王巖

血透患者一般有人工血管動靜脈內(nèi)瘺、自體動靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈導管等三種血管通路,目前臨床最常用是自體動靜脈內(nèi)瘺,但是因其應用時間長,加之壓迫、反復穿刺等原因而極易使血管硬化,進而導致通路閉塞或堵塞狹窄,最后喪失其功能［1］。既往臨床主要通過外科手術(shù)幫助自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者重建血透通路［2］。但是近兩年來隨著臨床醫(yī)療技術(shù)水平的提高,經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)被臨床廣泛用于治療自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄,因其具備安全可靠、成功率高、效果顯著等優(yōu)勢［3］。鑒于此,本院特以27 例血透通路狹窄患者作為觀察對象,側(cè)重觀察了經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)的應用療效,以供臨床參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2018 年10 月～2019 年8 月本院27 例血透通路狹窄患者作為觀察對象,男16 例,女11 例；年齡41～78 歲,平均年齡(64.5±8.7)歲；內(nèi)瘺應用時間1～7 年,平均內(nèi)瘺應用時間(3.7±1.3)年；其中8 例穿刺點狹窄、19 例吻合口部位狹窄。納入標準：屬于自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄；均為內(nèi)瘺初次狹窄；血透時血流量顯著減低,無法滿足血透需要,內(nèi)瘺部位血管無搏動或減弱,結(jié)合彩超或血管造影檢查證實為血透通路狹窄。排除標準：具有手術(shù)禁忌證者；臨床基礎資料不全而影響臨床統(tǒng)計者；精神系統(tǒng)異?；蛘J知障礙者；非自愿參與者。本研究與《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》要求相符。

1.2方法 所有患者均行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療。常規(guī)鋪巾,完全消毒,給予1%利多卡因進行局部麻醉。通過肱動脈穿刺進行手術(shù),成功穿刺后置入6F 動脈鞘。全身給予50～100 U/kg 肝素,將多功能導管通過動脈鞘置入至橈動脈,行內(nèi)瘺造影,明確患者內(nèi)瘺實際狹窄情況,將0.035 mm 泥鰍導絲通過多功能導管置入,穿過病變部位至動靜脈內(nèi)瘺遠端。順著導絲將5～6 mm球囊擴張導管置入內(nèi)瘺狹窄段,實施球囊擴張操作,擴張壓控制為11～20 atm,緩慢增加擴張壓,直到球囊無壓痕為止,約2 min。球囊擴張效果滿意后,撤除球囊,通過鞘管復查血管造影,若血管狹窄殘余＞30%需進行二次球囊擴張,直到血管狹窄程度＜30%。拔除鞘管,壓迫穿刺點止血,用繃帶進行24 h 加壓包扎。術(shù)后肝素抗凝治療7 d。

1.3觀察指標及判定標準 ①觀察手術(shù)治療情況及并發(fā)癥發(fā)生情況,統(tǒng)計手術(shù)成功情況,腔內(nèi)血管成形術(shù)成功標準：術(shù)后3 d 均能夠正常透析,血透流量250 ml/min、每周2～3 次且可以保持4 周以上；血管造影或彩超檢查證實血管狹窄段開通,狹窄殘余≤30%；觸及動靜脈內(nèi)瘺部位,血管震顫明顯。②對比手術(shù)前后靜脈壓、血流量、血管內(nèi)徑。③隨訪遠期效果,術(shù)后進行12 個月隨訪,隨訪觀察期未通過腔內(nèi)介入或開放手術(shù)干預,內(nèi)瘺血管依然保持暢通,視為初級暢通；隨訪觀察期內(nèi)瘺暢通,視為次級暢通；無法正常應用內(nèi)瘺或者是移除,視為失功。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差 ()表示,采用t 檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)治療情況及并發(fā)癥發(fā)生情況 27 例患者均順利完成腔內(nèi)血管成形術(shù),手術(shù)成功率為100.00%。圍術(shù)期未發(fā)生穿刺部位血腫、血管破裂、血栓形成、出血等并發(fā)癥。

2.2手術(shù)前后靜脈壓、血流量、血管內(nèi)徑對比 手術(shù)后,患者靜脈壓明顯低于手術(shù)前,血流量多于手術(shù)前,血管內(nèi)徑大于手術(shù)前,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后靜脈壓、血流量、血管內(nèi)徑對比(,n=27)

表1 手術(shù)前后靜脈壓、血流量、血管內(nèi)徑對比(,n=27)

