李力，李方躍，姚啟楊，江飛，余宏鑄

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)醫(yī)院普外科，安徽 阜陽(yáng) 236000

膽囊結(jié)石是普通外科的一種常見(jiàn)病、多發(fā)病。多項(xiàng)研究顯示，我國(guó)自然人群的膽囊結(jié)石患病率為4.2%～13.1%，女性較多，且與年齡呈正相關(guān)。自1987年法國(guó)醫(yī)生 Phillipe Mouret 完成第一例腹腔鏡膽囊切除至今已有 30 多年。該手術(shù)自誕生以來(lái)就以創(chuàng)傷小、痛苦小、美容效果好而得到醫(yī)生和病人的青睞。此后，為追求更小創(chuàng)傷及 更好的美容效果，腹腔鏡膽囊切除已由傳統(tǒng)的四孔逐漸衍生出了三孔、二孔、單孔及經(jīng)自然腔道腹腔鏡等多種手術(shù)方式。然而微創(chuàng)、安全及經(jīng)濟(jì)兼顧，才能更適應(yīng)于病人需求。為此，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)醫(yī)院在熟練開(kāi)展傳統(tǒng)三孔腹腔鏡膽囊切除的基礎(chǔ)上開(kāi)始探索新的改良三孔術(shù)式。本研究選取 120 膽囊結(jié)石病例作為研究對(duì)象，比較兩種方法的臨床治療效果，并評(píng)估改良三孔法的臨床可行性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)醫(yī)院 2017年 10月至 2019年 2月應(yīng)用改良法三孔腹腔鏡完成的 60例膽囊切除病例作為研究組，同期采用傳統(tǒng)三孔腹腔鏡膽囊切除的 60例作為對(duì)照組。兩組一般資料對(duì)比，具備可比性（

P

＞0.05），見(jiàn)表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，病人或其近親屬均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組膽囊切除病人一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)前經(jīng) B 超檢查確診，評(píng)估具有手術(shù)適應(yīng)證，且同意行腹腔鏡膽囊切除的病人；（2）膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎；（3）無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能異常，能耐受氣腹及麻醉；（4）排除膽總管結(jié)石及腫瘤；（5）無(wú)門(mén)靜脈高壓及海綿樣變；（6）無(wú)妊娠；（7）無(wú)懷疑膽囊癌；（8）無(wú)上腹部手術(shù)史。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）不同意行腹腔鏡膽囊切除病人；（2）膽囊結(jié)石伴膽囊萎縮性炎癥；（3）mirrizz 綜合征；（4）化膿性、穿孔性膽囊炎或急性膽囊炎，彩超提示膽囊壁厚度＞4 mm；（5）高度懷疑膽囊癌；（6）合并膽總管結(jié)石或膽總管擴(kuò)張；（7）有上腹部手術(shù)史；（8）合并有嚴(yán)重心肺功能障礙，或嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，無(wú)法耐受氣腹及麻醉；（9）妊娠病人；（10）門(mén)靜脈高壓及海綿樣變者；（11）轉(zhuǎn)科病人。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）分析比較兩組病人手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)中中轉(zhuǎn)及增加輔助孔情況、住院時(shí)間、住院費(fèi)用；（2）記錄和統(tǒng)計(jì)兩組病人術(shù)后疼痛評(píng)分［視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）］、美容效果評(píng)分（非常不滿意 1 分，不滿意 2 分，一般或不能確定 3 分，滿意 4 分，非常滿意 5 分）、術(shù)后并發(fā)癥（包括出血、膽道損傷、切口疝）。

1.5 手術(shù)方法

兩組病人手術(shù)均由術(shù)者所在治療組實(shí)施，手術(shù)計(jì)時(shí)從切皮開(kāi)始至縫皮結(jié)束。兩組均采用常規(guī)氣管插管麻醉，術(shù)前禁食 10 h，禁飲 4 h，腹部及臍部皮膚清潔，術(shù)前排空小便。誘導(dǎo)麻醉時(shí)按壓上腹部，防止胃部脹氣。

