楊竹 譚薇 左學英 余旭 楊平 張馨月 袁莉

小兒體溫水平持續(xù)性過高,需要及時干預處理,但經布洛芬混懸液退熱治療后出現(xiàn)體溫不升的報道越來越多［1,2］。體溫不升可帶來一系列不良后果,包括代謝機能紊亂、原發(fā)病情加重等［3］。本研究擬通過回顧性分析臨床資料明確布洛芬混懸液治療小兒發(fā)熱后導致體溫不升的危險因素,為臨床治療小兒發(fā)熱避免出現(xiàn)體溫不升提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019 年1～12 月在遵義醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院兒科就診的299 例發(fā)熱患兒。其中,肺炎133 例、化膿性扁桃體炎56 例、傳染性單核細胞增多癥13 例、手足口病52 例、腦炎45 例。45 例腦炎患兒均進行了頭顱核磁共振檢查,結果顯示下丘腦的水囊發(fā)育均未見異常。299 例患兒經布洛芬混懸液退熱治療后,出現(xiàn)體溫不升者26 例。

1.2排除標準 ①感染性休克患兒；②患兒已使用抗精神類、鎮(zhèn)靜類藥物(氯硝西泮)等；③手術患兒或需要腰麻、硬膜外麻醉的患兒；④甲狀腺功能減退或皮質醇功能減退患兒。

1.3方法 患兒腋溫＞38.5℃,遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液口服,0.5～1 歲患兒以物理降溫為主,若需要給藥者2～2.5 ml/次；1～3 歲,體重10～15 kg,4 ml/次；4～6 歲,體重16～21 kg,5 ml/次；7～9 歲,體重22～27 kg,8 ml/次；10～12 歲,體重28～32 kg,10 ml/次。若持續(xù)發(fā)熱,可間隔4～6 h 重復用藥1 次。本組299 例患者中,口服1 次退熱藥的為35 例,口服2 次退熱藥的為96 例,口服3 次退熱藥的為71 例,口服4 次退熱藥的為59 例,口服5 次以上退熱藥的為38 例。治療后復測體溫,腋溫＜35 ℃定義為低體溫［2］。

1.4統(tǒng)計學方法 采用兩項分布家族廣義線性效應模型(Generalized linear model,GLM)分析各種因素對體溫不升的影響,應變量為是否出現(xiàn)體溫不升(0 為否,1 為是),自變量為相關的臨床因素,包括患兒年齡、性別、體重、血常規(guī)、最高體溫。采用模型選擇的方法,選出小樣本修正的赤池信息準則 (corrected Akaike Information Criterion,AICc)值最小的模型為最優(yōu)模型。對最優(yōu)模型進行方差分析,得到每個自變量所能解釋的方差。所有統(tǒng)計分析在R-3.6.1 軟件中進行,采用皮爾森相關系數(shù)(Pearson coefficient)檢驗和t 檢驗,分別分析最優(yōu)模型中的顯著因素與退熱次數(shù)以及住院時間的關系。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1一般資料分析 299 例患兒中男201 例,女98 例。患兒年齡0.6～13 歲,平均年齡(3.5±2.6)歲?；純后w重4.5～52 kg,平均體重(15.8±7.6)kg。患兒體溫38.0～41.0℃,平均體溫 (39.1±0.6)℃。退熱次數(shù)1～7 次,平均退熱次數(shù)(3.5±0.5)次。住院天數(shù)5～8 d,平均住院天數(shù)(6.5±1.3)d。血常規(guī)提示：白細胞偏低3 例、偏高157 例,其余139 例正常；中性粒細胞偏低23 例、偏高96 例,其余180 例正常。見表1。

表1 布洛芬混懸液退熱治療患兒的臨床資料分析()

表1 布洛芬混懸液退熱治療患兒的臨床資料分析()

2.2兩項分布家族廣義線性模型分析結果 通過兩項分布家族廣義線性模型分析,發(fā)現(xiàn)住院期間的最高體溫是導致布洛芬混懸液退熱治療后出現(xiàn)體溫不升的危險因素。見表2。表現(xiàn)為最高體溫越高,退熱后出現(xiàn)體溫不升的幾率越大。特別是體溫達到曲線的拐點位置,即39.7 ℃后,使用布洛芬混懸液退熱治療后出現(xiàn)體溫不升的幾率明顯增加,而其余因素均無顯著影響。見圖1。進一步分析,發(fā)現(xiàn)最高體溫與口服退熱藥次數(shù)之間有顯著的正相關(r=0.55,P＜0.01),表現(xiàn)為最高體溫越高,口服退熱藥次數(shù)越多。見圖2A。最高體溫與住院天數(shù)之間存在顯著的正相關(r=0.40,P＜0.01),表現(xiàn)為最高體溫越高,住院時間越長。見圖2B。

