王 莉 孫蔚亮 梁 俐 朱華衛(wèi)

（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 廣西南寧 530000）

診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)本科教學(xué)中從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)通向臨床醫(yī)學(xué)的一門橋梁學(xué)科，授課內(nèi)容涉及臨床診療的方方面面，涵蓋的內(nèi)容廣泛，學(xué)習(xí)的難度及跨度大。其中，心電圖是學(xué)生反映學(xué)習(xí)難度最大的內(nèi)容之一，理論知識(shí)多，發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，理解難度大。心律失常有十幾種不同類型，心肌梗死需要分期分部位，診斷標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜，學(xué)生容易張冠李戴，導(dǎo)致學(xué)習(xí)熱情被磨滅，產(chǎn)生厭學(xué)情緒。

目前，絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的診斷學(xué)心電圖見習(xí)課仍然采用傳統(tǒng)的教師授課模式LBL開展教學(xué)。LBL是以講課為中心的一種“灌輸式”教學(xué)，教學(xué)效率低下。對(duì)于枯燥乏味的心電圖知識(shí)，如何讓學(xué)生提高學(xué)習(xí)效率，值得診斷學(xué)教師努力去探索和思考。

本課題擬改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式，探索通過微信平臺(tái)實(shí)施翻轉(zhuǎn)課堂與CBL (Case-Based Learning，案例教學(xué)法)教學(xué)模式相結(jié)合，運(yùn)用到診斷學(xué)心電圖見習(xí)課中，評(píng)估這一混合教學(xué)模式的教學(xué)效果。

一、資料與方法

（一）一般資料

采用整群隨機(jī)抽樣法，選取廣西醫(yī)科大學(xué)2016級(jí)5年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)《診斷學(xué)》的3個(gè)班的156名學(xué)生為研究對(duì)象。其中，2個(gè)班共104名學(xué)生為試驗(yàn)組（女生58名，男生46名），年齡21～23歲，平均（21.77±0.48）歲；以另1個(gè)班52名學(xué)生為對(duì)照組（女生29名，男生23名），年齡21～23歲，平均（21.35±0.57）歲）。兩組學(xué)生在年齡、性別、入學(xué)成績(jī)、學(xué)習(xí)能力、授課時(shí)間、授課進(jìn)度、教材上均無差異。

（二）教材與內(nèi)容

采用人民衛(wèi)生初版社出版的第9版《診斷學(xué)》為教材，內(nèi)容為第5篇第1章心電圖部分。

（三）研究方法

課前對(duì)教師進(jìn)行微信、翻轉(zhuǎn)課堂、CBL教學(xué)方法和技巧的培訓(xùn)，并進(jìn)行集體備課。課程均由相同職稱、經(jīng)驗(yàn)豐富的教師任教。

1.對(duì)照組。采用傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式，教師根據(jù)教學(xué)大綱及教材，使用多媒體PPT課件進(jìn)行講授，并指導(dǎo)學(xué)生閱讀不同類型的心電圖。

2.試驗(yàn)組。教師將每個(gè)班的學(xué)生分成四個(gè)組，每組13人，每個(gè)小組分別進(jìn)行授課。每組建立一個(gè)微信群，見習(xí)課前，教師在微信群上發(fā)布微課、小視頻及學(xué)習(xí)資料供學(xué)生學(xué)習(xí)。以心律失常為例，按照教學(xué)大綱，需要本科生掌握的心律失常的類型共13種，將13種心律失常編成13個(gè)學(xué)習(xí)任務(wù)，發(fā)布到微信群上，供每個(gè)小組的學(xué)生自由認(rèn)領(lǐng)學(xué)習(xí)任務(wù)，進(jìn)行重點(diǎn)學(xué)習(xí)。見習(xí)課上，教師不再講授不同心律失常的心電圖特點(diǎn)，只在多媒體上給出一些病例，包括患者的癥狀、持續(xù)時(shí)間，并給出患者的心電圖，由學(xué)生閱讀心電圖，搶答做出心電圖診斷，如診斷為：二度I型房室傳導(dǎo)阻滯，就由認(rèn)領(lǐng)了二度I型房室傳導(dǎo)阻滯這個(gè)學(xué)習(xí)任務(wù)的學(xué)生到講臺(tái)上給大家講解這個(gè)類型的心律失常的心電圖特征，診斷標(biāo)準(zhǔn)以及與其他類型的房室傳導(dǎo)阻滯的鑒別要點(diǎn)，最后再由教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和補(bǔ)充。課后，教師可通過微信群布置作業(yè)，測(cè)試學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解和掌握情況，并進(jìn)行答疑和師生交流。

