岳曉紅 薛瑩 司方瑩

中圖分類號 R977.7;R969.3 文獻標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2021）08-1003-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2021.08.18

摘 要 目的：研究維持性血液透析患者磷結(jié)合劑用藥依從性的影響因素及藥師干預(yù)效果，以提高患者的用藥依從性，改善疾病控制的效果。方法：選取2019年6-12月在我院血液凈化中心進行維持性血液透析患者，采用調(diào)查問卷對其一般資料、磷結(jié)合劑用藥依從性、疾病與用藥知識掌握水平、社會支持度、自我效能等進行評估。采用t檢驗、χ2檢驗和多元Logistic回歸等方法分析各影響因素與用藥依從性之間的關(guān)系。將患者隨機分為藥學(xué)干預(yù)組和非干預(yù)組，針對危險因素為藥學(xué)干預(yù)組提供3個月的藥學(xué)服務(wù)，然后比較兩組患者的血磷水平、用藥依從性等指標(biāo)。結(jié)果：共有298例患者有效完成調(diào)查問卷（有效回收率為96.1%）。其中，163例患者（54.7%）依從性良好、135例患者（45.3%）依從性差。單因素分析結(jié)果表明，磷結(jié)合劑用藥依從性與患者年齡、透析齡、甲狀旁腺激素水平、每日服藥總數(shù)量、每日磷結(jié)合劑服藥數(shù)量、疾病與藥物知識掌握水平、社會支持度、自我效能顯著相關(guān)（P<0.05）;多元Logistic回歸結(jié)果顯示，每日服藥總數(shù)量、每日磷結(jié)合劑服藥數(shù)量、藥物與疾病知識掌握水平、社會支持度、自我效能是影響患者磷結(jié)合劑用藥依從性的獨立危險因素（P<0.05或P<0.01）。藥學(xué)干預(yù)組用藥依從性、疾病控制情況、疾病和藥物相關(guān)知識掌握水平、社會支持度和自我效能均較非干預(yù)組顯著改善或提高，血磷水平較非干預(yù)組顯著降低（P<0.05）。結(jié)論：每日服藥總數(shù)量、每日磷結(jié)合劑服藥數(shù)量、藥物與疾病知識掌握水平、社會支持、自我效能是影響磷結(jié)合劑用藥依從性的獨立危險因素。維持性血液透析患者磷結(jié)合劑用藥依從性偏低;藥師對上述危險因素采取個體化、有針對性的干預(yù)措施能有效提高患者的用藥依從性，改善疾病預(yù)后。

關(guān)鍵詞 維持性血液透析;磷結(jié)合劑;用藥依從性;高磷血癥;藥學(xué)干預(yù)

Study on Influential Factors for Medication Compliance of Phosphate Binder in Patients with Maintenance Hemodialysis and Pharmaceutical Intervention

YUE Xiaohong1，XUE Ying2，SI Fangying2（1. Blood Purification Center， the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450052， China; 2. Dept. of Pharmacy， the First Affiliated of Zhengzhou University， Zhengzhou 450052， China）

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To study influential factors for medication compliance of phosphate binder in patients with maintenance hemodialysis and the effects of pharmacist intervention， and to improve medication compliance and the effects of disease control. METHODS： The patients with maintenance hemodialysis who were treated in the blood purification center of our hospital from Jun. to Dec.， 2019 were selected for questionnaire survey. The questionnaires involved general information， medication compliance of phosphate binder， disease and medicine related knowledge， social support， self-efficacy. The t-test， χ2 test and multivariate Logistic regression analysis were used to analyze influential factors for medication compliance. The patients were randomly divided into pharmaceutical intervention group and non-intervention group. Intervention group were provided with pharmaceutical care for 3 months according to risk factors. Blood phosphorus level and medication compliance was compared between 2 groups. RESULTS： Totally 298 patients completed the survey （effective recovery rate of 96.1%）. Among them， 163 patients （54.7%） had good adherence to phosphate binder， while 135 patients （45.3%） had poor compliance. Results of single factor analysis showed that medication compliance of phosphate binder was closely associated with age， dialysis duration， parathyroid hormone levels， total daily dose， daily dose of phosphate binder， disease and medicine related knowledge scores， social support， self-efficacy （P<0.05）. Results of multivariate Logistic regression analysis showed that total daily dose， daily dose of phosphate binder， disease and medicine related knowledge scores， social support and self-efficacy were the influential factors for medication compliance （P<0.05 or P<0.01）. Medication compliance， disease control status， disease and medicine related knowledge score， social support and self-efficacy in pharmaceutical intervention group were significant improved， blood phosphorus level was significant lower， compared with non-intervention group（P<0.05）. CONCLUSIONS： Independent risk factors influencing medication compliance of phosphate binder include total daily dose， daily dose of phosphate binder， disease and medicine related knowledge scores， social support and self-efficacy. The patients with maintenance hemodialysis have poor compliance to phosphate binder. Pharmacists should take individualized and targeted intervention measures for the above risk factors， which can effectively improve the medication compliance and disease prognosis of patients.

