程磊 ，蔣宇 ，鄭立東

作者單位：1 蚌埠醫(yī)學(xué)院研究生院，安徽 蚌埠 233030；2 六安市人民醫(yī)院麻醉科，安徽 六安 237005

術(shù)后譫妄是一種急性腦功能障礙的狀態(tài)，表現(xiàn)為精神狀態(tài)的波動(dòng)，它是 65歲及以上病人最常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥。好發(fā)于手術(shù)后 1～3 d，對(duì)周圍環(huán)境變化的反應(yīng)能力減弱，記憶能力、定向能力、判斷能力減退，執(zhí)行力下降。術(shù)后譫妄是引起高齡病人術(shù)后跌傷，抑郁和自殘的重要危險(xiǎn)因素，還能夠增加術(shù)后肺部感染、褥瘡以及靜脈血栓的發(fā)生率，術(shù)后或出院后 6 個(gè)月和 12 個(gè)月內(nèi)的病死率會(huì)明顯增加。同時(shí)此類病人可伴長(zhǎng)期的認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響病人的術(shù)后康復(fù)及生存質(zhì)量。韓文寶等研究冠脈搭橋術(shù)病人手術(shù)期間以局部腦氧飽和度（rScO）監(jiān)測(cè)為導(dǎo)向進(jìn)行腦氧供需平衡管理，顯示其在預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)不良事件的發(fā)生具有優(yōu)勢(shì)。有回顧性研究顯示 rScO的變化是預(yù)測(cè)術(shù)后譫妄的一個(gè)重要指標(biāo)，并且 rScO變化大于基礎(chǔ)值 15.59% 時(shí)術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究旨在觀察以腦氧飽和度監(jiān)測(cè)目標(biāo)導(dǎo)向的麻醉管理對(duì)老年胸腔鏡下食管癌根治術(shù)病人術(shù)后譫妄的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2019年 1月至 2020年 1月在六安市人民醫(yī)院接受擇期全麻聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯下行胸腔鏡下食管癌根治術(shù)的老年病人 78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡范圍為 65～80歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅱ或Ⅲ級(jí)，單肺通氣時(shí)間＞60 min，語(yǔ)言交流順利，無(wú)明顯聽(tīng)力和視覺(jué)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在認(rèn)知障礙，抑郁癥，精神疾病，重要臟器功能衰竭病人以及簡(jiǎn)易智力狀態(tài)量表（MMSE）低于 27 分；6月內(nèi)患有或曾有腦出血、中風(fēng)、腦卒中病史；頭部皮膚損傷，不能放置腦氧電極者（監(jiān)測(cè)部位感染、破損）；不能配合研究；納入前 3 個(gè)月參與了其他臨床試驗(yàn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各39例。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，病人或其近親屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法

