李超平，馬瑛，時(shí)瓊，白瑞平

作者單位：西華縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，河南周口 466600

自 發(fā)性 流產(chǎn)（Spontaneous abortion，SA）是 婦 產(chǎn)科多發(fā)病，且近年受生活方式改變、國民整體生育年齡延后等諸多因素影響，其患病率有顯著升高趨勢。SA 母嬰并發(fā)癥多，即便早期干預(yù)治療，流產(chǎn)兒生存率也極低，超前治療是改善 妊娠結(jié)局的關(guān)鍵。但目前尚未明確 SA 具體發(fā)病機(jī)制，且缺乏預(yù)警機(jī)制，因此難以有效預(yù)防。血清孕酮是機(jī)體最主要孕激素，監(jiān)測其水平變化可評(píng)估妊娠期胎盤功能；轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）是一組新發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)細(xì)胞生長、分化的 TGF-β 超家族，小鼠胚胎發(fā)育實(shí)驗(yàn)顯示，TGF-β 基因缺失會(huì)致卵黃血管形成、造血功能缺陷，表現(xiàn)卵黃缺血，最終致胎兒死亡，其可能參與 SA 發(fā)病、發(fā)展過程；sB7-H3 是免疫共刺激分子 B7 超家族主要成員，其表達(dá)異常與感染、免疫有一定相關(guān)性，而一項(xiàng) 408例SA 孕婦的調(diào)查顯示，感染、免疫是SA 獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；谏鲜鲅芯?，本研究通過探究血清孕酮、TGF-β、sB7-H3 在 SA 病人中的表達(dá)，旨在為臨床完善預(yù)警機(jī)制提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取周口市西華縣婦幼保健院2015年 5月至 2018年 1月妊娠者 240例作為研究對(duì)象，根據(jù)妊娠情況分為 SA 病人 35例作為觀察組，正常妊娠者 205例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：均明確妊娠史；可有效隨訪至確認(rèn)妊娠結(jié)局；單胎妊娠；精神、認(rèn)知正常；無病毒感染、遺傳等因素；排除標(biāo)準(zhǔn)：有酗酒、吸煙、藥物濫用史；多胎妊娠；存在高血壓、糖尿病史；已出現(xiàn) SA 風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 方法

均于妊娠第6周、第7周、第10周、第12周以非抗凝真空管取晨空腹肘靜脈血 3 mL，室溫靜置 30 min，離心 9 min（半徑 8 cm，轉(zhuǎn)速 4 000 r∕min）取血清，保存至液氮。測時(shí)取血清室溫解凍（避免反復(fù)融凍）以酶聯(lián)免疫法測血清孕酮、TGF-β、sB7-H3。試劑、試劑盒由安迪生物科技上海有限公司提供。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組一般資料。（2）對(duì)比兩組妊娠第6周、第7周、第10周、第12周血清孕酮、TGFβ、sB7-H3 水平。（3）以第7周資料分析 SA 發(fā)生的影響因素。（4）以 第7周資料分析 血 清孕酮、TGF-β、sB7-H3 間相關(guān)性。（5）以第7周資料分析血清孕酮、TGF-β、sB7-H3 對(duì) SA 的預(yù)測價(jià)值。

對(duì)預(yù)測而言，收集資料宜取較早的時(shí)間點(diǎn)。但從臨床實(shí)踐知，妊娠 6周，各指標(biāo)兩組差別不明顯，顯然無預(yù)測診斷價(jià)值。從 7周起，兩組差別明顯，且此時(shí)病人對(duì)妊娠的自我判斷日趨明朗，多在此時(shí)點(diǎn)時(shí)開始到門診就醫(yī)和咨詢，各項(xiàng)檢查資料方便收集。故本研究的重點(diǎn)為第7周。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料

兩組體質(zhì)量指數(shù)、產(chǎn)次、吸煙史等資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；年齡、既往流產(chǎn)史 、甲狀腺功能差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05），見表1。

表1 正常妊娠（對(duì)照組）與自發(fā)性流產(chǎn)（觀察組）一般資料比較∕例（%）

2.2 兩組血清孕酮、TGF-β、sB7-H3 水平

整體比較（兩因素重復(fù)測量方差分析）知：各指標(biāo)組間、時(shí)間及交互作用均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。兩兩精細(xì)比 較：兩組妊 娠第6周血 清孕 酮 、TGF-β、sB7-H3 水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；觀察組妊娠第7周、第10周、第12周孕酮、TGF-β、sB7-H3水平低于對(duì)照組（

