朱博 呂小靜 田紅霞 趙玉嬋 李健霞 孫麗娟 許劍萍 趙志英 陳秀麗 李素文 馮福民 戴二黑

世界衛(wèi)生組織估計，全世界有2.57億人感染乙型肝炎病毒(HBV)，超過9 400萬慢性乙型肝炎(CHB)患者[1]。如果不及時治療，HBV感染慢性化會發(fā)展為肝硬化和肝細胞癌[2]。2015年全世界有887 000人死于慢性乙型肝炎病毒感染相關(guān)疾病[3]，可見HBV感染仍然是世界范圍內(nèi)的主要公共衛(wèi)生問題。目前尚無徹底消除HBV的特異性治療方法，僅能抑制病毒復制，減緩肝硬化的進展，降低肝癌的發(fā)生率并改善患者生存質(zhì)量。因此，有效控制乙肝的措施就是從源頭預防。有研究顯示，感染HBV的年齡越小其發(fā)展為慢性化的比例就越高[4]，而中國育齡期婦女HBsAg陽性率達5.3%[5]，由此可見阻斷HBV母嬰傳播是乙肝防控的關(guān)鍵。雖現(xiàn)階段的主動被動聯(lián)合免疫可有效的阻斷90%～95%的母嬰傳播，但是仍有高達5%～10%的感染率[6,7]。大量研究結(jié)果證實，采用替諾福韋(TDF)或替比夫定(TBV)對HBV感染孕婦進行抗病毒治療可提高HBV母嬰阻斷成功率，但是仍有感染發(fā)生[8,9]，本研究回顧性分析石家莊市兩所醫(yī)院中接受抗病毒治療與未接受治療的高病毒載量乙肝孕婦發(fā)生HBV母嬰傳播的危險因素并探究控制傳播的策略，旨在為進一步優(yōu)化乙肝母嬰阻斷方案提供科學依據(jù)，提高阻斷成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性研究的方法，收集來自石家莊市第五醫(yī)院和石家莊市婦幼保健院HBsAg陽性孕婦及所分娩嬰兒的病歷資料。研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 入選與排除標準

1.2.1 入選標準：①年齡：20～40歲；②妊娠20～30周；③血清HBsAg陽性至少6個月；④HBV DNA≥2×105U/ml且HBeAg陽性；⑤丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)小于最高上限(ULN：40 U/L)的10倍；⑥妊娠20周前至少有兩次產(chǎn)科超聲檢查結(jié)果；⑦孕婦均是單胎妊娠；⑧所有嬰兒在出生后12 h內(nèi)接受HBIG和乙肝疫苗進行聯(lián)合免疫預防，并在1、6個月時接種第二劑和第三劑乙肝疫苗。

1.2.2 排除標準：①配偶血清HBsAg陽性；②合并其他病毒感染：如HAV、HCV、HDV、HIV、CMV和EBV等；③曾接受過干擾素或核苷類似物治療；④肝硬化、肝癌、肝功能衰竭患者；⑤具有先兆流產(chǎn)的臨床體征；⑥檢查發(fā)現(xiàn)有胎兒畸形的證據(jù)。

1.3 方法 通過醫(yī)院信息系統(tǒng)和實驗室信息管理數(shù)據(jù)系統(tǒng)對醫(yī)院產(chǎn)科數(shù)據(jù)進行回顧性整理，收集孕婦一般人口學信息、基線信息、分娩時信息，新生兒分娩時的資料以及分娩后7～12個月的HBV感染情況，根據(jù)入選和排除標準篩選入組。新生兒HBV感染的定義為出生時HBsAg或HBV DNA陽性，HBV母嬰傳播定義為嬰兒出生后6～12個月HBsAg或HBV DNA陽性。所有數(shù)據(jù)雙錄入，對錄入結(jié)果進行核對、整理分析。

1.4 資料分析 分析接受抗病毒治療的孕婦和對照組孕婦的一般特征，以嬰兒6～12個月血清HBsAg陽性或HBV DNA陽性為因變量，母親年齡、家族史、不良孕育史、既往妊娠次數(shù)、HBeAg陽性情況、基線HBV DNA水平、ALT水平、分娩時HBV DNA水平、用藥與否、以及新生兒胎齡、性別、分娩方式、Apar評分、新生兒體重、羊水染色與否為自變量進行單因素分析。以單因素分析中有統(tǒng)計學差異的變量作為自變量，并賦值，母嬰傳播的發(fā)生作為因變量進行多因素logistic回歸分析，分析發(fā)生乙肝母嬰傳播的危險因素及該危險因素的影響指標。

