馮冰 ，鄒秋果 ，曾奕 ，盧彥達(dá)

作者單位：1 海口市中醫(yī)醫(yī)院影像功能科，海南 ?？?570000；2 海口市人民醫(yī)院超聲科，海南 海口570208；3 海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科，海南 ?？?570000

乳腺腫物超聲影像表現(xiàn)復(fù)雜多樣，相當(dāng)部分影像表現(xiàn)較差、重疊；盡管近年來影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）分類在乳腺良惡性腫物超聲鑒別診斷方面獲得普及，并有效提高乳腺癌診斷敏感性，但有關(guān)假陽性率高、BI-RADS 4 類劃分不明確等問題亦使得臨床應(yīng)用明顯受限。已有研究證實，BIRADS 4 類乳腺腫物接受穿刺病理活檢比均在 70%以上，但乳腺癌確診率僅為 15%～25%。超聲造影已被證實能夠提高乳腺微血管征象方面檢出率，而在此基礎(chǔ)上構(gòu)建超聲造影模型更有助于提高乳腺良惡性腫物評估準(zhǔn)確性。本研究旨在探討乳腺BI-RADS 分類診斷中超聲造影模型構(gòu)建臨床價值，為進(jìn)一步提高超聲診斷準(zhǔn)確度提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院、?？谑腥嗣襻t(yī)院、海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 2016年 6月至 2019年 6月行乳腺超聲造影檢查、且 BI-RADS 分類 3～5類病人共 312例，年齡（45.89±7.62）歲，范圍為 27～77歲，最大結(jié)節(jié)直徑（1.70±0.58）cm，范圍為 0.7～3.8 cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)穿刺或手術(shù)病理活檢證實為乳腺腫物；②二維超聲符合 BI-RADS 3～5 類標(biāo)準(zhǔn)；③年齡范圍為 18～80歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠哺乳期女性；②入組前已明確診斷或接受相關(guān)治療；③造影劑過敏；④其他原因?qū)е聼o法接受超聲造影；⑤臨床資料不全。全部病人可檢及 1 050 個病灶，其中良性腫物 446 個，惡性 604 個；惡性腫物中導(dǎo)管原位癌 88 個，小葉原位癌 6 個，浸潤性導(dǎo)管癌 480 個，浸潤性小葉癌 16 個，黏液癌 14 個。研究方案符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，病人及其近親屬知情同意。

1.2 超聲造 影 檢查

檢查 儀器采 用西門 子 ACUSON S1500 型超聲診斷儀，其中二維超聲探頭頻率為 6～14 MHz，仰臥位下完成掃描，應(yīng)選擇切面血供豐富、有粗大血管走行或形狀不規(guī)則區(qū)域，同時盡量避開大鈣化灶、寬大聲影或液性無回聲區(qū)，其中對照采用足夠面積正常乳腺組織。超聲造影探頭頻率設(shè)置為 8～10 MHz，焦點位于病灶后方，如稍觀察到筋膜則判定首次增益滿意；將 Sonovue 造影劑（4.8 mL）快速注入肘靜脈，再注入生理鹽水 20 mL沖洗；動態(tài)觀察病灶實時灌注影像＞2 min，記錄腫物增強模式、強度及達(dá)峰時間。全部診斷均由兩位高年資主治及以上超聲醫(yī)師共同完成，如意見不一致則請第3 位超聲醫(yī)師診斷并達(dá)成一致后發(fā)出報告。