注：與手術(shù)前對比,aP＜0.05

2.3遠期效果 27 例患者均完成了12 個月的隨訪觀察,5 例患者內(nèi)瘺血管再次狹窄,實施二次經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù),4 例患者內(nèi)瘺血管暢通,另1 例因為血管嚴重硬化,術(shù)后內(nèi)瘺血管狹窄殘余始終＞50%而重新造瘺。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)后12 個月初級暢通22 例(81.48%),次級暢通4 例(14.81%),失功1 例(3.70%)。

3 討論

目前,自體動靜脈內(nèi)瘺在血透患者群體中較多見。但是針對長時間血透治療的患者,自體動靜脈內(nèi)瘺血管通路容易發(fā)生閉塞不通或狹窄。既往臨床對于內(nèi)瘺血管閉塞不通或狹窄血透患者一般給予重新造瘺,但是會在一定程度上損傷血管,直到最后無可用血管［4］。即使重新造瘺,也不能立即使用,還需要等待一段時間,基于此,在最大程度上延長自體動靜脈內(nèi)瘺的應用時間,保護動靜脈內(nèi)瘺免受損傷。臨床診斷內(nèi)瘺血管狹窄不通時一般通過臨床表現(xiàn)(血透過程中血流量減少)結(jié)合彩色多普勒超聲檢查結(jié)果即可以基本確診。通過彩色多普勒超聲觀察,有助于臨床醫(yī)師明確患者整條通路實際狀況,動靜脈內(nèi)瘺血管一旦狹窄不通,需引起臨床高度重視,及時進行有效處理。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù),不會耗費大量血管資源,能夠有效保留原有血管通路,是目前臨床治療血透通路狹窄的主要手段［5］。除此之外,經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)后患者即可進行血透治療,無需等待。

本次研究中,順行穿刺肱動脈,而非逆行穿刺靜脈實施血管成形術(shù),這是因為逆行穿刺靜脈瘺管時不利于造影觀察鎖骨下靜脈、腋靜脈近端、頭靜脈等靜脈近心端的實際情況；若是吻合口狹窄不通,穿刺靜脈將會進一步增加狹窄段病變的通過難度,降低手術(shù)成功率［6］。基于此,本次研究特此通過穿刺肱動脈實施經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療,手術(shù)成功率達到了100.00%。手術(shù)實施過程中進行了球囊擴張,對于內(nèi)瘺血管狹窄段嚴重病變的患者進行球囊擴張時通常會讓患者感覺到局部疼痛不適,但是大部分患者都能夠耐受。而部分患者嚴重狹窄段病變需要重復進行多次擴張操作,才可使狹窄段病變殘余＜30%,進一步降低患者靜脈壓,增大血管內(nèi)徑,促使其血透流量增加［7］。本研究結(jié)果顯示,手術(shù)后,患者靜脈壓明顯低于手術(shù)前,血流量多于手術(shù)前,血管內(nèi)徑大于手術(shù)前,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。圍術(shù)期未發(fā)生穿刺部位血腫、血管破裂、血栓形成、出血等并發(fā)癥。由此表明經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)具有較高的應用效果及較高的安全性。術(shù)中正確合理操作、術(shù)后規(guī)范壓迫穿刺點、球囊直徑大小選取適宜,可在一定程度上減少血栓形成風險及血管破裂風險,保障患者手術(shù)安全。若是患者術(shù)后12 周內(nèi)血管狹窄復發(fā)≥2 次,可以考慮通過外科手術(shù)方式進行重建［8］。本研究對所有患者進行隨訪觀察12 個月,結(jié)果顯示,初級暢通22 例(81.48%),次級暢通4 例(14.81%),失功1 例(3.70%)。鄭塵非等［9］報道中觀察了30 例動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者實施經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)的治療效果,結(jié)果術(shù)后3 個月初次開通率為100.00%,6 個月初次開通率為91.30%,9 個月初次開通率為79.50%,12 個月初次開通率為72.60%。術(shù)后發(fā)生再狹窄情況是經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)目前最大的不足,本研究中有5 例(18.52%)患者經(jīng)過二次手術(shù)。如果未來臨床實踐中對這一不足之處給予有效解決,相信經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)會擁有更加廣闊的應用前景。

綜上所述,對血透通路狹窄患者行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療,其成功率和安全性高,且效果突出、操作簡單,值得臨床將其作為治療血透通路狹窄的首選。