張繼禮

（東莞市石排人民醫(yī)院 內(nèi)科，廣東 東莞 523330）

0 引言

急性非靜脈曲張性上消化道出血屬于消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，具體病因復(fù)雜，發(fā)病急促，癥狀多樣，病情發(fā)展快，需要及時(shí)的干預(yù)控制來(lái)減少因?yàn)橹寡獙?dǎo)致的血容量不足風(fēng)險(xiǎn)。要及早做好急性周?chē)h(huán)衰竭的防控，避免出血性休克等風(fēng)險(xiǎn)。本文采集急性非靜脈曲張性上消化道出血患者74例，分析運(yùn)用內(nèi)鏡下Resolution金屬夾聯(lián)合黏膜下注射腎上腺素治療后患者操作恢復(fù)速度、止血效果情況，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。采集本院2019年5月至2020年6月急性非靜脈曲張性上消化道出血患者74例，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各37例。對(duì)照組中，男21例，女16例；年齡從38～73歲，平均（59.27±9.75）歲；體質(zhì)量從53～78 kg，平均（66.42±3.19）kg；觀察組中，男23例，女14例；年齡從36～75歲，平均（58.15±7.43）歲；體質(zhì)量從52～79 kg，平均（67.15±4.64）kg；兩組患者的基本年齡、性別、體質(zhì)量與病情等信息上沒(méi)有明顯差異（P＞0.05），有對(duì)比研究意義。

1.2 方法。對(duì)照組運(yùn)用內(nèi)鏡下Resolution金屬夾治療，觀察組運(yùn)用內(nèi)鏡下Resolution金屬夾聯(lián)合黏膜下注射腎上腺素治療，確保其生命體征相對(duì)平穩(wěn)，而后在胃鏡輔助下對(duì)病灶區(qū)域做清晰的觀察，做好冰鹽水沖洗處理，讓出血區(qū)域的血管充分暴露，而后采用活檢孔置入到鈦夾釋放器，同時(shí)將鈦夾展開(kāi)，做好受損血管區(qū)域的對(duì)準(zhǔn)，保持垂直靠近后對(duì)周?chē)M織做深壓鉗夾，將鈦夾保持釋放，運(yùn)用1～4枚的鈦夾。當(dāng)滲血區(qū)域血管暴露不充分，需要做好黏膜適宜的聚攏，對(duì)病變與周邊組織進(jìn)行夾閉。做好腎上腺素黏膜下注射，而后運(yùn)用冰鹽水做創(chuàng)面的沖洗，觀察4 min左右如果沒(méi)有出血，則可以確定出血控制良好，而后將胃鏡等操作撤出。治療后可以運(yùn)用質(zhì)子泵抑制劑，保持24 h禁食，術(shù)后需要保持72 h的觀察，如果沒(méi)有活動(dòng)性出血，則可以判斷其治療成功。

1.3 評(píng)估內(nèi)容。分析不同治療后患者操作恢復(fù)速度、止血效果。止血效果集中在即時(shí)止血、72 h后再出血率、有效止血率、外科手術(shù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 22.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料使用[n（%）]表示，采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料運(yùn)用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者止血效果對(duì)比。在即時(shí)止血與有效止血比例上，觀察組97.30%和94.59%，對(duì)照組81.08%和78.38%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者止血效果對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組患者住院時(shí)間、內(nèi)鏡操作時(shí)間情況對(duì)比。在住院時(shí)間上，觀察組（6.83±1.54）d明顯少于對(duì)照組（8.42±1.91）d，對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

上消化道出血采用內(nèi)鏡止血是常見(jiàn)的辦法，可以運(yùn)用鈦夾、電凝、激光、微波、注射與噴灑等方式來(lái)達(dá)到止血功效[1]，止血率可以高達(dá)80%～90%[2]。金屬鈦夾止血術(shù)可以運(yùn)用金屬鈦夾輔助，在內(nèi)鏡更為清晰的術(shù)野條件支持下，對(duì)出血位置做精準(zhǔn)的觀察，發(fā)揮出血有關(guān)區(qū)域更好的夾持，由此發(fā)揮機(jī)械壓迫性的止血功效[3]。內(nèi)鏡下金屬夾在止血后容易出現(xiàn)局部的肉芽腫問(wèn)題。在1～3周之后會(huì)有鈦夾脫落的問(wèn)題，通常不會(huì)有術(shù)后并發(fā)癥。采用內(nèi)鏡下支持的注射止血操作，止血是采用針對(duì)出血區(qū)域黏膜下層進(jìn)行液體浸潤(rùn)與壓迫，同時(shí)藥物可以促使血管更好的收縮，還可以達(dá)到栓塞凝血，局部止血功效明顯[4]。