兩組病人均采用全麻聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)前均常規(guī)禁飲 4 h、禁食 8 h，不使用術(shù) 前 藥 。 入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度（SpO）、心電監(jiān)護(hù)、麻醉深度、平均動(dòng)脈壓（MAP），靜脈滴注乳酸鈉林格注射液。泵注鹽酸右美托咪啶，輸注速度為 0.6 μg·kg·h，10 min 后將輸注速度調(diào)整為 0.2 μg·kg·h直至手術(shù)結(jié)束前 30 min，局部麻醉下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓。采用 FORE-SIGHT 近紅外光儀（型號(hào)：CAS Medical Systems，Branford CT 公司，美國(guó)）監(jiān)測(cè) rScO。用酒精棉球消毒病人的前額皮膚，將腦氧飽和度的探頭貼附于兩側(cè)眉弓上方，監(jiān)測(cè) 5 min 后將對(duì)照組腦氧飽和度探頭移除并記錄下腦氧飽和度數(shù)據(jù)。超聲引導(dǎo)下行術(shù)側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯，在 T5 棘突下緣旁開(kāi)2.5～3.0 cm 處為穿刺點(diǎn) ，給予 0.375% 羅哌卡因 20 mL。麻醉誘導(dǎo)：靜脈推注舒芬太尼 0.5 μg∕ kg、依托咪酯 0.2 mg∕ kg、苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨 0.2 mg∕ kg，待麻醉深度達(dá) 50 及下頜松弛時(shí)插入雙腔支氣管插管（男 37Fr；女，35Fr），接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，纖維支氣管鏡下雙腔管位置定位 ，吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)（FiO）60%，氧流量 2 L∕min，潮氣量 8～10 mL∕kg，呼吸比 2∶1，呼吸頻率 12～15 次∕分，維持呼氣末二氧化碳（PCO）35～ 45 mmHg，SpO＞98%。單 肺通氣 時(shí)采用肺保護(hù)通氣策略：小潮氣量 6～8 mL∕kg、PEEP：5～8 mmHO、3～5 次∕小時(shí)間斷手法復(fù)張肺（壓力＜30 mmHO），在入室清醒不吸氧（T1）、誘導(dǎo)后側(cè)臥位雙肺通氣 10 min（T2）、側(cè)臥位單肺通氣 30 min（T3）和拔管后 1 min（T4）時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)血?dú)?。麻醉維持：兩組術(shù)中維持麻醉深度值 40～60，對(duì)照組由麻醉醫(yī)師根據(jù)常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)丙泊酚、瑞芬太尼及苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨輸注速率進(jìn)行調(diào)整并通過(guò)補(bǔ)液及使用心血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)；觀察組術(shù)中麻醉藥物的調(diào)節(jié)要嚴(yán)格參照 rScO監(jiān)測(cè)值，維持 rScO＞65% 或較側(cè)臥位雙肺基礎(chǔ)值下降不超過(guò) 20%。如果術(shù)中出現(xiàn)低于此標(biāo)準(zhǔn)，可有以下干預(yù)措施：（1）纖支鏡定位確定雙腔管位置 ；（2）增大吸入氧濃度，吸痰、調(diào)整呼吸參數(shù)，降低氣道峰壓（Ppeak）值，適當(dāng)使用支氣管擴(kuò)張劑；（3）血壓均維持在基線波動(dòng) 20%以內(nèi)，根據(jù)心率使用去氧腎上腺素或者麻黃堿；（4）適當(dāng)追加丙泊酚加深麻醉深度，但麻醉深度不低于40；（5）血?dú)獗O(jiān)測(cè)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。兩組術(shù)中均使用醫(yī)用保溫毯使體溫不低于 36 ℃。預(yù)計(jì)手術(shù)結(jié)束前 30 min 停用肌松藥，手術(shù)結(jié)束停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼。術(shù)畢送麻醉恢復(fù)室（PACU），不給予任何催醒藥物 ，達(dá)到拔管指征時(shí)拔出氣管導(dǎo)管 ，待Steward 蘇醒評(píng)分達(dá) 6 分時(shí)送回病房。術(shù)畢均給予經(jīng)靜脈病人自控鎮(zhèn)痛（PCIA），鎮(zhèn)痛泵藥物配伍：舒芬 太 尼 2.5 μg∕kg＋ 鹽酸甲氧氯普胺20 mg 稀釋至100 mL，負(fù)荷劑量 2 mL，背景劑量 2 mL∕h，病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）劑量 3 mL，鎖定時(shí)間 25 min。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄術(shù)中相關(guān)麻醉藥物的使用量；（2）T1、T2、T3 和 T4 的心率、MAP、麻醉深度、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO）、乳酸。記錄麻醉時(shí)間、PACU 停留時(shí)間以及住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥等；（3）術(shù)后 3 d 內(nèi)每天由專門(mén)的隨訪人員采用中文修訂版譫 妄診斷量表（CAM-CR）統(tǒng) 計(jì) 術(shù) 后 譫 妄 的 發(fā) 生 情況，記錄鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般情況比較

2例病人因術(shù)中腦氧飽和度下降幅度太大無(wú)法糾正而剔除，考慮是因?yàn)槿毖跣苑窝苁湛s代償能力太低以及肺組織氧合功能差導(dǎo)致的。最終納入 76例，觀察組 37例，對(duì)照39例。兩組病人麻醉均順利完成，兩組病人一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組老年胸腔鏡食管癌根治術(shù)病人一般情況比較

2.2 術(shù)中麻醉藥物及心血管藥物使用情況的比較

與對(duì)照組相比，觀察組在丙泊酚和瑞芬太尼的使用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；但麻黃堿、去氧腎上腺素的使用次數(shù)增多（

P

＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 老年胸腔鏡食管癌根治術(shù)術(shù)中麻醉藥物及心血管活性藥物使用情況的比較

2.3 兩組病人術(shù)中和術(shù)后情況相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組病人在單肺通氣時(shí)間、輸液量、出血量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；對(duì)照組術(shù)后譫妄高于觀察組（

P

＜0.05）；對(duì)照組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生高于觀察組（

P

＜0.05）；與觀察組相比，對(duì)照組在PACU 停留時(shí)間 、住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)（

P

＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)比較

觀察組在 T3、T4 時(shí)刻 MAP 比對(duì)照組高（

P

＜0.05），觀察組在 T3、T4 時(shí)刻乳酸比對(duì)照組低（

P

＜0.05），兩組各時(shí)間點(diǎn)在心率、麻醉深度、PaCO指標(biāo)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組老年胸腔鏡食管癌根治術(shù)病人不同時(shí)間點(diǎn)心率、麻醉深度、PaCO2、MAP、乳酸的比較

