗菌藥物的耐藥率均在85%以上，呈現(xiàn)多重耐藥。而CSKP對(duì)大多數(shù)抗菌藥物較為敏感，除了哌拉西林、頭孢唑啉及頭孢曲松外，對(duì)其余抗菌藥物的耐藥率均低于60%。CRKP對(duì)抗菌藥物的耐藥率高于CSKP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 CRKP與CSKP的藥敏結(jié)果比較

2.4CRKP感染患者的臨床特征 在253例CRKP感染患者中，男性185例(73.12%)，女性68例(26.88%)，年齡67(40,89)歲。CRKP感染患者合并較多基礎(chǔ)疾病，如心臟疾病53例(20.95%)、肺部疾病209例(82.61%)、肝膽疾病64例(25.30%)、腎臟疾病101例(39.92%)、腦部疾病117例(46.25%)、惡性腫瘤11例(4.35%)、高血壓136例(53.75%)、糖尿病29例(11.46%)，以肺部基礎(chǔ)疾病最為多見。住院期間CRKP感染患者死亡82例，病死率為32.41%(82/253)，CSKP感染患者死亡36例，病死率為4.84%(36/744)，二者病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=137.552，P<0.05)。

2.5危險(xiǎn)因素分析

2.5.1單因素分析 將253例CRKP感染患者作為試驗(yàn)組，采用1∶1病例對(duì)照研究方法，在資料完整的CSKP感染患者中對(duì)應(yīng)隨機(jī)抽取253例作為對(duì)照組。對(duì)2組的臨床資料進(jìn)行單因素分析顯示，合并3種及以上基礎(chǔ)疾病、攜帶其他多重耐藥細(xì)菌及侵入性操作可能是CRKP感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)；在藥物使用方面，碳青霉烯類抗菌藥物、萬古霉素與抗真菌藥物的使用同樣可能是CRKP感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 CRKP感染的單因素分析[n(%)]

續(xù)表2 CRKP感染的單因素分析[n(%)]

2.5.2多因素分析 將單因素分析中P<0.05的變量納入多因素分析，結(jié)果顯示，攜帶其他多重耐藥菌、侵入性操作與使用碳青霉烯類抗菌藥物是CRKP感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 CRKP感染的多因素分析

3 討 論

有研究顯示，因ICU中多數(shù)患者病情危重、基礎(chǔ)疾病多、涉及各種侵入性操作以及接受廣譜抗菌藥物治療等，ICU已成為CRKP的高發(fā)部門[6]。本研究中，本院ICU在2013年1月1日至2019年12月31日共檢出CRKP 253株，總檢出率為25.38%，稍高于河北某三甲醫(yī)院的20.4%[8]。本院ICU 7年間CRKP檢出率呈逐年增長趨勢，由2013年的7.64%快速上升至2019年的42.38%，上升趨勢明顯(P<0.05)。本院2013-2018年的CRKP檢出率分別為3.71%、8.25%、11.39%、12.74%、15.16%、18.10%，同樣逐年上升[9]，但與本院ICU 2013-2018年的CRKP檢出率相比，ICU的CRKP檢出率上升更為明顯。面對(duì)CRKP的快速增長趨勢，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)控與管理，防止進(jìn)一步播散與流行。

CRKP菌株主要來源為呼吸道標(biāo)本(69.31%)，其原因可能是呼吸道是CRKP定植的主要部位[10]，而ICU患者頻繁地接受機(jī)械性通氣，致使氣道的定植病原菌更有機(jī)會(huì)進(jìn)一步侵入并造成感染。因此，臨床應(yīng)加強(qiáng)重癥患者呼吸道細(xì)菌學(xué)檢查，盡早發(fā)現(xiàn)CRKP并進(jìn)行相應(yīng)治療處理，減少感染的發(fā)生。但如果在標(biāo)本采集過程中存在操作不規(guī)范，也有可能使痰液標(biāo)本被定植菌污染而影響結(jié)果的可靠性，所以要注重檢驗(yàn)全過程，保證標(biāo)本采集的質(zhì)量以及檢驗(yàn)過程中的質(zhì)量控制。對(duì)陽性結(jié)果要綜合考慮，有菌部位的標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)排除定植菌污染可能，同時(shí)也要重視無菌部位的標(biāo)本采集與培養(yǎng)意義。

