胡礎(chǔ)圖

復(fù)合式小梁切除術(shù)以穹隆為基底可調(diào)整線,切開角膜緣結(jié)膜、筋膜,鞏膜調(diào)整線過緊,術(shù)后2～3 d 或1 周拆除鞏膜調(diào)整線,容易鞏膜瓣粘連,引流通道堵塞,易小梁切除術(shù)失敗,鞏膜調(diào)整線過松容易漏液,培養(yǎng)濾過泡困難,該手術(shù)方式?jīng)]有損傷角膜緣結(jié)膜、筋膜,筋膜囊完整,濾過泡在筋膜囊內(nèi),結(jié)膜角膜緣后8 mm平行切開、筋膜角膜緣放射狀切開,縫合時(shí)分別縫合筋膜囊、結(jié)膜,所以術(shù)后不擔(dān)心漏水,鞏膜瓣縫合的松緊度適當(dāng),太緊易導(dǎo)致濾過不良,太松易導(dǎo)致濾過旺盛［1-5］。以角膜緣為基底結(jié)膜瓣筋膜的垂直切開可調(diào)節(jié)線小梁切除術(shù)的手術(shù)操作效果非常好,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2016 年12 月～2020 年12 月收治的青光眼患者262 例(400 只患眼),依據(jù)手術(shù)方法不同將其分為實(shí)驗(yàn)組(132 例,200 只患眼)與對照組(130 例,200 只患眼)。實(shí)驗(yàn)組男92 只患眼,女108 只患眼；年齡43～79 歲,中位年齡66 歲；其中慢性閉角型青光眼56 只患眼,急性閉角型青光眼94 只患眼,開角型青光眼38 只患眼,繼發(fā)性青光眼12 只患眼。對照組男100 只患眼,女100 只患眼；年齡45～80 歲,中位年齡68 歲；慢性閉角型青光眼58 只患眼,急性閉角型青光眼96 只患眼,開角型青光眼38 只患眼,繼發(fā)性青光眼8 只患眼。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3 d 采用左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)術(shù)眼4 次/d,盡量用藥物將眼壓控制到正常。閉角型青光眼術(shù)前常規(guī)采用1%毛果蕓香堿滴眼液縮瞳。若眼壓仍高,控制欠佳,術(shù)中作前房穿刺,緩慢放出少許房水,降低眼內(nèi)壓,保證手術(shù)安全。

1.2.2手術(shù)過程 實(shí)驗(yàn)組以角膜緣為基底結(jié)膜瓣進(jìn)行小梁切除術(shù),手術(shù)過程如下?；颊呷∑脚P位,眼周采用絡(luò)合碘棉簽消毒3 次,鋪無菌手術(shù)單,鋪手術(shù)孔巾,粘貼眼科手術(shù)薄膜,置開瞼器,采用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊3 次。愛爾卡因滴眼液表面麻,2%利多卡因+布比卡因(1∶1)0.2 ml 于上方球結(jié)膜下浸潤麻醉。距角膜緣8 mm 處平行角膜緣方向剪開上方球結(jié)膜長約6 mm,垂直切開筋膜,分離筋膜下組織,熱凝止血。見圖1a。上方做4 mm×2 mm 大小梯形鞏膜瓣,深度為1/2 鞏膜厚度,向前剖切至透明角膜緣內(nèi)1 mm 處,鞏膜瓣下放置0.2 mg/ml 濃度絲裂霉素棉片1 min 30 s,取出棉片,生理鹽水反復(fù)沖洗。見圖1b。2 點(diǎn)位角膜緣行前房穿刺,鞏膜瓣下切除約2 mm×1 mm 小梁組織,輕拉出周邊虹膜組織并以虹膜剪刀剪除,應(yīng)用10-0 縫線于鞏膜瓣一側(cè)行間斷縫合,另側(cè)留置可調(diào)整線一針,線尾置于上方穹窿部結(jié)膜表面,檢查濾過道通暢。見圖1c。間斷水密垂直縫合筋膜切口、角膜緣平行縫合結(jié)膜切口,檢查切口無滲漏。涂妥布霉素地塞米松眼膏,阿托品眼用凝膠,單眼遮蓋。見圖1d。對照組以穹隆為基底結(jié)膜瓣進(jìn)行小梁切除術(shù),局麻后,在鼻上象限,延角膜緣剪開球結(jié)膜,長約3 個(gè)鐘位,用剪向后剝離結(jié)膜及其下筋膜,暴露鞏膜,其余手術(shù)步驟同實(shí)驗(yàn)組。