P

＜0.05）。見表2。

2.3 SA 發(fā)生的影響因素

以是否發(fā)生 SA（1=是，0=否）作為因變量，將前述單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、既往流產(chǎn)史、甲狀腺功能異常、及妊娠第7周的血清孕酮、TGF-β、sB7-H3 作為自變量，納入 logistic 回歸分析模型。其中血清孕酮、TGF-β、sB7-H 為連續(xù)數(shù)值型資料，參考兩組中間值進(jìn)行分段（分層），轉(zhuǎn)化成兩分類變量。各變量賦值參見表3?；貧w過程采用逐步后退法，設(shè)定

α

=0.10，

α

=0.05?；貧w結(jié)果顯示，全部自變量均被保留入回歸模型（

P

＜0.05），提示：年齡≥30歲、有既往流產(chǎn)史、甲狀腺功能異常、血清孕酮、TGF-β、sB7-H3 是 SA 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（

P

＜0.05），見表3。

2.4 第7周血清孕酮 、TGF- β、sB7-H3 相關(guān)性

Pearson 相關(guān)性分析，第7周血清 TGF-β（

r

=0.575）與sB7-H3呈正相關(guān)，孕酮（

r

=0.460；

r

=0.501）與 TGF-β、sB7-H3 呈正相關(guān)（

P

＜0.05）。

2.5 血清孕酮、TGF-β、sB7-H3 對(duì) SA 的預(yù)測價(jià)值

ROC 分析顯示，第7周孕酮預(yù)測SA的AUC值最高0.864，大于 TGF-β、sB7-H3。見表4。

3 討論

據(jù) 統(tǒng) 計(jì) ，胚胎著床后有約31%會(huì)發(fā)生自然流產(chǎn)。早期先兆流產(chǎn)在妊娠 12周前可能出現(xiàn)少量陰道出血，但此時(shí)干預(yù)效果較差，多數(shù)病人會(huì)最終演變?yōu)殡y免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)或完全流產(chǎn)。因此，臨床需加強(qiáng) SA 超早期的監(jiān)測。相關(guān)研究顯示，絕大多數(shù)胎兒停止發(fā)育出現(xiàn)在妊娠 8周以前，而胎兒心律在孕第6周才能監(jiān)測到?；诖吮狙芯繉z測時(shí)間點(diǎn)設(shè)為妊娠第6周 ，并將研究重點(diǎn)設(shè)為妊娠第7周。結(jié)果顯示，妊娠第7周開始觀察組血清孕酮 、TGF- β、sB7-H3水平低于對(duì)照組（

P

＜0.05），提 示 孕酮、TGF-β、sB7-H3 可能參與自然流產(chǎn)發(fā)生發(fā)展。

表2 正常妊娠（對(duì)照組）與自發(fā)性流產(chǎn)（觀察組）血清孕酮、轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）、共刺激分子可溶性 B7-H3（sB7-H3）水平比較∕

表3 自發(fā)性流產(chǎn)（SA）發(fā)生影響因素的 logistic 回歸分析結(jié)果

表4 第7周血清孕酮、轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）、共刺激分子可溶性 B7-H3（sB7-H3）預(yù)測自發(fā)性流產(chǎn)（SA）的 ROC 分析結(jié)果

3.1 血清孕酮、TGF-β、sB7-H3 表達(dá)意義

孕酮是臨床診斷早期先兆流產(chǎn) 、評(píng)估預(yù)后的常用血清因子。初期孕酮主要來自妊娠黃體，孕 8～10周后胎盤逐漸代替黃體持續(xù)生成孕酮，且正常情況整個(gè)孕早期孕酮水平基本維持恒定，若孕酮水平缺乏將造成先兆流產(chǎn)或流產(chǎn)。國外研究顯示，孕酮＜10 mg∕L 為高 危 妊 娠 ，孕 酮 ≥10 mg∕L 則妊娠失敗風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。國內(nèi)學(xué)者結(jié)合亞洲人口特征建議孕 10周前血清孕酮＜15.3 mg∕L 作為黃體功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究 240例妊娠者首次檢測血清孕酮平均值＞25 mg∕L，但隨孕周增加，觀察組升高幅度較小，經(jīng) logistic 回歸分析血清孕酮是 SA 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（