KEYWORDS? ?Maintenance hemodialysis; Phosphate binder; Medication compliance; Hyperphosphatemia;Pharmaceutical intervention

在我國，血液透析患者高磷血癥的發(fā)生率為57.4%[1]。長期高磷血癥不僅是慢性腎臟病疾病進展的獨立危險因素，也是慢性腎臟病患者發(fā)生全因死亡和心血管死亡的獨立危險因素[2]。高磷血癥不僅會促進繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、礦物質(zhì)和骨代謝異常，還會導(dǎo)致心臟瓣膜鈣化、血管和軟組織等出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性鈣化[3-5]。除限制飲食磷攝入和規(guī)律透析外，血液透析患者更需要服用磷結(jié)合劑來降低血磷水平[6]。數(shù)據(jù)顯示，90%～95%的血液析患者需要服用磷結(jié)合劑，這一比例遠(yuǎn)高于腹膜透析患者[7]。提高磷結(jié)合劑的用藥依從性有利于提高其臨床療效，故近年來血液透析患者磷結(jié)合劑用藥依從性的研究成為慢性腎臟病研究的熱點。本研究旨在調(diào)查維持性血液透析患者磷結(jié)合劑用藥依從性，同時探討其影響因素并對其中的危險因素進行藥學(xué)干預(yù)，以期提高患者的用藥依從性，改善疾病控制的效果。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

選取2019年6-12月在我院血液凈化中心進行維持性血液透析治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年滿18周歲，透析齡6個月以上，預(yù)計生存期大于6個月，伴有高磷血癥且需服用磷結(jié)合劑，每周透析3次、每次透析4 h，知情同意，有一定閱讀理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重精神障礙、老年癡呆等而不能正常溝通者;合并惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、心力衰竭患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批實施。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 資料收集 采用自行設(shè)計的問卷，收集患者以下資料：①人口學(xué)資料，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、付費方式、月收入等;②疾病方面的資料，包括透析齡、有無高磷血癥并發(fā)癥、主要實驗室指標(biāo)（血磷、血鈣、甲狀旁腺激素水平）;③藥物方面的資料，包括每日服藥總數(shù)量、每日磷結(jié)合劑服藥數(shù)量等。

1.2.2 用藥依從性評價 采用Morisky藥物依從性量表（MMAS-8）評估患者的用藥依從性。該量表具有較高的信度和效度，已廣泛應(yīng)用于各類慢性疾病的研究[8]。MMAS-8包含了8個問題，總分為8分，依從性等級劃分為良好（≥6分）和差（<6分）。

1.2.3 患者疾病與藥物知識掌握水平 本研究在Shi等[9]編制的慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂知識和行為（CKD-MBD-KB）問卷的基礎(chǔ)上，選取其中和高磷血癥與磷結(jié)合劑相關(guān)的問題，再邀請1名腎臟內(nèi)科主任醫(yī)師、2名血液凈化中心主任醫(yī)師、2名腎臟內(nèi)科專業(yè)副主任藥師、2名血液透析?？谱o士共7人對問卷進行評定，然后調(diào)整問卷內(nèi)容，最終形成高磷血癥疾病與藥物知識問卷。問卷內(nèi)容包括血磷的正常范圍，高磷血癥的并發(fā)癥，磷結(jié)合劑的作用機制、用法用量、療程、注意事項等，共20道選擇題（均為單選，回答正確記1分，回答錯誤或不回答記0分）。該測試問卷的得分范圍為0～20分，分?jǐn)?shù)越高說明調(diào)查對象對疾病與藥物知識的掌握情況越好。