表2 兩組患者住院時(shí)間、內(nèi)鏡操作時(shí)間結(jié)果對(duì)比（±s，d）

表2 兩組患者住院時(shí)間、內(nèi)鏡操作時(shí)間結(jié)果對(duì)比（±s，d）

注：兩組對(duì)比，★P＜0.05。

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金屬鈦夾運(yùn)用前需要細(xì)致觀察，防控有關(guān)故障問(wèn)題導(dǎo)致的操作失敗或者不良問(wèn)題[5]。在操作中需要保持術(shù)野清晰，對(duì)于出血區(qū)域開(kāi)展鹽水噴灑與吸引，反復(fù)操作如果不能確定出血點(diǎn)，則需要及時(shí)停止操作，尤其是視野條件不佳導(dǎo)致，停止操作后開(kāi)展外科手術(shù)是必要的處理。在操作上需要做好出血病灶雙側(cè)完整支撐組織的了解，將鈦夾張開(kāi)后確定出血點(diǎn)，確定其處于組織中央達(dá)到更好的夾閉效果。鈦夾與病灶之間保持直角的接觸角度最好，可以方便鉗夾更為牢固，如果無(wú)法達(dá)到90°的操作角度，需要保持45°以上。當(dāng)其接觸角度在45°內(nèi)，可能會(huì)有鈦夾的滑脫或者夾持不牢，這樣術(shù)后也容易有松脫再出血的問(wèn)題。鈦夾止血與注射止血藥物結(jié)合之間可以互相支持，如果鈦夾對(duì)位不準(zhǔn)，或者夾閉操作過(guò)早的出現(xiàn)滑脫，可以繼續(xù)做腎上腺素鹽水的補(bǔ)充注射來(lái)提升止血的強(qiáng)度。

金屬鈦夾止血的操作創(chuàng)傷小，一般在直徑為3 mm內(nèi)的消化道出血潰瘍做斷流效果較好。在操作中需要觀察病灶情況，如果屬于消化性潰瘍、彌漫性黏膜出血、癌性潰瘍血管殘端出血、嚴(yán)重壞死組織出血，這些都不適宜運(yùn)用金屬鈦夾來(lái)處理。這些病灶組織脆弱性強(qiáng)，如果運(yùn)用鈦夾則容易導(dǎo)致過(guò)早的脫落，由此止血效果不理想，甚至有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。通常鈦夾脫落在1～2周時(shí)間，如果過(guò)早脫落，例如在24 h內(nèi)脫落可能會(huì)有再出血風(fēng)險(xiǎn)。如果病灶區(qū)域有炎癥，則可能因?yàn)殁亰A導(dǎo)致感染嚴(yán)重程度提升，感染時(shí)間也會(huì)延長(zhǎng)。如果出血部位相對(duì)較深，需要合理使用鈦夾止血，如果有腹痛，需要防控穿孔。如果鈦夾沒(méi)有松脫，不可以做MRI檢查。

一般內(nèi)鏡下做出血位置的局部腎上腺素注射用藥，可以發(fā)揮血管收縮，讓血小板更好的聚集，讓凝血時(shí)間更短，由此止血效率更好。腎上腺素藥物持續(xù)時(shí)間短，一般用藥后幾 h有再出血風(fēng)險(xiǎn)，需要做好細(xì)節(jié)觀察，及時(shí)干預(yù)輔助。在具體注射用藥上，還可以依據(jù)情況做好不同藥物的嘗試。目前有多種藥物使用，腎上腺素是其中一種常用方式，但是并不代表這種藥物具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。用藥上不僅要考慮止血快、止血效率高，同時(shí)也需要考慮減少不良反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥。藥物使用后如果發(fā)揮更好的抗炎與創(chuàng)面修復(fù)作用更好。

要做好治療引導(dǎo)，落實(shí)健康教育指導(dǎo)工作，提升患者圍術(shù)期配合效果，減少不良認(rèn)知與操作導(dǎo)致的負(fù)面問(wèn)題。疾病的治療恢復(fù)需要考慮圍術(shù)期細(xì)節(jié)配合，提升整體工作效率。要采用患者可以接受的方法來(lái)促使指導(dǎo)工作落實(shí)，要以效果為導(dǎo)向。

總而言之，急性非靜脈曲張性上消化道出血采用內(nèi)鏡下Resolution金屬夾聯(lián)合黏膜下注射腎上腺素治療可以有效提升止血效果，同時(shí)恢復(fù)速度更快，整體治療效果與安全性更高。