（四）評(píng)價(jià)方法

1.隨堂測(cè)試成績(jī)：在下一次見習(xí)課前進(jìn)行隨堂測(cè)試，考試類型為單選題，內(nèi)容包括心電圖的相關(guān)理論知識(shí)，并閱讀不同類型的心電圖，作出心電圖診斷，滿分為100分。

2.教學(xué)滿意度問卷調(diào)查：由試驗(yàn)組學(xué)生填寫教學(xué)滿意度問卷調(diào)查表，問題包括：是否滿意本次教學(xué)改革的教學(xué)模式；與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，是否增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)；這種教學(xué)模式是否有利于激發(fā)學(xué)習(xí)積極性及培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力；是否有利于提高學(xué)習(xí)效率，增進(jìn)師生之間的交流與互動(dòng)；本次教學(xué)改革是否設(shè)計(jì)合理；是否希望繼續(xù)推廣和采用此種教學(xué)模式進(jìn)行授課。調(diào)查問卷采用匿名形式，回答“是”或“否”，并當(dāng)場(chǎng)回收調(diào)查表。

（五）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）兩組學(xué)生隨堂成績(jī)對(duì)比

與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組心電圖理論考試成績(jī)高于對(duì)照組（91.40±2.33vs.83.21±3.42分），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，見表1。

表1 兩組學(xué)生隨堂成績(jī)比較

（二）試驗(yàn)組調(diào)查問卷

92.3%的試驗(yàn)組學(xué)生認(rèn)為基于微信平臺(tái)的翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合CBL的混合教學(xué)模式在心電圖見習(xí)課中有利于激發(fā)學(xué)習(xí)積極性；96.1%的學(xué)生認(rèn)為有利于培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力；94.2%的學(xué)生認(rèn)為此種教學(xué)模式提高了學(xué)習(xí)效率；98.1%的學(xué)生認(rèn)為這種教學(xué)模式增進(jìn)了師生之間的交流與互動(dòng)；88.4%的學(xué)生認(rèn)為，與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，這種教學(xué)模式?jīng)]有增加學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)；91.3%的學(xué)生希望繼續(xù)推廣和使用這種教學(xué)模式進(jìn)行心電圖見習(xí)課的學(xué)習(xí)，見表2。

表2 試驗(yàn)組教學(xué)滿意度調(diào)查結(jié)果

三、討論

微信已成為一種常用的社交軟件。我們通過建立微信群，可實(shí)現(xiàn)群內(nèi)成員資源共享，可就一些問題開展討論，交流方式也更多樣，可達(dá)到師生之間交流暢通無阻的效果，并把學(xué)習(xí)生活化[1]。教師將重點(diǎn)、難點(diǎn)及不同類型的心電圖鑒別點(diǎn)上傳至微信群，使枯燥的知識(shí)點(diǎn)變得更加生動(dòng)、貼近生活。學(xué)生在課前進(jìn)行個(gè)性化學(xué)習(xí)，課后完成微信上的作業(yè)，檢驗(yàn)自己對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解情況，實(shí)現(xiàn)自主學(xué)習(xí)。這樣課內(nèi)及課外相結(jié)合，既打破了課時(shí)限制[2]，又能查缺補(bǔ)漏，進(jìn)一步強(qiáng)化鞏固知識(shí)。課后，學(xué)生可通過微信群提出疑問，其它學(xué)生通過群聊發(fā)表意見，教師最后在微信群中答疑解惑。這樣，教師可以更了解每個(gè)學(xué)生對(duì)課堂內(nèi)容的理解情況，對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行初步判讀。課后，教師也可以不斷反思教學(xué)中存在的問題，改進(jìn)教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量和效果，達(dá)到“教學(xué)相長(zhǎng)”的目的。因此，微信平臺(tái)可以成為傳統(tǒng)課堂教學(xué)的重要補(bǔ)充和資源拓展[3-7]。

翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)理念在于重新調(diào)整課堂內(nèi)外的時(shí)間，將學(xué)習(xí)的主動(dòng)權(quán)從教師轉(zhuǎn)移給學(xué)生。在翻轉(zhuǎn)課堂中，教師和學(xué)生的角色發(fā)生了轉(zhuǎn)化，學(xué)生成為傳播知識(shí)的主體，從被動(dòng)聽課變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)[8-9]；教師不再作為主體去講授知識(shí)，而是引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)[10]。學(xué)生在課前自主學(xué)習(xí)，課中向其它同學(xué)傳播知識(shí)的同時(shí)也是自身完成知識(shí)內(nèi)化的過程[10]。通過微信，我們可有效實(shí)現(xiàn)課前自主學(xué)習(xí)的資源共享。在本次教學(xué)改革嘗試中，學(xué)生通過自由認(rèn)領(lǐng)學(xué)習(xí)任務(wù)，成功地轉(zhuǎn)變成了學(xué)習(xí)的主人，提高了學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性。學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解也比傳統(tǒng)“灌輸式”的教學(xué)模式更為透徹。

CBL是通過典型的具體案例，引導(dǎo)學(xué)生積極參與討論， 最終達(dá)到提高解決問題能力的一種教學(xué)方法[11-12]。CBL的核心教學(xué)理念是“以問題為基礎(chǔ)， 以病例為先導(dǎo)， 以學(xué)生為主體， 以教師為主導(dǎo)”的一種新型互動(dòng)式教學(xué)模式[13]。在心電圖見習(xí)課中，教師拋出典型案例，讓學(xué)生了解患者的癥狀、心電圖表現(xiàn)，通過閱讀心電圖做出診斷，讓書本上繁瑣死板的知識(shí)活躍起來，把理論知識(shí)和臨床上的患者、疾病聯(lián)系起來，使學(xué)生加深對(duì)心律失常、心肌梗死的心電圖及所導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)的認(rèn)知和理解。該方法起到了從基礎(chǔ)到臨床的橋梁作用，是非常適合在醫(yī)學(xué)教學(xué)中采用的一種教學(xué)方式。CBL教學(xué)法同樣倡導(dǎo)以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)，與翻轉(zhuǎn)課堂的理念是一致的。教師將這兩種教學(xué)方法有效結(jié)合起來，能很好地起到互補(bǔ)的作用，更好地發(fā)揮兩種教學(xué)模式的優(yōu)越性。

在本次教學(xué)改革中，通過微信平臺(tái)將翻轉(zhuǎn)課堂及CBL教學(xué)法融合在診斷學(xué)心電圖見習(xí)課上，學(xué)生有一種耳目一新的感覺，提高了學(xué)習(xí)積極性和趣味性，提升了自主學(xué)習(xí)能力。然而，我們也要關(guān)注一些問題：（1）微信是教學(xué)的輔助工具，可以作為傳統(tǒng)教學(xué)的延伸和補(bǔ)充，但不能盲目依賴微信教學(xué)，而忽視理論課上教師對(duì)知識(shí)體系的系統(tǒng)梳理[14]；（2）微信可以傳播正確、積極向上的知識(shí)，同時(shí)也會(huì)有一些錯(cuò)誤的信息，要教會(huì)學(xué)生去偽存真，避免誤導(dǎo)學(xué)生[15]；（3）翻轉(zhuǎn)課堂和CBL的混合教學(xué)模式需要教師課前精心準(zhǔn)備，合理的設(shè)計(jì)才能發(fā)揮最好的效果[16]，教師要增強(qiáng)責(zé)任心和使命感，注重提升教學(xué)能力及教師素質(zhì)，促進(jìn)這兩種教學(xué)模式的融合，才能讓這種教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)真正得到體現(xiàn)[17]；（4）翻轉(zhuǎn)課堂和CBL教學(xué)模式的有效實(shí)施，有賴于學(xué)生課前自主學(xué)習(xí)，但每個(gè)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和理解能力參差不齊，教師應(yīng)做好督查和引導(dǎo)[16、18]，不讓這種混合式教學(xué)模式流于形式。

心電圖是診斷學(xué)的重要部分，也是每個(gè)臨床醫(yī)生在日常的臨床工作中都需要接觸和學(xué)習(xí)的檢查項(xiàng)目。提高心電圖的讀圖能力有助于提高臨床醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平。然而，心電圖確實(shí)是診斷學(xué)學(xué)習(xí)的難點(diǎn)。作為診斷教研室的教師，我們有責(zé)任優(yōu)化教學(xué)方法，為學(xué)生提供更為有效的學(xué)習(xí)方式，努力幫助學(xué)生學(xué)好心電圖，克服對(duì)心電圖學(xué)習(xí)的畏懼，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。