1.2.4 社會支持度 采用肖水源[10]設(shè)計、修訂的社會支持評定量表（SSRS）來測量患者的社會支持情況。該量表包括3個維度，共計10個條目，即客觀支持度（3個條目）、主觀支持度（4個條目）和支持利用度（3個條目）。每個條目從無支持到全力支持分4個等級，總分為40分;分?jǐn)?shù)越高，說明患者的社會支持度越高。該量表已在多項研究中有所應(yīng)用，具有較好的信度和效度[11-12]。

1.2.5 自我效能 采用藥物理解和服用自我效能量表（Medication understanding and use self-efficacy scale，MUSE）來評估患者的自我效能。該量表將自我效能與服藥行為、對藥物治療方案的理解聯(lián)系起來，具有較好的信度、效度且可用于不同文化程度的患者[13]。該量表共有8個條目，按照非常不同意、有點不同意、有點同意、非常同意依次計1～4分，總分范圍為8～32分，得分越高，說明患者服藥自我效能越高。

1.3 藥學(xué)干預(yù)

將完成有效調(diào)查問卷的患者隨機分為非干預(yù)組和藥學(xué)干預(yù)組。非干預(yù)組給予常規(guī)的藥物治療;藥學(xué)干預(yù)組在藥物治療的基礎(chǔ)上，針對磷結(jié)合劑用藥依從性差的獨立危險因素給予以下藥學(xué)干預(yù)3個月。干預(yù)結(jié)束后對兩組患者再次進行上述問卷調(diào)查。

1.3.1 協(xié)助醫(yī)師共同制定藥物治療方案 結(jié)合患者病情、藥物治療效果及不良反應(yīng)、經(jīng)濟狀況等制訂個體化給藥方案，避免同時使用多種藥理作用相同的治療藥物（如同服多種磷結(jié)合劑），簡化藥物治療方案。例如，對于伴有血鈣升高的高磷患者，建議使用非含鈣磷結(jié)合劑（如碳酸鑭咀嚼片或司維拉姆片）;對于合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的高磷患者，當(dāng)其服用西那卡塞出現(xiàn)低鈣血癥時，建議其加用含鈣磷結(jié)合劑（如醋酸鈣片或碳酸鈣片）。

1.3.2 提高患者對高磷血癥與磷結(jié)合劑知識的掌握水平 每個月采用幻燈片或視頻等多媒體方式對患者及其照顧者進行集體教育。第1個月講解慢性腎臟病基礎(chǔ)知識、常見并發(fā)癥、飲食指導(dǎo)、運動鍛煉等;第2個月講解高磷血癥的危害及治療藥物，磷結(jié)合劑的用法用量、療程、注意事項、相互作用，如何識別高磷飲食等;第3個月講解服用磷結(jié)合劑可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，規(guī)律服藥、遵醫(yī)囑服藥的重要性及不規(guī)范服藥的危害等。此外，臨床藥師參與藥學(xué)查房，實時解答患者和照顧者的用藥疑問。臨床藥師會根據(jù)患者文化程度及接受能力的不同采取一對一教育：對于文化程度高接受能力強的患者，著重從高磷血癥的發(fā)病原理、磷結(jié)合劑的作用機制等進行講解;對于文化程度低或接受能力差的患者，則著重講解磷結(jié)合劑的用法用量、最佳服用時間、不遵醫(yī)囑服藥可能出現(xiàn)的不良后果等。

1.3.3 提高患者的社會支持水平 臨床藥師連同醫(yī)護人員為患者提供多方位的社會支持：利用手機APP工具、短信等提醒、監(jiān)督患者按時服藥，定期回訪患者是否遵醫(yī)囑服藥，如有漏服、停藥、加藥等行為詢問其原因;建立社交群體如腎友會和病友群等，鼓勵患者交流經(jīng)驗和心得，加強血液透析患者間的溝通。

1.3.4 增強患者的自我效能 臨床藥師支持患者及家屬參與治療方案的制訂工作，提高患者對自身疾病的重視程度和對疾病自我管理的主動性;對于伴有抑郁、焦慮等不良情緒的患者，對其進行情緒疏導(dǎo)和心理關(guān)懷以緩解其負(fù)面情緒，增加患者應(yīng)對疾病的信心，改善患者心理狀態(tài)，提高患者自我效能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，并對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用配對t檢驗;非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位間距[M（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗。將單變量分析中P<0.05的變量納入多元Logistic回歸進行多變量分析，P<0.05的變量為影響用藥依從性的獨立危險因素。