圖1 以角膜緣為基底結(jié)膜瓣的小梁切除術(shù)

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后進(jìn)行拆線及眼球指壓按摩治療?？烧{(diào)整縫線拆除時(shí)間：術(shù)后第6 天。球結(jié)膜縫線拆除時(shí)間：術(shù)后第7 天。眼球指壓按摩時(shí)間：術(shù)后6 d 后。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 兩組均隨訪6～12 個(gè)月,并對比術(shù)后結(jié)膜切口滲漏、濾過泡、眼壓、前房深度、術(shù)后視力、前房積血及脈絡(luò)膜脫離情況。淺前房深度根據(jù)Speath 術(shù)后淺前房分級(jí)法進(jìn)行評定,判定標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度：中央前房形成,周邊虹膜與角膜內(nèi)皮接觸；Ⅱ度：除瞳孔區(qū)的晶狀體前囊未與角膜內(nèi)皮相貼外,其余整個(gè)虹膜均與角膜內(nèi)皮相貼；Ⅲ度：前房消失,整個(gè)虹膜面及晶狀體前囊與角膜內(nèi)皮接觸。濾過泡分型采用Kronfeld 法,判定標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型(微囊狀泡)：微囊狀或分房多囊狀,泡壁薄,表面蒼白缺血,眼壓偏低；Ⅱ型(平坦彌散泡)：泡壁稍厚,微隆,彌散,表面相對缺血,眼壓正常；Ⅲ型(瘢痕泡)：濾過泡實(shí),平坦,結(jié)膜下無透明液,加壓后無隆起,眼壓常升高；Ⅳ型(包裹囊狀泡)：圓頂光滑,囊狀隆起,泡壁厚,充血,局限性邊界,眼壓升高。其中Ⅰ、Ⅱ型為功能性濾過泡,Ⅲ、Ⅳ型為非功能性濾過泡。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1結(jié)膜切口滲漏 實(shí)驗(yàn)組未發(fā)生結(jié)膜切口滲漏；對照組中24 只患眼發(fā)生結(jié)膜切口滲漏,為角膜緣球結(jié)膜縫線滲漏,縫合結(jié)膜切口加壓包扎3 d 愈合。實(shí)驗(yàn)組結(jié)膜切口滲漏率低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2濾過泡 實(shí)驗(yàn)組均為Ⅰ、Ⅱ型功能性濾過泡。對照組中148 只患眼為Ⅰ、Ⅱ型功能性濾過泡,52 只患眼為Ⅲ、Ⅳ型非功能性濾過泡。其中實(shí)驗(yàn)組12 只患眼及對照組24 只患眼于術(shù)后2～3 周濾過泡出現(xiàn)包裹傾向,均為41～43 歲的年輕女性患者,眼壓升高到25～28 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),經(jīng)針刺分離囊壁及5-氟尿嘧啶(5-Fu)球結(jié)膜下注射和眼球指壓按摩后,眼壓控制到18～20 mm Hg。實(shí)驗(yàn)組Ⅰ、Ⅱ型濾過泡占比高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3眼壓 術(shù)后6～12個(gè)月,實(shí)驗(yàn)組眼壓為7～20 mm Hg,平均眼壓為15 mm Hg。其中1 只患眼術(shù)后出現(xiàn)低眼壓(3.0 mm Hg),脈絡(luò)膜脫離,口服激素、半球后注射曲安奈德眼壓上升到7.0 mm Hg。對照組中18 只患眼發(fā)生低眼壓。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后低眼壓發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4前房深度 實(shí)驗(yàn)組發(fā)生Ⅰ度淺前房12 只患眼,發(fā)生率為6.00%(12/200),無Ⅱ度以上淺前房發(fā)生。其中1 只患眼為術(shù)后第1 天拆除可調(diào)節(jié)縫線致濾過太強(qiáng)所致,經(jīng)加壓包扎3 d 后恢復(fù)正常。對照組發(fā)生Ⅰ度淺前房18 只患眼。兩組術(shù)后Ⅰ度淺前房發(fā)生率對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.5術(shù)后視力 實(shí)驗(yàn)組中129 只患眼術(shù)后視力提高1 行以上。對照組中62 只患眼術(shù)后視力提高1 行以上。觀察期內(nèi)無一例術(shù)后視力下降。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后視力提高1 行以上占比高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.6前房積血及脈絡(luò)膜脫離 實(shí)驗(yàn)組中12 只患眼發(fā)生前房積血,發(fā)生率為6.00%(12/200)；1 只患眼發(fā)生脈絡(luò)膜脫離,發(fā)生率為0.50%(1/200)。對照組中24 只患眼發(fā)生前房積血,發(fā)生率為12.00%(24/200)；2 只患眼發(fā)生脈絡(luò)膜脫離,發(fā)生率為1.00%(2/200)。兩組均無晶狀體混濁、黃斑囊樣水腫發(fā)生。兩組脈絡(luò)膜脫離發(fā)生率對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。實(shí)驗(yàn)組前房積血發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