2 結(jié)果

2.1 3組孕婦和嬰兒的一般特征比較 共納入545例HBsAg陽性的孕婦，孕中期(妊娠20～27周)或孕晚期(妊娠28～32周)開始每日口服300 mg TDF直至分娩的孕婦納入TDF組(n=174)，孕中期或孕晚期開始每日口服600 mg TBV直至分娩的孕婦被納入TBV組(n=331)，不接受任何治療的孕婦納入對照組(n=40)。3組孕婦家族史差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，對照組顯著高于TDF組和TBV組(P=0.002)，但TDF組與TBV組孕婦家族史差異無統(tǒng)計學意義(P=0.210)。TDF組和TBV組基線HBVDNA水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；TDF組和TBV組分娩時HBVDNA水平顯著低于對照組(P<0.001)，而TDF組與TBV組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組孕婦和新生兒不良反應發(fā)生率之間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，新生兒無畸形發(fā)生。見表1。

2.2 3組HBV母嬰傳播率比較 新生兒HBV感染在TDF組、TBV組和對照組均有發(fā)生，3組發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.413)。TDF組和TBV組母嬰傳播率均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 3組孕婦和嬰兒的一般特征分析

2.3 HBV母嬰傳播影響因素的單因素分析 母親孕期是否抗病毒治療在發(fā)生母嬰傳播的嬰兒和未發(fā)生母嬰傳播的嬰兒中差異有統(tǒng)計學意義(P=0.015)，同時2組分娩時HBV DNA水平差異有統(tǒng)計學意義(P=0.013)，兩因素是影響HBV母嬰傳播的危險因素(P>0.05)。見表2。

表2 HBV母嬰傳播影響因素的單因素分析

2.4 HBV母嬰傳播影響因素的多因素logistic分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素納入進行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示僅分娩時HBV DNA水平(OR：2.449，95%CI：1.282～4.677)是發(fā)生HBV母嬰傳播的危險因素。見表3。

表3 HBV母嬰傳播影響因素的多因素logistic分析

2.5 產(chǎn)婦分娩時HBV DNA水平影響因素的多因素線性回歸分析 以產(chǎn)婦分娩時的HBV DNA水平為因變量，產(chǎn)婦年齡、不良孕育史、家族史、妊娠次數(shù)、HBeAg水平、基線HBV DNA水平、基線ALT水平、是否抗病毒治療和治療時間為自變量進行多因素線性回歸分析，結(jié)果顯示基線HBV DNA水平(B=0.232，P<0.001)、是否抗病毒治療(B=-1.917，P<0.001)、治療時間(B=-0.004，P<0.001)可影響分娩時HBV DNA水平。見表4。

表4 產(chǎn)婦分娩時HBV DNA水平的影響因素

2.6 不同孕期接受抗病毒治療的效果比較 在TDF組和TBV組中，孕中期和孕晚期開始抗病毒治療孕婦的基線HBV DNA、HBeAg以及ALT水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。分娩時，TDF組和TBV組HBeAg陰轉(zhuǎn)率和ALT水平差異無統(tǒng)計學意義，TBV組孕中期和孕晚期分娩時HBV DNA水平差異無統(tǒng)計學意義，而在TDF組，孕中期開始抗病毒治療的孕婦分娩時HBV DNA水平明顯低于孕晚期(P=0.002)。見表5。

表5 TDF組和TBV組不同孕期接受抗病毒治療孕婦特征

3 討論

多年來，我國政府和醫(yī)療衛(wèi)生部門積極地采取各種措施防控乙肝，自2005年起，中國全部新生兒乙型肝炎疫苗和接種服務不再收取任何費用，以及后續(xù)原衛(wèi)生部頒布的《2006～2010年全國乙肝防治規(guī)劃》《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》等文件的落實，使我國從乙肝高度流行地區(qū)轉(zhuǎn)變?yōu)橹卸攘餍械貐^(qū)[10-12]。但是，2019年我國傳染病新發(fā)病例中，乙型肝炎新發(fā)病人數(shù)仍占全部傳染病發(fā)病總?cè)藬?shù)的9.78%[13]，研究證實，這主要是由于HBV的母嬰傳播[14]。