3 討論

老年胸腔鏡手術(shù)由于其特殊的單肺通氣方式，干擾了正常的呼吸生理機(jī)制，從而術(shù)中腦部缺血∕缺氧較普通手術(shù)更高。Li 等研究了單肺通氣 rScO影響的因素，發(fā)現(xiàn)單肺通氣期間，在缺氧性肺血管收縮代償性保護(hù)的同時(shí)，仍不能完全避免肺內(nèi)分流的發(fā)生，出現(xiàn)局部低 rScO。國(guó)內(nèi)外大量的回顧性研究認(rèn)為低 rScO與術(shù)后譫妄的發(fā)生關(guān)系緊密，預(yù)防和及時(shí)處理低 rScO顯得尤為迫切，以 rScO監(jiān)測(cè)目標(biāo)導(dǎo)向的麻醉管理措施是我們努力的方向。

術(shù)后譫妄誘發(fā)因素包括手術(shù)因素（手術(shù)類型和手 術(shù) 時(shí) 間 長(zhǎng) 短 等）、麻醉因素（麻醉期間血壓的調(diào)控、腦組織缺血∕缺氧及其持續(xù)時(shí)間、不同麻醉藥物的應(yīng)用以及麻醉的深度等）、術(shù)后疼痛等，都會(huì)增加術(shù)后譫妄的發(fā)生。rScO監(jiān)測(cè)數(shù)值一定程度也可反映病人的腦功能情況，rScO監(jiān)測(cè)是一種實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腦氧供需平衡的無(wú)創(chuàng)方法，可了解雙側(cè)額葉的血流灌注。有研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)單肺通氣期間 rSCO低于 65%或較側(cè)臥位雙肺基礎(chǔ)值下降超過(guò) 20%，提示認(rèn)知功能開(kāi)始受損害。與 反映大腦氧代謝的頸靜脈球氧飽和度有很大相關(guān)性，它的值反映大腦氧供與氧耗之間的平衡，其中氧供取決于腦灌注壓、血紅蛋白濃度以及動(dòng)脈血氧分壓 ，氧耗取決于麻醉深度。麻醉過(guò)深會(huì)造成神經(jīng)毒性，導(dǎo)致神經(jīng)元及膠質(zhì)細(xì)胞損傷，影響術(shù)后認(rèn)知功能，兩組實(shí)驗(yàn)麻醉深度值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，避免了麻醉深度帶來(lái)的干擾。觀察組比對(duì)照組 MAP 高，反映了老年病人因?yàn)檠軆?nèi)膜損害、神經(jīng)內(nèi)分泌因素導(dǎo)致血壓∕腦灌注曲線右移、血管舒縮功能下降以及自主調(diào)節(jié)能力差，可能在臨床工作中看似正常范圍的血壓已經(jīng)無(wú)法滿足老年病人的腦灌注，這時(shí) rScO監(jiān)測(cè)就顯示了它的優(yōu)勢(shì)，有研究顯示在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中血壓維持基線上 10% 能夠改善腦氧供需平衡，加速病人康復(fù)。腦是高代謝器官，當(dāng)腦組織缺氧就會(huì)轉(zhuǎn)向無(wú)氧酵解產(chǎn)生乳酸，乳酸是反映微循環(huán)灌注指標(biāo)之一，乳酸的升高會(huì)增加術(shù)后病死率，本研究觀察組比對(duì)照組乳酸低，提示 rScO監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下的麻醉管理不僅使血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，而且保證了組織氧供需平衡，很好地解決了單肺通氣 期間的氧債問(wèn)題。有研究顯示單肺通氣期間的氣道峰壓可能與腦氧飽和度降低有一定相關(guān)性，氣道峰壓對(duì)靜脈回流的影響可能導(dǎo)致腦血流灌注、心輸出量的減少，從而進(jìn)一步使腦氧供需失衡，導(dǎo)致 rScO下降。本研究觀察組在 rScO降低到警戒值時(shí)給予積極糾正：（1）通過(guò)檢查定位雙腔管位置、吸痰以及支氣管擴(kuò)張藥物來(lái)降低氣道壓，增加吸入氧濃度，糾正低血壓。（2）當(dāng)步驟一在 1 min 內(nèi)效果不佳，酌量追加丙泊酚加深麻醉但麻醉深度不低于 40。本研究通過(guò)連續(xù)監(jiān)測(cè) rScO為目標(biāo)導(dǎo)向的麻醉管理措施糾正低 rScO值，降低了術(shù)后 3 d 內(nèi)術(shù)后譫妄的發(fā)生率。

表3 兩組老年胸腔鏡食管癌根治術(shù)病人術(shù)中和術(shù)后情況相關(guān)指標(biāo)的比較

綜上所述，rScO監(jiān)測(cè)目標(biāo)導(dǎo)向的麻醉管理有助于降低術(shù)后譫妄發(fā)生率，減少肺部并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，提高病人滿意度，符合快速外科康復(fù)理念。