王雪 劉亭亭 張立雙

不完全性性早熟是一種特殊性早熟，患兒過(guò)早出現(xiàn)個(gè)別性征發(fā)育，由于患兒的心理狀況與身體生長(zhǎng)、骨骼發(fā)育不同步，產(chǎn)生心理行為和體格發(fā)育的雙重危害[1,2]。近十年來(lái)我國(guó)地區(qū)的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生極大改變，兒童飲食不規(guī)律、各類(lèi)添加化學(xué)物質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)滋養(yǎng)品及接觸性傳播知識(shí)等均不同程度增加了性早熟的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)引起家長(zhǎng)的高度重視。如何采取相應(yīng)的藥物治療固然十分重要，但不完全性性早熟的發(fā)生與多種因素有關(guān)，早期明確相關(guān)臨床危險(xiǎn)因素，進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防，成為兒科需解決的難題。父母早期了解患兒各項(xiàng)高危因素，給患兒各方面的關(guān)心和愛(ài)護(hù)，適時(shí)地進(jìn)行性教育，避免性早熟現(xiàn)象的發(fā)生[3]。目前不完全性性早熟患兒危險(xiǎn)因素的研究較少，尤其是缺少不同性發(fā)育特征患兒危險(xiǎn)因素差異的報(bào)道。本次通過(guò)分析122例不完全性性早熟女童的臨床相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防提供科學(xué)性指導(dǎo)，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 選擇2017年4月至2019年12月我院就診的不完全性性早熟女童122例，平均年齡(7.10±0.46)歲，按照女童性發(fā)育特征，分為單純?nèi)榉堪l(fā)育組(n=49)、單純外陰發(fā)育組(n=41)和單純?cè)绯醭苯M(n=32)，同時(shí)選擇同一時(shí)期我院體檢中心常規(guī)體檢的健康女童69例，作對(duì)照組，平均年齡在(7.24±0.68)歲，體格檢查未發(fā)現(xiàn)第二性征發(fā)育，排除有生長(zhǎng)發(fā)育異常，或器質(zhì)性疾病者。2組年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合衛(wèi)生部《性早熟診療指南》中“不完全性性早熟”的診斷，年齡<8周歲，伴有乳房或外陰發(fā)育、早初潮等第二性征。尊重患兒隱私權(quán)，征求患兒家屬的知情同意，簽署相關(guān)協(xié)議。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：其他器質(zhì)性、內(nèi)分泌疾??；排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌代謝性疾病、性器官發(fā)育異常導(dǎo)致性早熟；重癥肺炎、膿毒癥等其他危重者；癲癇部分發(fā)作、癡呆、智力低下者。

1.3 信息收集

1.3.1 女童人口量特征：兒科和內(nèi)分泌醫(yī)師均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，組成專(zhuān)業(yè)調(diào)研團(tuán)隊(duì)，根據(jù)患兒病變特點(diǎn)和我地區(qū)的實(shí)際情況，制定《不完全性性早熟患兒信息統(tǒng)計(jì)表》，收集女童的人口學(xué)特征，包括年齡、家庭收入(>6 000元/月和≤6 000元/月)、母親初潮年齡(>13歲和≤13歲)、母親接觸化妝品(每周涂抹化妝品≥3次定義為經(jīng)常)、居住環(huán)境(是否城市地區(qū))等，同時(shí)測(cè)量身高和體重，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)：體重(kg)/身高(m)2。母親文化水平(低等為小學(xué)及以下，中等為初高中，高等為大學(xué)及以上)。

1.3.2 患兒的各類(lèi)飲食及生活方式：電子設(shè)備(電腦或手機(jī)，每周≥2次定義為經(jīng)常)、高油脂食物(油炸制品或奶酪，每周≥1次定義為經(jīng)常)、人工飼養(yǎng)家禽(雞脖或鴨脖，每周≥1次定義為經(jīng)常)、飲料快餐(漢堡、可樂(lè)、方便面，每周≥2次定義為經(jīng)常)、各類(lèi)補(bǔ)品(補(bǔ)益類(lèi)中藥及其制品或各種營(yíng)養(yǎng)液，每月≥2次定義為經(jīng)常)、反季節(jié)瓜果和蔬菜(每周≥1次定義為經(jīng)常)，計(jì)算患兒的使用或食用頻次。調(diào)查問(wèn)卷均由患兒及家長(zhǎng)共同填寫(xiě)。

