易勤 ，劉超群 ，黃亮

作者單位：株洲市中心醫(yī)院，a 藥學部，b 神經(jīng)內(nèi)科，湖南 株洲 412000

麻痹性癡呆（GPI）是由梅毒螺旋體侵犯大腦引起的一種晚期梅毒的臨床表現(xiàn)，多見于初期感染后的 10～30年，發(fā)病年齡通常在 40～50歲。由于GPI 是可治性癡呆，早期診斷具有重要的臨床意義?，F(xiàn)將株洲市中心醫(yī)院 3例GPI 病人的臨床資料結(jié)合文獻分析如下。

1 臨床資料

1.1 例1

男，39歲。因精神行為異常于 2019年 1月 18 日入院。病人近半個月思維混亂，反應遲鈍，答非所問，行為懶散，多睡眠，厭食，無畏寒發(fā)熱、肢體抽搐和意識障礙等。以“顱內(nèi)感染”收住株洲市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。起病以來，精神差，納差，睡眠一般，有兩次大小便失禁，體力情況良好，體質(zhì)量無明顯變化，在外院治療后癥狀無變化。查體：體溫36.5 ℃，呼吸 20 次∕分，脈搏 99 次∕分，血壓 154∕103 mmHg，雙肺呼吸音清，無啰音，腹平軟，無壓痛反跳痛。?？茩z查：神清，言語清楚，反應遲鈍，計算力減退，記憶力減退，定向力差，理解力下降。四肢肌張力正常，四肢腱反射活躍，外院頭顱平片+MRA 未見明顯異常，及時完善腰椎穿刺術(shù)和相關(guān)生化常規(guī)等，追問病史，病人近親屬訴近半年病人性格較前暴躁，行走姿勢較前不一樣，行走欠穩(wěn)。實驗室檢查示：腫瘤標志物正常，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 98 IU∕L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 54 IU∕L、乙肝表面抗原＞165 000 IU∕L，人類免疫缺陷病毒（HIV）初篩試驗陰性。完善梅毒滴度及特異性抗體檢查，考慮結(jié)核性腦膜炎可能性大。腦脊液：白細胞 0 個∕微升，蛋白質(zhì) 1.250 g∕L，葡萄糖 2.61 nmol∕L，氯化物正常。頭顱 MRI 提示腦皮質(zhì)萎縮，輕度腦積水可能，雙側(cè)側(cè)腦室及Ⅲ腦室擴大，腦溝、裂增寬、加深表現(xiàn)，見圖1?？紤]診斷正常顱壓腦積水。同時梅毒特異性抗體檢查結(jié)果 示 ：HIV（-），梅毒甲苯胺紅不加熱血清試驗（TRUST）（+），梅毒螺旋體 明 膠凝集試驗（TPPA）（+），乙肝 DNA 核酸定量檢測 211 000 copies∕mL。診斷為 GPI，給予青霉素鈉 320 萬 U，每 8 小時 1 次，同時予以恩替卡韋片 0.5 mg 每天 1 次抗病毒治療后，病人精神行為異常有所改善，言語增多，反應較前敏捷，病人要求提前出院，囑病人出院繼續(xù)抗梅毒治療，共住院 12 d。

1.2 例2

男，56歲。因左側(cè)肢體活動異常 1 個月，行走時感左腿困難，連帶動作減少，不伴頭痛、頭暈、惡心嘔吐等。2018年 8月因精神行為異常診斷為神經(jīng)梅毒，GPI。查體：神志清楚，言語欠流利，反應遲鈍，計算力減退，記憶力減退，定向力差。實驗室檢查：HIV（-），TRUST（+），TPPA（+）。腦脊液：白細胞 2 個∕微升，蛋白質(zhì) 0.554 g∕L，葡萄糖 3.54 nmol∕L，氯化物正常。頭顱 MRI 提示輕度缺血性腦白質(zhì)病變，腦萎縮，雙側(cè)篩竇及蝶竇炎，見圖2。用芐星青霉素 240 萬 U 每周 1 次治療 1 個月后，病情穩(wěn)定，帶藥回家繼續(xù)治療。