研究組于臍部右下緣作 1 cm 切口，穿刺制造氣腹成功后置入 10 mm 鞘卡，置入 30°腔鏡鏡頭，腔鏡監(jiān)視下于劍突下偏右沿皮紋作 5 mm 小切口，置入 5 mm 鞘卡為主操作孔，置入器械觀察三角區(qū)解剖清晰，局部粘連不重，決定實(shí)施改良三孔法。于臍左上緣作 5 mm 小切口，刺入 5 mm 鞘卡為輔助孔。調(diào)整病人體位頭高腳低呈 30°，向左側(cè)傾斜 25°。鏡頭平視，術(shù)者左手持無(wú)損傷抓鉗提起壺腹部，將膽囊向右上方提起，顯露膽囊三角，右手持電鉤切開(kāi)前三角區(qū)腹膜并向后三角區(qū)游離。此時(shí)鏡頭由輔助鉗下方通過(guò)并向左旋轉(zhuǎn)鏡頭，暴露后三角，分清“三管 一 壺 腹 ”。 分離出膽囊管 ，距離膽總管 0.5 cm hem-o-lock 夾雙重夾閉，并于兩夾之間剪斷。右手輔助左手無(wú)損傷抓鉗抓住膽囊壺腹部向上前方提起，暴露膽囊動(dòng)脈，分離鉗分離出膽囊動(dòng)脈，用 hemo-lock 夾夾閉后電鉤離斷，并沿膽囊床順行游離切除膽囊。由觀察孔放入取物袋，將膽囊放入并收緊袋口。主操作孔持分離鉗抓住取物袋帶子，腔鏡指引下由觀察孔引出，取出膽囊。重新置入觀察孔觀察腹腔有無(wú)副損傷及、出血及膽漏。戳孔縫合：臍部觀察孔在戳卡拔出后術(shù)者和助手順勢(shì)夾起腹膜，此時(shí)應(yīng)保持腹腔內(nèi)氣體充盈，以防止縫合腹膜層時(shí)誤縫合腹腔內(nèi)臟器。用 2-0 可吸收線將提起的臍部戳孔腹膜及皮下全層縫合一針。此時(shí)將主副操作孔放氣開(kāi)關(guān)打開(kāi)，放盡腹腔內(nèi)氣體，退出鞘卡，觀察孔用可吸收線皮內(nèi)縫合，主副操作孔不需縫合，用敷貼對(duì)合即可。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)布孔方式，于臍下緣作 1 cm 切口，建立氣腹并置入腔鏡，再分別于劍突下偏右、右肋緣下鎖骨中線作 10 mm、5 mm 切口為主操作孔和輔助孔。手術(shù)步驟同上，膽囊標(biāo)本 由主操作孔取出，并給予縫合，輔助孔可不縫合。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人手術(shù)指標(biāo)、VAS 評(píng)分及美容評(píng)分比較

兩組病人均無(wú)術(shù)中中轉(zhuǎn)及增加輔助孔操作；兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；研究組切口美容效果評(píng)分、術(shù)后切口疼痛評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組（

P

＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥比較

研究組發(fā)生觀察孔出血 1例，對(duì)照組發(fā)生微小膽漏 1例，發(fā)生率均為1.67%；兩組病人術(shù)中均未增加輔助孔，均無(wú)膽道損傷、術(shù)后腹腔出血發(fā)生；術(shù)后隨訪 1年均未見(jiàn)切口疝發(fā) 生 ，總體 并發(fā)癥發(fā) 生率差異 無(wú)統(tǒng)計(jì) 學(xué) 意義（

χ

=0.000，

P

＞0.999）。

3 討論

微創(chuàng)甚至無(wú)創(chuàng)、美容效果好一直是外科醫(yī)生和病人共同的追求，因此自第一例腹腔鏡實(shí)施以來(lái)，外科醫(yī)生經(jīng)過(guò)不斷的探索，已有多種新的手術(shù)方式，但手術(shù)安全性應(yīng)該是第一位的，任何微創(chuàng)手術(shù)不能以犧牲安全為代價(jià)。目前仍沒(méi)有一種手術(shù)方式能替代所有手術(shù)，只能相互補(bǔ)充。傳統(tǒng)的四孔腹腔鏡膽囊切除已被證實(shí)安全可行，技術(shù)成熟，已在國(guó)內(nèi)外廣泛開(kāi)展，但因其美容效果、術(shù)后疼痛等方面的差異，其手術(shù)應(yīng)用價(jià)值逐漸受到嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。就美容效果及術(shù)后恢復(fù)而言，經(jīng)臍部單孔腹腔鏡無(wú)疑是目前病人的最優(yōu)選擇，因?yàn)樵撔g(shù)式僅有臍部切口，瘢痕隱匿于臍部“天然瘢痕”中，可以達(dá)到腹部“無(wú)痕”的美容效果。但就醫(yī)療資源的可獲得性、治療費(fèi)用等情況，其應(yīng)用就受到限制，且現(xiàn)階段這些手術(shù)仍有一些問(wèn)題需要解決。該技術(shù)各種操作器械均由一個(gè)切口進(jìn)出，操作時(shí)容易出現(xiàn)器械“打架”與“筷子效應(yīng)”，影響手術(shù)操作及安全性，手術(shù)時(shí)間往往比傳統(tǒng)手術(shù)長(zhǎng)，間接增加了風(fēng)險(xiǎn)及創(chuàng)傷。此外，該技術(shù)對(duì)助手和術(shù)者技術(shù)要求高，術(shù)者需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師實(shí)施，助手要有良好的配合，對(duì)術(shù)者和助手兩者配合默契要求高，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)。因此該技術(shù)操作復(fù)雜，往往需要增加輔助設(shè)備，不容易掌握，且手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高。盡管腹腔鏡手術(shù)后腹壁切口疝的發(fā)生率較低，由于單孔腹腔鏡臍部切口較大，術(shù)后戳孔疝的發(fā)生率較傳統(tǒng)腹腔鏡高。

