叢建萍 楊靜

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)、孕期嚴重并發(fā)癥終止妊娠的方式,故合理的剖宮產(chǎn)率可以減少不良結局發(fā)生,但由于剖宮產(chǎn)造成的近遠期母兒并發(fā)癥如產(chǎn)后出血、產(chǎn)時并發(fā)癥、兇險型前置胎盤、子宮破裂、新生兒病死率等逐年上升,故剖宮產(chǎn)率已經(jīng)受到全世界國家的廣泛關注,如何降低高剖宮產(chǎn)率已經(jīng)成為了全社會亟需解決的共同問題,需產(chǎn)科醫(yī)師及孕婦共同努力。本文通過回顧2015 年1 月～2016 年12 月本院所有產(chǎn)婦臨床資料,統(tǒng)計剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)主要指征及構成比,通過Robson 分類系統(tǒng)(Robson classification system)統(tǒng)計分析各亞組剖宮產(chǎn)率,分析高剖宮產(chǎn)率原因,探討降低剖宮產(chǎn)率的個體化措施,提高圍生安全。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015 年1 月～2016 年12 月本院所有分娩產(chǎn)婦的臨床資料,2015 年分娩產(chǎn)婦10294 例,2016 年分娩產(chǎn)婦16314 例,孕周≥28 周。

1.2方法 對所有分娩產(chǎn)婦臨床資料進行回顧性分析,包括年齡、孕周、胎位等,按術前第一手術指征統(tǒng)計剖宮產(chǎn)率、手術指征及構成比。分析比較2015 年及2016 年剖宮產(chǎn)情況及其主要指征,采用Robson 分類系統(tǒng)對2015 年及2016 年剖宮產(chǎn)率進行分析。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.12015 年及2016 年剖宮產(chǎn)情況比較 2015 年分娩產(chǎn)婦年齡(29.90±3.80)歲,剖宮產(chǎn)5022 例,剖宮產(chǎn)率48.79%；2016 年分娩產(chǎn)婦年齡(30.10±4.10)歲,剖宮產(chǎn)7307 例,剖宮產(chǎn)率44.79%。2015 年分娩產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率高于2016 年,差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=40.529,P＜0.05)。

2.22015 年及2016 年分娩產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)主要指征比較2015 年分娩產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)各項指征占比從高到低依次為社會因素971 例(19.33%),瘢痕子宮953 例(18.98%)、巨大兒584 例(11.63%)、胎位異常487 例(9.70%)、中轉剖宮產(chǎn)442 例(8.80%)；2016 年分娩產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)各項指征占比從高到低依次為瘢痕子宮1507例(20.62%)、社 會因素1303 例(17.83%)、巨大兒725 例(9.92%)、胎位異常694 例(9.50%)、中轉剖宮產(chǎn)653 例(8.94%),2016 年分娩產(chǎn)婦中瘢痕子宮占比高于2015 年,社會因素、巨大兒占比均低于2015 年,差異均具有統(tǒng)計學意義(χ2=5.058、4.468、9.137,P＜0.05)。

2.3Robson 分類系統(tǒng)對2015 年及2016 年剖宮產(chǎn)率分析 根據(jù)Robson 分類系統(tǒng)標準對2015 年及2016 年產(chǎn)婦進行分組,均以2 組產(chǎn)婦的規(guī)模最大；其次為1 組；然后為5 組,且剖宮產(chǎn)權重上升最明顯。見表1。

表1 Robson 分類系統(tǒng)對2015 年及2016 年剖宮產(chǎn)率分析［n(%)］

3 討論

高剖宮產(chǎn)率給產(chǎn)婦及新生兒帶來近遠期嚴重并發(fā)癥,如何將剖宮產(chǎn)率控制在合理范圍是本文研究宗旨,找出高剖宮產(chǎn)率原因,探討有效干預措施。

3.1孕期全程監(jiān)控 本文數(shù)據(jù)可以看出2015 年及2016 年巨大兒比例分別為11.63%、9.92%,均較高,原因可能與孕婦孕期營養(yǎng)過剩、無適當合理運動、控制監(jiān)測不良有關,趙紅梅［1］研究認為嚴格的孕期營養(yǎng)和體重管理可以降低剖宮產(chǎn)率,故倡導本院開展專門的孕期保健門診,注重全程管理,開展孕期培訓講座,積極治療妊娠期合并癥及并發(fā)癥。

