高淑梅，張志敏?

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心電室，河北承德 067000)

體位性Ⅱ度一型左前分支傳導(dǎo)阻滯1例

高淑梅，張志敏?

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心電室，河北承德 067000)

病毒性心肌炎;Ⅱ度一型房室傳遞阻滯;鑒別診斷

患者女，38歲。因感冒后心前區(qū)不適、胸悶一個(gè)月來我院就診。查體:血壓120/80mmHg，心臟超聲、X線胸片、肝膽胰脾超聲、生化全項(xiàng)檢查均無異常。動(dòng)態(tài)心電圖檢查示:竇性心律，頻發(fā)室性期前收縮7360次/24小時(shí)，QRS波群振幅3-4個(gè)一組，由高到低再至高規(guī)律變動(dòng)，24小時(shí)內(nèi)均可見。進(jìn)一步行立位及平臥位常規(guī)心電圖檢查，圖示:(平臥位)竇性心律72次/分，室性期前收縮，I度房室傳導(dǎo)阻滯，PR間期220ms。TⅢ，aVF倒置(0.4/0.3mv)，TⅡ低平。QRS波群振幅3個(gè)一組由高到低再到高規(guī)律變化。幅差大于0.1mv。心電軸從+18°至+9°，再至-6°，規(guī)律改變。其它波段變化不明顯。QRS時(shí)間86ms。(平臥位屏氣)竇性心律69次/分，室性期前收縮，PR間期208ms，各波段同平臥位屏氣前比較變化不明顯。囑患者呼氣后行站立位心電圖檢查示:竇性心律82次/分，室性期前收縮，PR間期198ms。I、avL導(dǎo)聯(lián)成qR型，RavL＞RI，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)成rS型，SⅢ＞SⅡ,V2-V6導(dǎo)聯(lián)S波逐漸加深，成RS型，TⅡ由高到低變化，TⅢ、avF倒置逐漸加深。QRS時(shí)間為90ms，心電軸從+2°至-30°，再至-51°，規(guī)律變化。心電圖表現(xiàn)為Ⅱ度一型左前分支阻滯圖形[1]。臨床診斷為病毒性心肌炎。

討論 病毒性心肌炎是由病毒感染心肌導(dǎo)致的疾病,病毒的感染和復(fù)制所致心肌損傷及免疫反應(yīng)、生化機(jī)制所致心肌結(jié)構(gòu)破壞是其重要病因[2,3]，多在病毒感染后1-3周內(nèi)發(fā)生，病毒感染所致心肌局灶性或彌漫性炎性滲出和心肌纖維變性、壞死、溶解可導(dǎo)致心臟功能障礙，心電圖可表現(xiàn)為ST-T改變、各類期前收縮、傳導(dǎo)阻滯等[4]。

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的左前分支細(xì)而長，僅由左冠狀動(dòng)脈前降支供血，受血流動(dòng)力學(xué)影響較大容易受損。臨床上多種原因?qū)е碌男募∈軗p都可引起左前分支傳導(dǎo)阻滯。該患者于病毒感染后心電圖出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，T波改變，體位性Ⅱ度一型左前分支傳導(dǎo)阻滯，都可能與病毒性心肌炎造成的心肌損害有關(guān)?；颊哂谡玖⑽粫r(shí)心電圖改變表現(xiàn)更為典型，考慮可能原因?yàn)橛善脚P位轉(zhuǎn)變?yōu)檎玖⑽粫r(shí)，心率增加，交感神經(jīng)興奮性增高，引起血流動(dòng)力學(xué)變化，進(jìn)一步加劇心肌缺血，導(dǎo)致左前分支不應(yīng)期病理性延長，使得傳導(dǎo)阻滯更明顯，因而心電圖表現(xiàn)更為典型。

鑒別診斷:(1)QRS電交替。QRS電交替是指同一起搏點(diǎn)的心搏QRS波群時(shí)間不變或僅波形和/或波幅每搏呈交替性改變，可同時(shí)伴有其它波段的電交替，任何導(dǎo)聯(lián)上QRS波幅相差大于0.1mv;胸前導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)明顯，尤以V2、V3常見，在心律增快大于100次/分時(shí)出現(xiàn)，與呼吸體位無關(guān)，通常由缺血缺氧造成;可見于大量心包積液或細(xì)胞填塞，嚴(yán)重冠心病、擴(kuò)張型心肌病等。此患者臨床表現(xiàn)不符合上述情形，可排除QRS電交替[5]。(2)QRS-T電階梯現(xiàn)象。QRS-T波形和/或振幅由淺到深到淺或由低到高到低變化，振幅相差大于0.1mv，周而復(fù)始規(guī)律改變，與呼吸、體位無關(guān);多與心肌傳導(dǎo)組織不同程度的缺血缺氧引起不應(yīng)期延長，導(dǎo)致心肌細(xì)胞除極復(fù)極不完全有關(guān);尤其于心室率過快、心室舒張期縮短時(shí)明顯;可見于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病、高血鉀，預(yù)后較差。根據(jù)此患者的臨床表現(xiàn)及輔助檢查，也可排除QRS-T電階梯現(xiàn)象。

[1]陳新.黃宛臨床心電圖學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.420.

[2]Dennert R,Crijns HJ,Heymans S.Acute viral myocarditis[J].Eur Heart,2008,29 (17):2073-2082.

[3]Knowlton KU,Bardorff C.The immune system in viral myocarditis:maintaining the balance[J]. Circ Res,1999,85(6): 559-561.

[4]邢適穎,董平栓,王紅雷,等.病毒性心肌炎心電圖與臨床表現(xiàn)的關(guān)系分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2011,19(11):

[5]何方田.臨床心電圖詳解與診斷[M].第一版.杭州:浙江大學(xué)出版社,2010.363.

R542.2

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1004-6879(2014)03-0260-02

2013-12-24)