1.3.3 調(diào)查病歷資料：記錄性激素水平，包括黃體生成激素(LH)、促卵泡成熟激素(FSH)、雌二醇 (E2)等。

2 結(jié)果

2.1 不完全性性早熟患兒?jiǎn)我蛩乇容^ 單純?nèi)榉堪l(fā)育組、單純外陰發(fā)育組和單純?cè)绯醭苯M在母親初潮年齡>13歲、母親經(jīng)常接觸化妝品、BMI>17 kg/m2、經(jīng)常高油脂食物、經(jīng)常飲料快餐上，均高于對(duì)照組，在母親文化水平上，單純?nèi)榉堪l(fā)育組、單純外陰發(fā)育組和單純?cè)绯醭苯M低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在經(jīng)常電子設(shè)備上，單純外陰發(fā)育組高于單純?cè)绯醭苯M、對(duì)照組，在經(jīng)常反季節(jié)瓜果和蔬菜上，單純?cè)绯醭苯M高于對(duì)照組、單純?nèi)榉堪l(fā)育組、單純外陰發(fā)育組，在經(jīng)常各類(lèi)補(bǔ)品上，單純?nèi)榉堪l(fā)育組和單純?cè)绯醭苯M高于對(duì)照組，在經(jīng)常人工飼養(yǎng)家禽上，單純外陰發(fā)育組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不完全性性早熟患兒?jiǎn)我蛩乇容^ 例(%)

2.2 單純?nèi)榉堪l(fā)育患兒Logistic分析 將上述有差異的單因素指標(biāo)錄入Logistic分析，發(fā)現(xiàn)母親初潮年齡、母親文化水平、各類(lèi)補(bǔ)品是單純?nèi)榉堪l(fā)育患兒的低危險(xiǎn)因素，BMI、高油脂食物、飲料快餐是單純?nèi)榉堪l(fā)育患兒的高危險(xiǎn)因素(P<0.05)，母親接觸化妝品不屬于單純?nèi)榉堪l(fā)育患兒的危險(xiǎn)因素(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 單純?nèi)榉堪l(fā)育患兒多因素二分類(lèi)Logistic分析

2.3 單純外陰發(fā)育患兒Logistic分析 將上述有差異的單因素指標(biāo)錄入Logistic分析，發(fā)現(xiàn)母親文化水平、電子設(shè)備、高油脂食物是單純外陰發(fā)育患兒的低危險(xiǎn)因素，母親初潮年齡、BMI、飲料快餐是單純外陰發(fā)育患兒的高危險(xiǎn)因素(P<0.05)，母親接觸化妝品、人工飼養(yǎng)家禽不屬于單純外陰發(fā)育患兒的危險(xiǎn)因素(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 單純外陰發(fā)育患兒多因素二分類(lèi)Logistic分析

2.4 單純?cè)绯醭被純篖ogistic分析 將上述有差異的單因素指標(biāo)錄入Logistic分析，發(fā)現(xiàn)人工飼養(yǎng)家禽、飲料快餐是單純?cè)绯醭被純旱牡臀ｋU(xiǎn)因素(P<0.05)，母親初潮年齡、BMI、高油脂食物是單純?cè)绯醭被純旱母呶ｋU(xiǎn)因素(P<0.05)，母親文化水平、母親接觸化妝品、各類(lèi)補(bǔ)品、反季節(jié)瓜果和蔬菜不屬于單純?cè)绯醭被純旱奈ｋU(xiǎn)因素(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 單純?cè)绯醭被純憾嘁蛩囟诸?lèi)Logistic分析

3 討論

性早熟是一種特殊現(xiàn)象，約15%的兒童青春期提前發(fā)動(dòng)，6～8歲兒童中5%女童出現(xiàn)乳房發(fā)育，不完全性性早熟已成為常見(jiàn)的小兒內(nèi)分泌疾病[1]。性早熟不符合小兒的正常生理發(fā)育過(guò)程，兒童的智力和思維處于幼稚階段[4]，而性的方面卻已步入青春期，性特征過(guò)早發(fā)育同時(shí)，一定程度有性要求，極易出現(xiàn)社會(huì)問(wèn)題。多數(shù)不完全性性早熟患兒的骨骼提前發(fā)育和過(guò)早生長(zhǎng)，對(duì)成年后身高有不良影響，文獻(xiàn)報(bào)道，患兒骨骼生長(zhǎng)的加速，骨骺提前融合，成年后比同齡人矮小[5,6]。因此明確不完全性性早熟的相關(guān)危險(xiǎn)因素，進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防十分重要。普遍認(rèn)為不完全性性早熟的發(fā)病因素眾多，包括營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、激素類(lèi)食物添加劑、外源性激素?cái)z入、不良飲食習(xí)慣等危險(xiǎn)因素，加重患兒性早熟?；谖覈?guó)基本醫(yī)療國(guó)情，部分偏遠(yuǎn)山區(qū)或農(nóng)村地區(qū)，人們對(duì)性知識(shí)缺乏，醫(yī)療普及不全面，性健康教育多依賴(lài)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，目前完全明確的危險(xiǎn)因素不多[7]，尚缺乏科學(xué)性的指導(dǎo)。