3.2減少社會因素剖宮產(chǎn) 社會因素剖宮產(chǎn)即無指征的孕婦要求剖宮產(chǎn),原因各異,包括孕婦對陰道分娩缺乏信心、懼怕產(chǎn)程中疼痛、擔心中轉剖宮產(chǎn)、為孩子出生選擇良辰吉日、擔心產(chǎn)后陰道松弛等,從本文研究報告可以看出,本院以社會因素為指征的剖宮產(chǎn)比例雖呈下降趨勢,但仍較多,分別為19.33%及17.83%,呼松月［2］對河南扶溝縣醫(yī)院2007～2013 年剖宮產(chǎn)率進行統(tǒng)計分析,社會因素甚至達到24%。對于社會因素剖宮產(chǎn),應個體化分析,針對孕婦及家屬顧慮有的放矢,詳細耐心講解自然分娩過程及近遠期對產(chǎn)婦及新生兒好處,告知剖宮產(chǎn)近遠期相關風險,現(xiàn)二胎政策的放開,充分告知瘢痕子宮的風險,從本研究結果可以看出,現(xiàn)社會因素剖宮產(chǎn)率有所下降,說明其危害已被有所認知,之所以社會因素剖宮產(chǎn)率仍居高不下,可能仍存在較多問題,倡導全省各級醫(yī)院加大力度,嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征,盡量減少社會因素剖宮產(chǎn),從孕前指導開始,如能有效跟蹤孕期管理,正確引導分娩心理,社會因素剖宮產(chǎn)會相應減少,日后瘢痕子宮妊娠再次剖宮產(chǎn)率也會隨之降低。

3.3推廣瘢痕子宮陰道試產(chǎn) 本研究表明瘢痕子宮在2015 年及2016 年均占據(jù)較高比例,2016 年較2015 年亦有升高趨勢,瘢痕子宮剖宮產(chǎn)比例居高不下,與孕婦懼怕產(chǎn)程中子宮破裂、先兆子宮破裂、胎兒窘迫等陰道試產(chǎn)風險有關,不能承擔一切風險,且醫(yī)務人員引導存在一定誤區(qū),沒有足夠認識瘢痕子宮陰道試產(chǎn)適應證及風險程度,故絕大多數(shù)瘢痕子宮再次妊娠孕婦仍選擇剖宮產(chǎn)。2015 年剖宮產(chǎn)指征以社會因素最多,瘢痕子宮次之,2016 年剖宮產(chǎn)指征順位發(fā)生了變化,以瘢痕子宮最多,其次為社會因素,兩年間主要指征的變化可能與目前人們對社會因素剖宮產(chǎn)帶來的危害性有了一定認識,加之隨著2015 年二胎政策的全面放開,瘢痕子宮妊娠患者比例增高有關,提倡我省大力推廣剖宮產(chǎn)后陰道分娩(Vaginal Birth After Cesarean,VBAC),杜佩英等［3］研究表明瘢痕子宮陰道試產(chǎn)具有較高的可行性與安全性,但需符合試產(chǎn)條件,可見瘢痕子宮陰道試產(chǎn)需認真評估,分娩過程中需一對一嚴密監(jiān)護,加強監(jiān)護孕婦生命體征及腹痛等病情變化及胎兒宮內情況,及時行床頭彩超檢查,注意監(jiān)測子宮下段瘢痕處宮壁厚度及連續(xù)性,加強胎心率監(jiān)測,必要時需緊急剖宮產(chǎn)。