盡管單孔腹腔鏡仍存在一些問(wèn)題需要解決，暫時(shí)難以推廣，但無(wú)疑是未來(lái)發(fā)展的方向。在這期間仍有一些改進(jìn)的術(shù)式可供選擇，如兩孔、三孔的腹腔鏡及其改良術(shù)式 ，通過(guò)減孔或改變布孔方式，減小戳孔大小，增加美容效果、減輕術(shù)后疼痛，收到了良好的手術(shù)效果。經(jīng)自然腔道手術(shù)可以達(dá)到腹壁無(wú)切口，是美容效果最好的一種手術(shù)方式，是甩掉腹壁“手術(shù)印跡”的最理想選擇，但如何做到無(wú)菌、醫(yī)療器械發(fā)展的制約、通道的關(guān)閉等一系列問(wèn)題仍需要解決，在常規(guī)臨床應(yīng)用 中存在較大問(wèn)題，使得這一技術(shù)不能在短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)推廣應(yīng)用。

表2 兩組膽囊切除病人手術(shù)指標(biāo)比較

該改良三孔法是由傳統(tǒng)三孔法基礎(chǔ)上演變而來(lái)，但又不同于傳統(tǒng)三孔法及其他改良方法。本方法觀察孔位于臍右下緣，輔助 孔位于臍左上緣，兩者之間有一定距離，操作過(guò)程中器械有活動(dòng)空間，且可以利用 30°鏡頭更換觀察方向以便暴露術(shù)野，不影響手術(shù)操作。主操作孔為上腹部劍突下5mm 小切口，與輔助操作孔同位于一側(cè)，術(shù)者左手操作舒適度增加。由于兩孔位于臍部天然瘢痕，僅有上腹部 5mm 小切口，且該切口可行皮內(nèi)縫合或者不縫合。兩種術(shù)式比較結(jié)果可以看出，病人術(shù)后 6 h、24 h 疼痛評(píng)分、術(shù)后美容效果評(píng)分有顯著差異（

P

＜0.05），研究組優(yōu)于對(duì)照組，但兩者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、住院費(fèi)用方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。這表明改良三孔法比傳統(tǒng)三孔法創(chuàng)傷更小，美容效果更好，不增加醫(yī)療費(fèi)用，具備臨床應(yīng)用安全性和可行性。兩組手術(shù)時(shí)間比較，研究組平均手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于對(duì)照組，但兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明改良三孔具有良好的術(shù)者適應(yīng)性，不需要較長(zhǎng)時(shí)間的適應(yīng)學(xué)習(xí)，不增加手術(shù)操作難度。操作過(guò)程中我們有以下幾點(diǎn)體會(huì)：（1）麻醉插管前按壓上腹部，防止胃內(nèi)積氣擴(kuò)張，影響術(shù)野；（2）手術(shù)應(yīng)用電鉤切開(kāi)前三角漿膜層后，采用前后三角聯(lián)合分離技術(shù)更容易辨清膽囊管及肝總管，不盲目鉗夾和應(yīng)用電設(shè)備，手術(shù)困難時(shí)及時(shí)增加輔助孔或中轉(zhuǎn)，防止膽道損傷確保病人安全；（3）根據(jù)顯露部位需要，更換輔助鉗提拉的部位以便維持適當(dāng)?shù)膹埩?，充分暴露；鏡頭可在輔助鉗上方或下方切換，以保證有足夠的視野；（4）切除的膽囊放入取物袋，防止“意外膽囊癌”，造成戳孔癌種植；（5）常規(guī)縫合觀察孔筋膜層，防止術(shù)后戳孔疝發(fā)生?？p合時(shí)可先不放腹腔氣體，這樣有利于提起筋膜，防止縫到腹腔腸管或網(wǎng)膜組織，觀察孔筋膜層縫好后再由主操作孔放盡腹腔氣體，拔除戳卡；（6）肥胖的病人三角區(qū)脂肪組織堆積，往往合并有脂肪肝，手術(shù)難度增加。對(duì)于此類(lèi)病人，分離三角區(qū)時(shí)采用吸引器刮吸，鈍性分離，更容易分清“三管一壺腹”。

總之，該種手術(shù)方法是對(duì)三孔腹腔鏡膽囊切除的一種改良，類(lèi)似其他的改良方法而又有所不同。該方法操作簡(jiǎn)單，利用傳統(tǒng)的腔鏡器械即可完成，不增加手術(shù)費(fèi)用，安全、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用，具備臨床應(yīng)用安全性和可行性。