2 結(jié)果

2.1 維持性血液透析患者磷結(jié)合劑的用藥依從性情況

本次調(diào)查共選取310例血液透析患者發(fā)放問卷，回收后去除無效問卷12份，共有298例患者完成問卷調(diào)查，有效回收率為96.1%。其中，135例（45.3%）服用磷結(jié)合劑依從性差，163例（54.7%）依從性良好。為進一步分析上述135例患者依從性差的原因，筆者對其進行開放式詢問調(diào)查，發(fā)現(xiàn)用藥依從性差的原因主要包括：藥片體積大（26例）、藥物曾產(chǎn)生副作用（20例）、擔(dān)心長期用藥的不良反應(yīng)（14例）、用藥方案復(fù)雜（11例）、經(jīng)濟壓力大（10例）、各種原因引起的漏服（6例）等。維持性血液透析磷結(jié)合劑依從性差患者的自述原因見圖1。

2.2 影響磷結(jié)合劑用藥依從性的單因素分析結(jié)果

298例患者的統(tǒng)計結(jié)果顯示，共有8個因素對血液透析患者磷結(jié)合劑用藥依從性產(chǎn)生負(fù)面影響，包括年齡大、透析齡短、甲狀旁腺激素水平高、每日服藥總數(shù)量多、每日磷結(jié)合劑服藥數(shù)量多、疾病與藥物知識掌握水平低、社會支持度低、自我效能低，詳見表1。

2.3 影響磷結(jié)合劑用藥依從性的多因素分析結(jié)果

為控制混雜因素的影響，進一步探討影響血透患者磷結(jié)合劑用藥依從性的主要因素，本研究將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的8項變量納入Logistic回歸。結(jié)果顯示，每日服藥總數(shù)量、每日磷結(jié)合劑服藥數(shù)量、疾病與藥物知識掌握水平、社會支持度、自我效能是血液透析患者磷結(jié)合劑用藥依從性的獨立危險因素，詳見表2。

2.4 藥學(xué)干預(yù)組和非干預(yù)組基線的比較

藥學(xué)干預(yù)前，兩組患者在年齡、性別、透析齡、高磷血癥并發(fā)癥，血鈣水平、血磷水平、甲狀旁腺激素水平和磷結(jié)合劑用藥依從性方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，詳見表3。

2.4 藥學(xué)干預(yù)對患者磷結(jié)合劑用藥依從性的影響

針對影響患者磷結(jié)合劑用藥依從性的危險因素進行干預(yù)后，分別從用藥依從性、血磷水平及高磷血癥并發(fā)癥、疾病與藥物知識掌握水平、社會支持和自我效能等方面評估藥學(xué)干預(yù)對維持性血液透析高磷患者的影響，結(jié)果見表4。

由表4可知，干預(yù)組患者的用藥依從性、疾病與藥物知識掌握水平、社會支持度和自我效能均顯著高于非干預(yù)組，血磷水平顯著低于非干預(yù)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 目前維持性血液透析患者磷結(jié)合劑的用藥依從性仍不容樂觀

國外某研究結(jié)果顯示，由于研究人群、用藥依從性定義及測量工具的不同，透析患者磷結(jié)合劑用藥依從性差的發(fā)生率為13%～99%，平均值高達53%[14]。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析磷結(jié)合劑藥依從性差的有135例，占45.3%，低于國外平均值，分析原因可能與本研究采用自我報告方式，某種程度上調(diào)查對象對依從性自我評估過高有關(guān)。通過對依從性差患者進一步詢問后發(fā)現(xiàn)，磷結(jié)合劑依從性差的主要原因有藥片體積大。透析患者因并發(fā)癥多需要同服多種藥物，而磷結(jié)合劑藥品往往體積較大、口感較差，同時透析患者需嚴(yán)格限制液體攝入量以避免體質(zhì)量增長過多，這又大大增加了患者服藥難度。此外，磷結(jié)合劑產(chǎn)生的如胃腸道不適等副作用、擔(dān)心長期用藥的不良反應(yīng)、用藥方案復(fù)雜等也會影響透析患者的用藥依從性。