表2 兩項分布家族廣義線性模型效應的方差分析結果

圖1 最高體溫對體溫不升的效應分析

圖2 最高溫度與口服退熱藥(A)以及住院天數(shù)(B)之間的散點圖

3 討論

發(fā)熱是感染性疾病常見的癥狀,長時間發(fā)熱會增加機體損耗,降低生物酶的活性,且高熱易致驚厥。布洛芬屬于非甾體抗炎藥,為世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦退熱藥之一。布洛芬是有效的前列腺素合成酶抑制藥［4］,阻止致熱源引起的發(fā)熱反應,緩解因致熱源進人中樞神經系統(tǒng)而導致的發(fā)熱,而對產熱過程并不抑制,對正常體溫無影響［5］。布洛芬退熱效果確切［6］,臨床使用廣泛,常規(guī)劑量不良反應少,但使用不當會導致胃腸道出血［7］、低體溫的發(fā)生,且體溫不升不利于病情的恢復［1-3］。

研究表明,極低體重早產兒因先天發(fā)育不足,體溫調節(jié)中樞極不穩(wěn)定,易發(fā)生低體溫［8］。除此之外,感染性休克患兒、使用鎮(zhèn)靜類藥物(氯硝西泮)、手術患兒或需要腰麻、硬膜外麻醉的患兒都易發(fā)生退熱后體溫不升［9,10］。布洛芬混懸液退熱導致體溫不升的可能機制有：①使前列腺素合成減少,從而使外周毛細血管能夠充分擴張,部分患兒使用布洛芬混懸液后出汗較多,沒有及時補充足夠的水分和適量電解質則易出現(xiàn)持續(xù)的低體溫；②可以抑制體溫調節(jié)中樞并使其調控點明顯下移,進而產生明顯的降溫作用［11］；③小兒體溫調節(jié)中樞發(fā)育不完善,體溫調節(jié)能力差；④小兒的體型較小、通過骨骼肌產熱的能力較弱、溝通能力較差及易受外界體溫影響大等原因也易導致低體溫的發(fā)生［12］。本研究沒有發(fā)現(xiàn)低齡、低體重是布洛芬混懸液退熱導致體溫不升的危險因素,其可能原因跟本研究入組的樣本量偏小(＜1 歲患兒以物理降溫為主)有關。

本研究綜合分析了小兒年齡、體重、血常規(guī)、體溫等潛在的危險因素,發(fā)現(xiàn)最高體溫是影響退熱后體溫不升的危險因素。體溫過高后,出現(xiàn)體溫過低的幾率也隨之上升,提示兩者可能有著相似的病理生理機制,都可能是由于小兒體溫調節(jié)中樞功能還不完善,出現(xiàn)過度調節(jié)的可能性較大［2,13］。尤其是當最高體溫≥39.7 ℃時,應注意退熱藥的使用強度,避免出現(xiàn)退熱后體溫不升。同時還發(fā)現(xiàn)布洛芬退熱導致體溫不升的患兒具有以下臨床特點：①患兒精神狀態(tài)及飲食欠佳；②患兒面色潮紅及全身皮膚灼熱；③患兒心率、呼吸增快。本次研究的26 例患兒中由低體溫恢復至正常體溫需要24～36 h 不等,對于該類患兒要注意觀察患兒的面色、皮膚溫度、四肢末梢循環(huán)等情況,同時加強生命體征的監(jiān)測,供給足量的熱能,注意保暖、飲食及心理等方面的護理,采取各種措施盡量減少低體溫持續(xù)的時間。另外,本研究也發(fā)現(xiàn)最高體溫與退熱治療強度、住院時間之間有明顯的相關性,提示最高體溫是影響臨床治療的一項重要指標。根據(jù)美國兒科學會指南建議,治療發(fā)熱兒童的主要目標應該是改善兒童的總體舒適度,而不是追求于體溫的正?；?4］。

綜上所述,在治療體溫＞39.7℃且具有洛芬退熱臨床特點的患兒時應格外注意控制退熱治療的劑量和強度,避免過度用藥,從而有效避免退熱后出現(xiàn)體溫不升。同時,針對體溫39.7℃以上的患兒,在條件允許的情況下可以嘗試監(jiān)測布洛芬血藥濃度,根據(jù)血藥濃度結果更好的指導臨床用藥。