張利娟，王欣，劉信東

作者單位：核工業(yè)四一六醫(yī)院神經內科，四川 成都 610000

缺血性腦白質病（white matter ischemic lesions，WMIL）是最常見的腦白質疾病，WMIL 的發(fā)病情況與年齡密切相關，64歲發(fā)病率大致為 18%，而 82歲病發(fā)率高達 94%，年齡越大，發(fā)病率越高。發(fā)病后常造成認知功能障礙，研究發(fā)現，隨著病情發(fā)展，對認知功能的損傷愈嚴重，主要表現為記憶力下降、注意渙散、言語表達不順暢等。WMIL 病發(fā)多伴隨執(zhí)行功能的損傷，表現為任務管理能力降低、工作記憶力受損、注意力和抑制力降低等，還包括行走步態(tài)不穩(wěn)、排尿障礙延髓性假性麻痹等，嚴重影響病人預后的生活質量。目前臨床應用方面主要是給予營養(yǎng)藥物保護腦組織、降低病人血壓血脂及顱內壓等常規(guī)手段，尚未找到有效的治療手段。研究發(fā)現電刺激小腦頂核（fastigial nucleus of cerebellum，FNS）療法通過改善腦部血流等作用于一些腦血管疾病，但 FNS 在 WMIL 治療中的作用，尚不明確。因此，為了探討 FNS 對 WMIL 認知功能和執(zhí)行功能的影響，本研究特進行如下試驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取核工業(yè)四一六醫(yī)院自 2018年2月至 2019年 2月收 治 的 66例WMIL 病人，以隨 機數字表法分為基礎組和研究組。兩組各 33例，年齡范圍均為 51～76歲，受教育年限范圍均為 3～18年，病情分級均為輕度 WMIL 病人，病程范圍均為 1～6年。組間臨床資料對比均差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05），見表1。本研究符合《世界醫(yī)學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

納入標準：①均符合《全國第五屆腦血管病學術會議紀要》中 WMIL 的診斷標準；②有受教育背景，可自主完成評分；③均簽署知情同意書。排除標準：①合并腦積水、惡性腫瘤、嚴重臟器及精神方面等疾病；②既往存在癡呆、帕金森等神經退行性疾?。虎塾赡X卒中、腦炎或藥物引起的認知功能下降者；④體內植入金屬具有視聽障礙者；⑤由感染、中毒、遺傳或代謝和血管異常等引發(fā)腦白質病者。

1.2 治療方法

所有病人均進行降低顱壓、平衡體內水電解質等常規(guī)治療，并給予降脂降壓、腦蛋白水解物類腦保護劑等常規(guī)內科藥物治療，1 日 1 次，持續(xù)治療 3 個月?；A組無其它附加療法。

研究組以此為基礎施以 FNS 療法，采用腦電仿生電刺激治療儀設置通電時間（0.5h）、電流（1 mA）、頻率（120～190 Hz）貼于病人耳后乳突處，1 日1 次，持續(xù)電刺激治療，持續(xù)治療 3 個月。

1.3 觀察指標

（1）對兩組治療前和治療后 3 個月認知功能進行評價，采用簡易精神狀態(tài)量表（Minimental State Examination，MMSE）評分（評分范圍 0～30 分，主要包括定向力、記憶力、注意力、語言能力等）和蒙特利爾認識評量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）評分（評分范圍 0～30 分，主要包括視空間與執(zhí)行功能、命名、抽象、延遲回憶等）分別于治療前和治療后 3 個月對兩組病人進行評價，評分值越高，表示病人認知功能越良好。

（2）對兩組治療前和治療后 3 個月執(zhí)行功能進行評價，包括斯特魯色詞測試 C 部分（Stroop Color-Word Test，SCET-C）、畫鐘測驗（Clock Drawing Test，CDT），其中①SCWT-C 測驗（評分標準：0～50 個∕時間，回答出字體的顏色的個數和時間），回答時間越短、正確率越高，表明病人執(zhí)行功能越良好；②CDT（評分范圍 0～4 分，繪制鐘的表盤），分值越高，病人執(zhí)行功能越良好。

（3）分別對治療前和治療后 3 個月的兩組病人進行核磁共振成像（MRI）常規(guī)頭顱部檢測及 MRI 擴散張量成像（Diffusion Tensor Imaging，DTI），設置參數參照文獻［7］。分別掃描與執(zhí)行功能相關右頂葉白質、左頂葉白質、右額葉白質、左額葉白質、右扣帶束及左扣帶束區(qū)測算與執(zhí)行功能相關腦區(qū)白質部分各向異性分數（Fraction Anisotropy，FA）值。

2 結果

2.1 治療前后兩組病人 MMSE 和 MoCA 評分

治療前兩組 MMSE 和 MoCA 評分均差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05），與治療前相比 ，治療后3個月研究組MMSE 和 MoCA 評分均有所增加（

P

＜0.05），而基礎組均差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）；治療后 3 個月研究組 MMSE 和 MoCA 評分均高于基礎組（

P

＜0.05）。見表2。

表1 兩組缺血性腦白質病臨床資料對比

表2 兩組缺血性腦白質病治療前后 MMSE 和 MoCA 評分∕（分，）

2.2 治療前后兩組病人 SCWT-C 和 CDT 測驗

治療前兩組 SCWT-C 和 CDT 測驗結果均差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05），與治療前相比，治療后 3 個月研究組SCWT-C 正確率提高，耗費時間縮短，CDT 評分增加（均