3.2 維持性血液透析患者磷結(jié)合劑用藥依從性的影響因素

3.2.1 每日服藥總數(shù)量和磷結(jié)合劑服藥數(shù)量 本研究結(jié)果顯示，每日服藥總數(shù)量和磷結(jié)合劑服藥數(shù)量多的患者更容易不依從磷結(jié)合劑服藥方案，這與Karamanidou等[15]研究結(jié)果相一致。前期對依從性差的患者的詢問也發(fā)現(xiàn)，藥片體積大是影響患者遵醫(yī)囑程度的主要原因。血液透析患者大多由于合并高血壓、糖尿病、腎性貧血、礦物質(zhì)和骨代謝紊亂、不寧腿綜合征、失眠等，服藥種類多。Ohya等[16]研究發(fā)現(xiàn)，部分血液透析患者每日服藥總數(shù)量高達25片，位于慢性病患者服藥數(shù)量之首。因此，在治療過程中，醫(yī)師和藥師應(yīng)在保證治療效果的前提下盡可能減少患者服藥種類和數(shù)量，簡化藥物治療方案，同時選用體積相對較小、口感好、磷結(jié)合能力強、不良反應(yīng)小的磷結(jié)合劑，如碳酸鑭顆粒、枸櫞酸鐵片。

3.2.2 疾病與藥物知識掌握水平 本研究顯示，疾病與藥物知識掌握水平是影響維持性血液透析患者磷結(jié)合劑用藥依從性的重要因素，這與多數(shù)國內(nèi)外研究[17-19]結(jié)果一致。部分患者缺少對自身疾病及用藥知識的了解與重視，自覺無高磷血癥臨床癥狀或服藥后癥狀無明顯緩解就自行停藥，也有患者甚至把出現(xiàn)副作用作為治療無效的標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.3 社會支持度 本研究果顯示，社會支持度高的患者磷結(jié)合劑用藥依從性顯著高于社會支持度低的患者，這與大部分研究[20-21]結(jié)論相一致。維持性血液透析作為一種特殊的治療方式，其治療費用高、時間長，而多數(shù)血液透析患者年齡偏大、自理能力差，主要依靠家屬及照顧者等在物質(zhì)和精神上的幫助與支持。社會支持度高的患者受到更多的監(jiān)督和提醒，用藥依從性也相應(yīng)較高。因此，在治療及護理過程中，家庭、病友應(yīng)給予血液透析患者充分的支持和幫助，以提高患者的用藥依從性。

3.2.4 自我效能 本研究顯示，自我效能高的患者磷結(jié)合劑用藥依從性顯著高于自我效能低的患者。自我效能是患者對自己執(zhí)行某一特定行為并達到預(yù)期結(jié)果所具有的自信心，其在多種慢性病中被證實對患者的自我管理和生活質(zhì)量起到直接促進作用[22-23]。因此，患者自我效能的提升是其患者磷結(jié)合劑用藥依從性必不可少的部分。

3.3 藥學(xué)干預(yù)效果

臨床藥師對影響維持性血液透析患者磷結(jié)合劑用藥依從性的危險因素進行干預(yù)，如在保證治療效果的前提下，協(xié)助醫(yī)師簡化藥物治療方案;通過集體和一對一教育及藥學(xué)查房等提高患者對高磷血癥及磷結(jié)合劑知識的掌握水平;為患者提供多方位的社會支持;提高患者對自身疾病的重視程度和對疾病自我管理的主動性，增加患者應(yīng)對疾病的信心，提高患者自我效能。通過以上措施改善了患者磷結(jié)合劑用藥依從性，從而降低患者血磷水平，減少高磷血癥并發(fā)癥的發(fā)生，改善疾病控制效果。

4 結(jié)語

本研究顯示，每日服藥總數(shù)量和磷結(jié)合劑服藥數(shù)量、疾病與藥物知識掌握水平、社會支持度、自我效能是維持性血液透析患者磷結(jié)合劑用藥依從性的獨立危險因素。臨床藥師針對上述危險因素提供個體化、針對性的藥學(xué)干預(yù)，可顯著提高患者用藥依從性、提高藥物療效、減少并發(fā)癥發(fā)生。但本研究為單中心研究，評估工具多為自填量表，且納入的用藥依從性影響因素可能存在局限，故擬在以后的研究中于不同地區(qū)、不同級別醫(yī)療機構(gòu)進行多中心、大樣本的研究，進一步分析更多因素如抑郁焦慮狀態(tài)、醫(yī)患溝通等對用藥依從性的關(guān)系，并由此制定更加合理、科學(xué)的藥學(xué)干預(yù)措施。

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（收稿日期：2020-11-02 修回日期：2021-01-11）

（編輯：劉明偉）