3.4降低中轉剖宮產(chǎn)率、提高陰道助產(chǎn)技術以及開展分娩鎮(zhèn)痛 本研究數(shù)據(jù)表明本院2015 年及2016 年中轉剖宮產(chǎn)率分別為8.80%、8.94%,均偏高,中轉剖宮產(chǎn)原因主要包括活躍期停滯、胎頭下降停滯、第二產(chǎn)程延長等,分析原因可能與產(chǎn)程監(jiān)護不仔細、陰道助產(chǎn)技術不熟練、產(chǎn)程中過多干預有關,應提高產(chǎn)科醫(yī)師陰道助產(chǎn)基本技能,加強理論學習,提高產(chǎn)程管理及責任心,提高產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)人員識別及處理難產(chǎn)技術。產(chǎn)程中開展分娩鎮(zhèn)痛,解除孕婦對于實施麻醉對孕婦及胎兒影響的顧慮,宣教分娩鎮(zhèn)痛的好處,目前本院是宮口開大3 cm 進入分娩室后進行分娩鎮(zhèn)痛,但蔣煥偉等［4］研究證實第一產(chǎn)程潛伏期宮口開大1、2 cm 開始實施硬膜外鎮(zhèn)痛能減少剖宮產(chǎn),故分娩鎮(zhèn)痛時機需進一步研究,盡量尋找降低剖宮產(chǎn)率方法。

3.5Robson 分類系統(tǒng)分析剖宮產(chǎn)率 Robson 分類系統(tǒng)依據(jù)孕產(chǎn)史、分娩、胎產(chǎn)式、新生兒數(shù)目、孕齡將所有分娩分為10 組,Robson 等［5］2001 年首次采用出此分類系統(tǒng)統(tǒng)計分析剖宮產(chǎn)率,而后此系統(tǒng)被應用于諸多國家研究剖宮產(chǎn)率［6,7］,均被證實Robson 分類系統(tǒng)可以有效的分析剖宮產(chǎn)率并為降低剖宮產(chǎn)率尋求更有效措施,2014 年世界衛(wèi)生組織對此系統(tǒng)進行了系統(tǒng)回顧,2015 年提議將Robson 分類系統(tǒng)作為一個評估、監(jiān)測和比較剖宮產(chǎn)率的全球標準。本文通過Robson 分類系統(tǒng)亞組統(tǒng)計,結果顯示2015 年及2016 年規(guī)模最大的均為2 組,其次為1 組及5 組,2 組權重最高,其次為5 組,這與蔣紅清等［8］對北京市海淀區(qū)婦幼保健院2014～2015 年剖宮產(chǎn)病例研究結果一致,2 組及5 組權重＞70%,故應重視,并加以主要控制,2 組為妊娠≥37 周、單胎頭位、初產(chǎn)、引產(chǎn)或臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn)者,最常見的剖宮產(chǎn)指征為社會因素、巨大兒、中轉剖宮產(chǎn)、高齡初產(chǎn)、臍帶因素,需嚴格控制剖宮產(chǎn)率,僅進行有醫(yī)療指征的剖宮產(chǎn),加強孕期保健,控制妊娠合并癥,控制巨大兒發(fā)生率,嚴密監(jiān)測產(chǎn)程進展,提高陰道助產(chǎn)及處理難產(chǎn)技能；5 組為妊娠足月、前次剖宮產(chǎn)史的妊娠,此組規(guī)模及權重均較高,應嚴格掌握VBAC適應證及禁忌證,積極推廣VBAC；6 組及7 組為臀位分娩者,應提倡孕晚期積極干預,提高孕晚期外轉胎位、產(chǎn)程中臀位助產(chǎn)技術,減少臀位剖宮產(chǎn),尤其是經(jīng)產(chǎn)臀位剖宮產(chǎn)；10 組為＜37 周、單胎、包括前次剖宮產(chǎn),提示應加強孕期管理,減少醫(yī)療性早產(chǎn)發(fā)生。從本文結果可以很明顯看出Robson 分類系統(tǒng)可以更顯著的分析剖宮產(chǎn)率,對于降低剖宮產(chǎn)率目標性更強,更容易制定降低剖宮產(chǎn)的個體化干預措施,是其更適于推廣的原因。

綜上所述,本研究通過回顧本院的數(shù)據(jù)資料,分析剖宮產(chǎn)率,從而找出高剖宮產(chǎn)率的原因,總結出以上降低剖宮產(chǎn)率的合理有效方案,對產(chǎn)科的臨床工作具有重要的指導意義,能夠降低母兒并發(fā)癥的發(fā)生率,提高母兒預后。