小梁切除術(shù)可以角膜緣或穹隆作為基底結(jié)膜瓣［6］。以角膜緣為基底結(jié)膜瓣筋膜垂直切開可調(diào)節(jié)線小梁切除術(shù)雖然復(fù)雜、視野有所遮擋,但手術(shù)操作熟練一樣省時(shí)而且無結(jié)膜切口滲漏；以穹隆為基底結(jié)膜瓣可調(diào)節(jié)線小梁切除術(shù)雖然簡單,但結(jié)膜切口滲漏發(fā)生率明顯增高［7-9］。青光眼術(shù)前制定每個(gè)患者目標(biāo)眼壓。控制和調(diào)整房水濾過量,將并發(fā)癥降到最低。小梁切除術(shù)的長期降眼壓效果,取決于濾過道纖維化的程度和發(fā)生時(shí)間。術(shù)后結(jié)膜切口滲漏與結(jié)膜切口、筋膜切口設(shè)計(jì)及可調(diào)整線拆除、眼球按摩時(shí)間早晚相關(guān)。因可調(diào)整縫線拆除后,房水滲出到結(jié)膜下,減少了結(jié)膜下纖維化的形成,有利于維持濾過通道,達(dá)到更好的降眼壓的目的。而結(jié)膜、筋膜切口縫合基本愈合后,可視眼壓情況拆除可調(diào)整線以防止結(jié)膜切口滲漏［10,11］。

總之,角膜緣為基底結(jié)膜瓣筋膜垂直切開可調(diào)節(jié)線小梁切除術(shù)與穹隆部為基底可調(diào)節(jié)線小梁切除術(shù)相比效果更好,切口無滲漏,視力提高明顯,眼壓控制及濾過泡形成更好。根據(jù)近幾年對角膜緣為基底結(jié)膜瓣筋膜垂直切開可調(diào)節(jié)線小梁切除術(shù)與穹隆部為基底可調(diào)節(jié)線小梁切除術(shù)效果相比,得出臨床上各類疑難的青光眼手術(shù)患者應(yīng)優(yōu)先選擇以角膜緣為基底結(jié)膜瓣筋膜垂直切開可調(diào)節(jié)線小梁切除術(shù)。