1.3 圖像分析及診斷

依據(jù)羅俊等構(gòu)建乳腺超聲造影模型對乳腺病變進(jìn)行分類：①A 類，快進(jìn)高增強伴增強后病灶擴(kuò)大，伴或不伴有形態(tài)不規(guī)則；②B類，快進(jìn)高增強伴充盈缺損，伴或不伴增強后增大；③C 類，快進(jìn)高增強或等增強，出現(xiàn)滋養(yǎng)血管或蟹足征，伴或不伴充盈缺損；④D 類，快進(jìn)高增強，增強后無增大，邊界清楚；⑤E 類，同進(jìn)或慢進(jìn)等增強，增強后難以分辨邊界及形態(tài)；⑥F 類，同進(jìn)或慢進(jìn)低增強，增強后無增大或縮小。A～C 型等同于 BI-RADS 5 類；D～F 型等同于 BI-RADS 3 類，如不符合造影模型中 A～F 任一類時則等同于 BI-RADS 4 類；其中 BIRADS 4 類由超聲醫(yī)師根據(jù)病灶超聲征象再具體完成 4A～C 分類，具體指標(biāo)包括增強時間（慢進(jìn)、同進(jìn)、快進(jìn)）；增強強度（低增強、等增強、高增強）：增強順序（彌漫性、向心性、離心性）；增強后病灶大小變化（難以分辨、變小、不變、擴(kuò)大）；增強均 勻性（均勻、不均勻）；有無增強缺損（無、有）；增強后形態(tài)（規(guī)則、難以分辨、不規(guī)則）；增強后邊界（清楚、難以分辨、不清楚）；蟹足征（無、有）；滋養(yǎng)血管（無、有）；診斷結(jié)果以穿刺或手術(shù)病理活檢作為“金標(biāo)準(zhǔn)”。

2 結(jié)果

2.1 超聲造影模型構(gòu)建后診斷結(jié)果變化

全部 1 050 個病灶依據(jù)超聲造影模型診斷結(jié)果進(jìn)行重新分類調(diào)整后可見 BI-RADS3 類比例由 0.00%（0∕1 050）增加至 23.33%（245∕1 050），4A 類比例由 41.05%（431∕1 050）降低 至 21.24%（223∕1 050），4B 類比例由 28.86%（303∕1 050）降 低 至 12.19%（128∕1 050），4C 類比例由 13.43%（141∕1 050）提高至 15.05%（158∕1 050），5 類比例由 16.67%（175∕1 050）增加至28.19%（296∕1 050）。

2.2 超聲造影模型診斷 ROC 曲線分析

超聲造影模型以 BI-RADS 3～4C 類作為閾值描繪 ROC 曲線，＞3 類、＞4A 類、＞4B 類及＞4C 類診斷惡性乳腺腫物的AUC 分別為 0.715，0.860，0.869，0.784。根據(jù)該模型診斷結(jié)果調(diào)整并將 BI-RADS＞4A 類作為閾值診斷良惡性病變，靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度及約登指數(shù)分別為 93.44%，76.67%，83.09%，0.70，見圖1。

圖1 超聲造影模型診斷惡性乳腺腫物的ROC曲線

2.3 超聲造影模型構(gòu)建前后乳腺腫物穿刺活檢比例、乳腺癌確診率及漏診率分析

超聲造影模型構(gòu)建前入選病人全部病灶均行穿刺活檢，穿刺活檢比例為 100%（312∕312），乳腺癌確診率為 44.23%（138∕312），漏診率為 0%。超聲造影模型構(gòu)建 后 根據(jù)活檢閾值不同分類：①BI-RADS 3 類作為閾值，穿刺活檢比例為88.46%（276∕312），乳腺癌確診率為49.28%（136∕276），漏診率為0.64%（2∕312）；② BIRADS 4A類作為閾值 ，穿刺活檢比例為 83.33%（260∕312），乳腺癌確診率為 49.23%（128∕260），漏診率為 3.21%（10∕312）；③BI-RADS 4B 類作為閾值，穿刺活 檢比例為 74.36%（232∕312），乳腺癌確診率為49.14%（114∕232），漏 診 率 為 7.69%（24∕312）；④ BIRADS 4C 類作為閾值，穿刺活檢比例為57.05%（178∕312），乳腺癌確診率為 57.30%（102∕178），漏診率為 11.54%（36∕312）。見表1。

3 討論

大量臨床報道提示，超聲 BI-RADS 分類能夠在一定程度上提高乳腺良惡性腫物鑒別診斷準(zhǔn)確度，但 BI-RADS4 類腫物因包含范圍較寬、超聲表現(xiàn) 重疊問題較為嚴(yán)重。本次研究超聲造影模型構(gòu)建前入選病人全部病灶均行穿刺活檢，穿刺活檢比例為100%（312∕312），乳腺癌確診率為 44.23%（138∕312），表明一半以上乳腺良性腫物病人接受穿刺活檢，與既往研究結(jié)果一致。如何有效提高乳腺腫物超聲診斷效能以避免過度診療已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點問題之一。