本研究藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，CSKP菌株的耐藥率均低于CRKP菌株的耐藥率(P<0.05)，CRKP除對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑和四環(huán)素稍敏感(耐藥率為47.62%和51.38%)外，對(duì)其余抗菌藥物耐藥率均在85%以上，呈現(xiàn)高度耐藥性，與多項(xiàng)研究結(jié)果一致[9,11]。而CSKP除了對(duì)哌拉西林、頭孢唑林及頭孢曲松耐藥率較高外，對(duì)其余抗菌藥物的耐藥率均低于60%。研究表明，碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細(xì)菌(CRE)的主要耐藥機(jī)制為產(chǎn)碳青霉烯酶，此酶可廣泛水解所有的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，包括青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類以及氨曲南[12]，導(dǎo)致CRE菌株呈現(xiàn)廣泛耐藥現(xiàn)象。臨床中可選擇的治療藥物非常有限，抗菌藥物聯(lián)合運(yùn)用擁有增強(qiáng)抗菌活性、充分發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)及減少細(xì)菌耐藥性發(fā)生等特點(diǎn)而成為近年來CRKP感染的主要治療方案[13]。其中有研究統(tǒng)計(jì)表明，CRKP感染性疾病多以替加環(huán)素、多黏菌素和碳青霉烯類抗菌藥物聯(lián)合運(yùn)用作為最佳治療方案[14]，或根據(jù)其藥敏結(jié)果選取較為敏感、有效的抗菌藥物聯(lián)合運(yùn)用。目前較少有對(duì)多黏菌素與替加環(huán)素耐藥的相關(guān)報(bào)道，若在沒有替加環(huán)素或多黏菌素的情況下，可推薦碳青霉烯類抗菌藥物聯(lián)合氨基糖苷類藥物[15]或根據(jù)藥敏結(jié)果采用敏感抗菌藥物聯(lián)合磷霉素治療等方案，也可能擁有較好的治療效果與安全性[16]。此外，還有頭孢他啶/阿維巴坦與Plazomicin等新型藥物，但目前只在臨床研究階段，尚未廣泛運(yùn)用于臨床治療[13]。

本院ICU CRKP感染的患者以老年患者為主，其中≥60歲的患者有158例(62.45%)，且多數(shù)合并有基礎(chǔ)疾病，以肺部基礎(chǔ)疾病(82.61%)最為多見。老年人本身易合并多種基礎(chǔ)疾病，病情更加復(fù)雜也更嚴(yán)重，則可能易引發(fā)CRKP感染的發(fā)生。此外，CRKP感染的患者病死率(32.41%)明顯高于CSKP感染的患者(14.23%)，表明KPN對(duì)碳青霉烯類耐藥后可增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)(P<0.05)。

本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組攜帶其他多重耐藥菌、侵入性操作與使用碳青霉烯類抗菌藥物的比例與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，攜帶其他多重耐藥菌是CRKP感染的危險(xiǎn)因素，當(dāng)攜帶其他多重耐藥菌時(shí)，無疑增加了對(duì)患者的治療難度，從而臨床可能會(huì)增加抗菌藥物的使用劑量或種類，長此以往導(dǎo)致多重耐藥菌優(yōu)化了自身耐藥機(jī)制，以適應(yīng)改變的生存環(huán)境，從而表現(xiàn)出更強(qiáng)的耐藥性[17]。所以，面對(duì)臨床合并有多重耐藥菌感染的患者，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，及早控制盡可能降低CRKP感染的潛在危險(xiǎn)性。侵入性操作作為CRKP感染的危險(xiǎn)因素之一，其主要原因可能是ICU患者病情危重，免疫力低下，當(dāng)進(jìn)行侵入性操作時(shí)可進(jìn)一步激活炎癥介質(zhì)及增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[18]。所以，臨床治療中應(yīng)盡量避免有創(chuàng)性操作，并在侵入性操作時(shí)必須遵守?zé)o菌原則按照規(guī)范化流程進(jìn)行。此外，碳青霉烯類抗菌藥物的使用也是CRKP感染的危險(xiǎn)因素，與相關(guān)研究結(jié)果一致[19]。這可能因?yàn)榭咕幬飳?duì)其敏感的細(xì)菌都消殺，而耐藥的菌株得以存活，造成耐藥菌株成為優(yōu)勢菌株并大量增多，從而增加感染的發(fā)生。

綜上所述，ICU CRKP呈逐年快速增長趨勢，并對(duì)常用抗菌藥物具有較高的耐藥性，應(yīng)積極采取預(yù)防措施來控制CRKP的感染與傳播。首先，針對(duì)確定有感染或定植患者，做好隔離防護(hù)措施，加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)境消毒與管理，阻斷接觸傳播來增強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)感染的防控措施。同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生教育，并加大知識(shí)宣教和醫(yī)護(hù)培訓(xùn)力度。臨床應(yīng)依據(jù)細(xì)菌學(xué)報(bào)告與藥敏試驗(yàn)結(jié)果規(guī)范化合理使用抗菌藥物，積極預(yù)防碳青霉烯類抗菌藥物的濫用，并盡量去除不必要的有創(chuàng)操作，減少CRKP醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。