P

＜0.05），而基礎組均差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）；治療后 3 個月研究組 SCWT-C 正確率高于基礎組，SCWT-C 耗時短于基礎組，CDT 評分高于基礎組（均

P

＜0.05）。見表3。

2.3 治療前后兩組病人 FA 值差異

治療前兩組病人 FA 值均差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05），與治療前相比，治療后 3 個月研究組腦部各區(qū) FA 均有不同程度增加（均

P

＜0.05），而基礎組均差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）；治療后 3 個月研究組各區(qū) FA 值均高于基礎組（

P

＜0.05）。見表4。

3 討論

WMIL 的發(fā)病人群多為中老年人，年齡增長所伴隨的高血壓、高血脂、頸動脈病變以及腦血液灌注量不足等因素，都極易引發(fā)缺血性腦組織損傷，WMIL 的病發(fā)很大程度與腦白質區(qū)血供特點有關，腦白質區(qū)主要分布于動脈血供的分叉處，極易因腦供血受阻引起缺血性病變，引起病發(fā)，局部激活的炎性因子可能導致腦部代謝改變和神經軸突脫髓鞘等病理改變，另外，血腦屏障損壞致使血液中有毒有害物質侵入腦組織，損害神經元，也是 WMIL 病發(fā)的潛在誘因。WMIL 病情隱匿，發(fā)病快，一旦病發(fā)，往往導致不可逆性的腦組織損傷，尤其是造成認知功能和執(zhí)行功能障礙，很難通過醫(yī)療手段再恢復，嚴重影響病人預后的生活質量。研究發(fā)現降壓降脂型藥物、抗血小板聚集藥物、他汀類藥物及Rho 激酶抑制劑等對 WMIL 存在一定的防御和治療功效，但治療效果不甚理想，具有極大地副作用，因此目前臨床上并沒有有效地治療手段，只能合理調整生活飲食習慣，對糖尿病、高血壓、高血脂等危險合并癥進行積極控制。

本研究發(fā)現 ，研究組給予 FNS 治療后 3 個月MMSE 和 MoCA 評分均高于基礎組，且研究組治療后 3 個月 MMSE 和 MoCA 評分均高于本組內治療前評分，結果表明，FNS 治療可提高 WMIL 病人的定向力、注意力、語言表達、空間想象及延遲回憶等能力。由于 WMIL 屬于慢性病，短時間治療效果并不理想，而本研究電刺激小腦頂核操作難以確保病人長期治療的依從性，并查閱既往相關資料發(fā)現WMIL 治療 3 個月后評價療效，故本研究特選取 3 個月為治療截點。缺血有研究顯示小腦頂核對腦部的血流量起著重要的調節(jié)作用，在 FNS 模擬的生物電刺激下，能夠改善缺血部位不穩(wěn)定的電位，減弱電位去極化，通過擴張小腦頂核與大腦皮質之間的血管，加大腦組織區(qū)域中的血液循環(huán)量，增加體內擴血管物質的釋放（血管活性肽等），以阻止腦組織局部缺血造成的中樞神經元損壞，對缺血性腦損傷起到神經保護的作用，有助于改善缺血的腦組織病變引起的功能損壞。推測與潛在的條件性中樞神經源性保護機制有關。另外本研究發(fā)現，研究組治療后 3 個月 SCWT-C 測驗結果正確率提高，測驗耗費時間縮短、CDT 評分增加，且研究組治療后 3個月 SCWT-C 正確率高于基礎組，SCWT-C 耗時短于基礎組，CDT 評分高于基礎組，說明 FNS 治療可改善WMIL 病人的執(zhí)行功能。推測可能與腦組織內的神經傳導通路有關，電刺激可以促進神經細胞增殖和血管再生，修復神經纖維結構并抑制缺血區(qū)的炎癥反應，減弱興奮性神經遞質造成的神經毒性。

表3 兩組缺血性腦白質病治療前后斯特魯色詞測試 C 部分（SCWT-C）和畫鐘測驗（CDT）測驗結果比較∕

表4 兩組缺血性腦白質病治療前后相關腦白質區(qū)各向異性分數（FA）值比較

本研究對兩組病人治療前后進行 MRI 和 DTI 檢測分析結果顯示，研究組治療后 3 個月 WMIL 病人腦區(qū)白質（左右頂葉白質、左右額葉白質、左右扣帶束）FA 值均有不同程度增加，且治療后 3 個月研究組上述 FA 值均高于基礎組，由此表明，FNS 治療能夠顯著抑制 WMIL 病人腦皮層組織中神經纖維結構的破壞和損傷，從而改善 WMIL 病人的執(zhí)行功能障礙。FNS 是利用生物信息和計算機技術模擬合成仿生電波，將電極片貼于耳側乳突以刺激腦部區(qū)域，能夠擴張腦血管、提高血流量進而 改善腦部微循環(huán)。研究顯示 FNS 具有預防中風、腦供血不足及腦出血后恢復等腦血管疾病，而且 FNS 具有快速無創(chuàng)、安全高效、易操作、易普及等特點。與本研究結果具有相關性和一致性。

綜上所述，FNS 可改善 WMIL 病人的認知功能和執(zhí)行功能，近期療效確切。但本研究存在樣本量稍少、觀察時間較短等不足，后期應進一步加大樣本量、延長觀察指標以深入探討 FNS 的遠期療效，并研究其機制。