BI-RADS 分類主要依據(jù)超聲形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，但未納入病灶微血管影像信息；而超聲造影技術(shù)則能夠清晰準(zhǔn)確收集病灶血管、血流動力學(xué)及局部微灌注相關(guān)信息。乳腺良性腫物超聲影像多為膨脹性生長，可見完整包膜；而惡性腫物則以明顯浸潤生長為主要特點，其中部分毛刺組織與正常乳腺組織邊界不清；而在造影劑注入后腫物范圍如明顯增加則提示可能為惡性病變。有學(xué)者報道顯示，乳腺癌病人腫物新生血管形成較形態(tài)學(xué)改變更早，造影下往往觀察到腫瘤周邊浸潤表現(xiàn)，伴或不伴不規(guī)則穿支血管、血管數(shù)量增多或血供豐富等；此外浸潤性導(dǎo)管癌腫物超聲下主要表現(xiàn)為內(nèi)部纖維結(jié)締組織增生、變性壞死或鈣化，造影后部分腫物內(nèi)可見無灌注影像。

本次研究對全部 1 050 個病灶依據(jù)超聲造影模型診斷結(jié)果進(jìn)行重新分類調(diào)整后，其中 BI-RADS 3類 比例由0.00% 增加至 23.33%，4A 類比例由41.05% 降低至 21.24%，4B 類比例由 28.86% 降低至12.19%，4C 類比例由 12.86% 提高至 14.76%，5 類比例由 16.67% 增加至 28.19%；而超聲造影模型以 BIRADS 3～4C 類作為閾值描繪 ROC 曲線，BI-RADS 4B和 4A 類 AUC 高于其他分類，以上結(jié)果提示依據(jù)超聲造影模型對 BI-RADS 分類診斷調(diào)整更有助于實現(xiàn)乳腺良惡性腫物準(zhǔn)確鑒別診斷。本次研究在超聲造影模型構(gòu)建后根據(jù)活檢閾值不同分類，結(jié)果顯示 BI-RADS 3 類作為閾值（即＞BI-RADS 3 類）穿刺活檢比例為88.46%（276∕312），漏診率僅為 0.64%（2∕312），較以往常規(guī) BI-RADS 分類診能夠有效避免不必要穿刺病理活檢，且乳腺癌罹患風(fēng)險較低。

本次研究乳腺惡性腫物納入乳腺原位癌，超聲造影模型下診斷為 BI-RADS 3 類允許惡性病變發(fā)生風(fēng)險閾值為 2%；而超聲造影前全部病灶均接受穿刺病理活檢，乳腺癌確診率僅為 44.23%；依據(jù)超聲造影模型對 BI-RADS 分類進(jìn)行重新調(diào)整后筆者觀察到，隨分類級別增加，乳腺腫物穿刺活檢比例明顯下降，乳腺癌確診率則隨之升高，其中調(diào)整后 3 類和 4A 類總漏診率均＜3%，以上數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實超聲造影模型構(gòu)建有助于減少乳腺腫物穿刺活檢比例，避免過度診療現(xiàn)象出現(xiàn)，這對于減輕醫(yī)生工作和病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均具有重要意義。考慮到腫物直徑較小病人往往存在交叉影像學(xué)特征，故目前對于直徑1 cm 左右可疑乳腺腫物仍推薦病人接受穿刺病理活檢以降低漏診誤診風(fēng)險。

表1 超聲造影模型構(gòu)建前后乳腺腫物穿刺活檢比例、乳腺癌確診率及漏診率分析∕%（n∕N）

本研究亦存在不足，首先檢查過程中切面選擇血供豐富、有粗大血管走行或形狀不規(guī)則區(qū)域，可能導(dǎo)致部分特殊影像學(xué)信息未獲得，其次造影模型應(yīng)用時未對超聲醫(yī)師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，故可能影響評估一致性和準(zhǔn)確度，最后納入病例中部分病理標(biāo)本僅為粗針穿刺，故診斷結(jié)果可能有一定低估比例。

綜上所述，乳腺良惡性病灶超聲造影模型建立可以提供更有價值診斷信息，完善 BI-RADS 分類，減少不必要穿刺活檢或手術(shù)風(fēng)險。