1.3 例3

男，64歲。因精神行為異常于 2019年 2月 18 日入院。病人近 1年來記憶減退，近事易忘，反應遲鈍，伴有幻覺，情緒異常，疑心重。曾在多家醫(yī)院抗抑郁治療，效果欠佳。近 3 個月，病人忘記回家的路，自理能力下降，伴行走步伐慢，失衡。病人曾有攻擊別人的過激行為，既往有 20年梅毒病史，糖尿病 。 以“ 腦白質(zhì)病 ”收入我院 。 查體 ：體 溫36.5 ℃，呼吸 20 次∕分 ，脈搏90 次∕分 ，血 壓 119∕91 mmHg，心律齊，未聞及明顯雜音，腹平軟，無壓痛反跳痛。?？茩z查：神志清楚，言語欠流利，反應遲鈍，計算力減退，記憶力減退，定向力差。外院頭顱MRI 提示腦白質(zhì)病變，故考慮精神行為異常與梅毒相關(guān)的 GPI 的可能性大。實驗室檢查：HIV（-），TRUST（+），TPPA（+）。腦脊液：白細胞 70 個∕微升，蛋白質(zhì) 1.389 g∕L，葡萄糖 4.74 nmol∕L，氯化物正常。頭顱 MRI 提示腦萎縮，腦白質(zhì)病變。腦電圖：廣泛輕度異常腦電圖，四肢傳導神經(jīng)速度未見異常。診斷為 GPI，由于病人有青霉素過敏性休克史，故給予頭孢曲松 2 g 每天 1 次治療，治療后明顯較前好轉(zhuǎn)，腦脊液中白細胞，蛋白較前下降，病人要求提前出院，囑病人出院繼續(xù)抗梅毒治療，共住院 17 d。出院結(jié)果回報 TRUST（+），TPPA（+），滴度較前無變化。

圖1 例1 神經(jīng)梅毒病人頭顱 MRI：A 為橫斷面，B 為冠狀面 圖2例2 神經(jīng)梅毒病人頭顱 MRI：A 為橫斷面，B 為冠狀面

2 討論

神經(jīng)梅毒是由蒼白密螺旋體感染人體出現(xiàn)的腦脊液、血管或腦脊髓實質(zhì)損害的 一組臨床綜合征，是晚期梅毒全身性損害的重要表現(xiàn)。全球神經(jīng)梅毒發(fā)病率為 0.16～2.10∕10 萬。20 世紀 50年代以后神經(jīng)梅毒在我國幾乎絕跡，但艾滋病的流行使患神經(jīng)梅毒病人有所增加，而本研究 3例病人皆為無 HIV 感染，且其病程及特點存在差異。神經(jīng)梅毒常見無癥狀神經(jīng)梅毒，腦膜神經(jīng)梅毒，腦膜、脊髓膜血管梅毒，脊髓癆和麻痹性神經(jīng)梅毒 5 種類型。

GPI 的臨床表現(xiàn)復雜，缺乏特征性癥狀，容易漏診和誤診，既往冶游史是診斷神經(jīng) 梅毒的重要線索，但在臨床問診中難以獲得真實的病史。GPI 的MRI 主要表現(xiàn)為腦萎縮，雙側(cè)腦室呈對稱性擴大等，但是影像學不具有明顯的特異性，不同類型病人還可以表現(xiàn)為腦膜炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、脫髓鞘疾病和腫瘤等影像學表現(xiàn)。不過例1 提示在臨床工作中，當發(fā)現(xiàn)中年病人出現(xiàn)與年齡不相符的萎縮部位時，應該考慮神經(jīng)梅毒致 GPI 的可能。例2這種繼發(fā)于神經(jīng)梅毒的帕金森綜合征的文獻不多，推測其發(fā)病機制可能和腦炎一樣引起基底節(jié)區(qū)功能紊亂。而例2 經(jīng)抗梅毒治療后，病人的異常精神行為好轉(zhuǎn)，因而其運動障礙考慮是出現(xiàn)脊髓膜血管炎，表現(xiàn)為下肢輕癱。例3 曾先后在多家醫(yī)院誤診為抑郁癥，焦慮癥等精神類疾病，故提醒我們對所有高危病人及可疑病例均須進行梅毒排查的檢查，以免誤診。以上 3例神經(jīng)梅毒所致的 GPI 病人皆為男性，符合流行病學男性高于女性的特點。

目前神經(jīng)梅毒的治療方案有 3 種：①水劑青霉素 G 1 800 萬～2 400 萬 U 靜脈滴注（300 萬～400 萬 U，每 4 小時 1 次），連續(xù) 10～14 d。繼以芐星青霉素 G 240 萬 U。每周 1 次肌內(nèi)注射，連續(xù) 3 次。②青霉素過敏者可予以頭孢曲松 2 g，每日 1 次靜脈給藥，連續(xù) 10～14 d。對于有青霉素過敏史的病人，給予頭孢曲松 2 g 每天 1 次替代治療方案，雖然國內(nèi)外的藥物說明書中均未提及頭孢曲松的抗梅毒螺旋體作用，但 2014 版歐洲梅毒診療指南和 2015 版美國性傳播疾病治療等指南中明確指出頭孢曲松是可以作為青霉素過敏時的替代藥物的。③青霉素過敏者也可予以多西環(huán)素 100 mg，每日 2 次，連服 30 d，雖然多西環(huán)素可以穿過血腦屏障，用于治療神經(jīng)梅毒，但不作為首選藥物。所有病人在治療梅毒前，建議口服潑尼松 20 mg，每天 1 次，來預防郝氏反應。

由于梅毒的再度流行，發(fā)病率呈上升趨勢，而癡呆的發(fā)病率也呈現(xiàn)上升趨勢，因此須加強醫(yī)務人員對 GPI 的認識，及早鑒別診斷。