P

＜0.05），與 Healy M 等、彭婷婷等研究結(jié)果一致。TGF-β 是一種細(xì)胞調(diào)節(jié)因子，TGF-β∕Smad 信號(hào)通路調(diào)控斑馬魚卵巢發(fā)育實(shí)驗(yàn)顯示，TGF-β 信號(hào)通在發(fā)育中胚胎、成熟有機(jī)體內(nèi)參與多種細(xì)胞生理過程 ，如細(xì)胞生長 、分化 、凋亡等 ，維持細(xì)胞動(dòng)態(tài)平衡。盡管 TGF-β 參與調(diào)控多種細(xì)胞過程，但這些過程相對(duì)簡單，其在 SA 病人與正常育齡階段女性間表達(dá)水平仍有爭議，多數(shù)研究顯示，高 TGF-β 表達(dá)能預(yù)防復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生；但也有研究指出，TGF-β在 維持妊娠的同時(shí)又是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)危險(xiǎn)因 素。還有研究表明，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生與 TGF-β 表達(dá)無相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，觀察組隨孕周增加血清TGF-β 水平升高幅度小于對(duì)照組（

P

＜0.05），與多數(shù)報(bào)道結(jié)論一致。TGF-β 主要分布在中胚層、間質(zhì)細(xì)胞及其衍生的各種組織，SA 病人體內(nèi) TGF-β 缺乏影響或改變某些蛋白水解酶∕酶抑制劑活性，致胎兒發(fā)育異?？赡苁窃斐?SA 的主要原因。另外，孕期母體對(duì)胚胎抗原免疫耐受是確保胎兒正常發(fā)育的基礎(chǔ)，正常妊娠期，在母-胎免疫微環(huán)境內(nèi)，多種細(xì)胞、因子參與免疫調(diào)節(jié)過程。sB7-H3在整個(gè)妊娠階段滋養(yǎng)細(xì)胞內(nèi)均有表達(dá)，其異形結(jié)構(gòu)B7-DC、B7-H2、B7-H3 于母胎界面組織空間、時(shí)間的差異表達(dá)誘導(dǎo)母-胎建立、維持免疫耐受。協(xié)同刺激分子 B7-H3 生物學(xué)意義的單項(xiàng)研究中外周血 sB7-H3表達(dá)正常妊娠者＞SA＞復(fù)發(fā)性流產(chǎn)＞正常未孕者，推測 sB7-H3 是一種正常人體內(nèi)分布的協(xié)同刺激分子，在妊娠特殊生理過程，其表達(dá)急劇升高。本研究對(duì)照組隨孕周增加血清 sB7-H3 水平顯著升高與其一致，而觀察組體內(nèi)血清 sB7-H3 水平生成不足致母體免疫耐受性差，對(duì)胚胎免疫排斥可能是造成 SA 發(fā)病的主要病理生理機(jī)制，進(jìn)一步 logistic 回歸分析血清 sB7-H3 是 SA 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（

P

＜0.05）。

3.2 血清孕酮、TGF-β、sB7-H3 預(yù)測價(jià)值

SA 發(fā)病受多種因素影響，是機(jī)體內(nèi)多種細(xì)胞、因子協(xié)同作用的結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，血清 TGF-β 與 sB7-H3呈 正相關(guān) ，孕酮與 TGF- β、sB7-H3 呈正相關(guān)（

P

＜0.05）。孕酮是胚胎發(fā)育的先決條件，通過誘導(dǎo)胚胎著床、發(fā)育可反饋調(diào)節(jié)機(jī)體創(chuàng)造正常妊娠環(huán)境，其水平缺乏，胚胎發(fā)育遲緩，負(fù)反饋各項(xiàng)生理機(jī)能延遲激活。TGF-β 與卵黃、胚胎血氧供給關(guān)系密切，其表達(dá)缺失致胚胎發(fā)育停滯，甚至死胎，刺激強(qiáng)化母體免疫排斥反應(yīng)，通過 Notch 信號(hào)通路抑制 2IgB7-H3 基因序列轉(zhuǎn)錄，導(dǎo)致 sB7-H3 低表達(dá)。上述研究結(jié)果說明，血清孕酮、TGF-β、sB7-H3 間具有互相促進(jìn)、互相抑制作用，最終誘發(fā) SA，臨床可加強(qiáng)孕早期上述因子監(jiān)測，并積極干預(yù)，以改善妊娠結(jié)局。