本次發(fā)現(xiàn)母親初潮早、文化水平低、食用高脂肪食物和飲料快餐、看電子設(shè)備、BMI高，則兒童不完全性性早熟風(fēng)險(xiǎn)越大。分析如下：(1)我國(guó)信息技術(shù)和媒介高度發(fā)展，兒童很早開(kāi)始接觸電子設(shè)備，從影視節(jié)目里接觸超越心理年齡的行為畫(huà)面，并進(jìn)行模仿，有學(xué)者認(rèn)為電視、電影節(jié)目中性暗示太多，是患兒發(fā)育提早的主要原因[8]。(2)飲食結(jié)構(gòu)，從我國(guó)進(jìn)入21世紀(jì)，西方文化融入人們的飲食文化中，人們的營(yíng)養(yǎng)和健康狀況有很大改善，傳統(tǒng)“碳水化合物”轉(zhuǎn)化為“高蛋白、高脂肪”[9]，兒童對(duì)肉制品、快餐食品、功能性飲料的需求增加，常含激素成分。與成年人不同，兒童排泄毒素生理功能弱，肉類(lèi)食品如含淋巴較多雞鴨脖中的殘余激素超標(biāo)，長(zhǎng)期攝入會(huì)造成各種激素水平增高；而且食用油經(jīng)反復(fù)加熱使用，高溫使其氧化變性，都可能成為性早熟的“催化劑”[10]。另外吃反季節(jié)果蔬也會(huì)增加性早熟的風(fēng)險(xiǎn)，為增加美觀和成熟度，食物中含有大量農(nóng)藥或激素化合物，通過(guò)皮膚或直接食用后，是性早熟的重要誘因，本次并未發(fā)現(xiàn)反季節(jié)蔬菜是不完全性性早熟的危險(xiǎn)因素，推測(cè)與相關(guān)食品添加劑的嚴(yán)格政策有關(guān)。(3)部分家長(zhǎng)形成錯(cuò)誤認(rèn)知，認(rèn)為兒童期處于一個(gè)生長(zhǎng)旺盛的發(fā)育階段，需要攝入大量的營(yíng)養(yǎng)素(如蛋白質(zhì)、脂肪與多類(lèi)微量元素等)，然而正常情況下患兒從食物中獲取的營(yíng)養(yǎng)代謝已滿足身體需求，過(guò)度的攝取營(yíng)養(yǎng)，會(huì)導(dǎo)致肥胖[11]。另外洋快餐、油炸類(lèi)食品特別是炸雞、炸薯?xiàng)l和炸薯片，過(guò)高的熱量會(huì)在兒童體內(nèi)累積，并轉(zhuǎn)變?yōu)槎嘤嗟闹?，從而引發(fā)內(nèi)分泌紊亂。

目前人們具有先進(jìn)的保健意識(shí)，部分保健品含雌激素類(lèi)較多，一旦患兒經(jīng)?；蜻^(guò)量服用滋補(bǔ)品，導(dǎo)致患兒攝入外源性性激素，也是不完全性性早熟的重要原因。但本次Logistic分析并未發(fā)現(xiàn)各類(lèi)補(bǔ)品是不完全性性早熟的危險(xiǎn)因素，推測(cè)與人參、冬蟲(chóng)夏草、沙參為天然中藥材，不含或少含人工激素類(lèi)有關(guān)[12]。本次分析不同的高危因素對(duì)患兒的第二特征影響也不同，不同性特征發(fā)育女童的危險(xiǎn)因素有輕微差異，BMI、高油脂食物、飲料快餐是單純?nèi)榉堪l(fā)育患兒的高危因素；母親初潮年齡、BMI、飲料快餐是單純外陰發(fā)育患兒高危因素；母親初潮年齡、BMI、高油脂食物是單純?cè)绯醭被純旱母呶Ｒ蛩兀梢园l(fā)現(xiàn)性早熟患兒的共同高危因素與BMI、飲食習(xí)慣密切相關(guān)，推測(cè)食物中的各類(lèi)化學(xué)添加劑、雌激素可累積于體內(nèi)，可以進(jìn)一步放大促性早熟效應(yīng)，是患兒性早熟的主要因素。由于雌激素由一些脂肪細(xì)胞轉(zhuǎn)化而來(lái)，對(duì)于肥胖兒童來(lái)說(shuō)，更應(yīng)該預(yù)防性早熟，在防治工作中要將肥胖患兒作為主要高危人群，以改善膳食結(jié)構(gòu)、保證營(yíng)養(yǎng)均衡作為主要工作重點(diǎn)[13,14]。

綜上所述，母親初潮早、文化水平低、食用高脂肪食物和飲料快餐、看電子設(shè)備、BMI高，不完全性性早熟女童的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大；不同性特征發(fā)育女童的危險(xiǎn)因素有差異，BMI、飲食習(xí)慣是患兒的共同高危因素，對(duì)上述高危因素進(jìn)行干預(yù)，做到早期防治。