在該研究中，TDF組和TBV組患者從孕中期或孕晚期開始抗病毒治療，而對照組不接受任何治療。TDF組、TBV組和對照組新生兒感染乙肝的比例分別是8.05%(14/174))、5.14%(17/331)和7.50%(3/40)，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.149)。而對嬰兒出生后7～12個月時隨訪結(jié)果顯示，TDF組、TBV組和對照組的母嬰傳播率分別為0.00%(0/174)、0.30%(1/331)和5.00%(2/40)，抗病毒治療組的母嬰傳播率明顯低于對照組(P=0.015)，但TDF組和TBV組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組間孕婦和新生兒均無嚴重不良反應發(fā)生。TBV屬合成胸腺嘧啶核苷類似物，直接特異性抑制HBV DNA的聚合酶。TDF是一種有效的核苷酸類似物逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑。在諸多研究中已證實，不論是TDF還是TBV，在阻斷高病毒載量乙肝孕婦HBV母嬰傳播方面都表現(xiàn)出良好的療效[15-17]，但是也有研究證實長期使用TBV會產(chǎn)生一定的耐藥性而TDF具有較高的耐藥屏障，幾乎不產(chǎn)生耐藥。Wu等[18]在研究中納入450名HBV DNA≥106IU/ml的HBeAg陽性孕婦，279名在妊娠24～32周內(nèi)接受替比夫定治療，其他作為對照，新生兒均接受標準免疫接種，所有試驗組的6月齡嬰兒均未檢測出HBsAg陽性，而對照組陽性率為14.7%，2組中嬰兒均未發(fā)生嚴重的不良事件。在另一項多中心、開放標簽、隨機、平行分組的中國試驗結(jié)果顯示[19]，TDF組可顯著降低嬰兒出生7個月時HBsAg陽性率，TDF組中嬰兒HBsAg陽性率為5.2%(5/97)，而對照組為18%(18/100)(P=0.007)，且TDF表現(xiàn)出良好的安全性。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致，證實高病毒載量孕婦接受TBV或TDF進行抗病毒治療是安全有效的。

本文對HBV母嬰傳播影響因素的單因素分析中發(fā)現(xiàn)分娩時HBV DNA水平高，以及孕期未接受抗病毒治療是嬰兒發(fā)生感染的危險因素，進而對嬰兒發(fā)生HBV母嬰傳播的原因進行多因素logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)母親分娩時HBV DNA水平是導致乙肝母嬰阻斷失敗的危險因素。本研究中，對照組的基線HBV DNA水平低于TDF和TBV組，但是其分娩時HBV DNA水平高于其他兩組，這也進一步證實分娩時高水平HBV DNA是導致母嬰傳播的重要危險因素。一些研究表明，HBV母嬰傳播的發(fā)生與妊娠28周時的HBV DNA水平無關(guān)，而與分娩前的水平有關(guān)[20]。Zou等[21]的研究表明，當母親分娩時血清HBV DNA水平低于106copies/ml時，阻斷成功率幾乎為100%，而HBV DNA水平高于106copies/ml的母親可能會發(fā)生失敗，并且隨著病毒載量的增加，失敗率也會增加。因此，如何降低高病毒載量孕婦分娩時HBV DNA水平或是成功阻斷HBV母嬰傳播的關(guān)鍵。

進一步分析影響孕婦分娩時HBV DNA水平的因素，以求通過控制分娩時HBV DNA水平提高母嬰阻斷成功率。在對影響分娩時HBV DNA水平的多因素線性回歸分析中發(fā)現(xiàn)，基線HBV DNA水平、孕期是否抗病毒治療以及抗病毒治療時間早晚是其影響因素。孕婦基線時HBV DNA水平越高，分娩時HBV DNA水平越高(B=0.232，P<0.001)，接受抗病毒治療可降低分娩時HBV DNA水平(B=-1.917，P<0.001)，開始抗病毒治療時間越早，分娩時HBV DNA水平越低(B=-0.004，P<0.001)?；诖税l(fā)現(xiàn)，我們以開始抗病毒治療的不同孕期為分層因素，分別分析TDF組與TBV組孕婦分娩時病毒載量狀況，發(fā)現(xiàn)與孕晚期比較，孕中期服用TDF可以更顯著降低孕婦分娩時HBV DNA水平(P<0.001)，而在TBV組，孕中期和孕晚期組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。目前，在抗病毒治療開始時間的選擇上尚存在一定的爭議，盧小娟等[22]研究認為相比妊娠晚期服用替諾福韋抗病毒治療，在妊娠早、中期用藥更能顯著降低孕婦HBV DNA水平，提高母嬰傳播阻斷成功率。冉冉等[23]研究同樣認為不同孕周服用TDF預防HBV母嬰傳播的有效性一致，但是較早孕周開始抗病毒治療，HBV DNA水平下降更明顯。然而，也有研究者認為，妊娠24～27周并未進入圍產(chǎn)期，過早抗病毒治療可能增加不良事件，如服藥孕周時間長可能更易導致患者產(chǎn)后肝功能異常的發(fā)生等[24]。此外，各國乙肝防治指南推薦孕期接受抗病毒治療的時間也各不相同，美國肝病研究協(xié)會(AASLD)和亞太肝病研究協(xié)會(APASL)建議應該在妊娠28～32周進行抗病毒治療[25,26]。歐洲肝臟研究協(xié)會(EASL)和我國《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》則推薦在妊娠24～28周時開始治療[27,28]。因此，非常有必要對高病毒載量孕婦抗病毒治療的時間進行嚴格的大樣本前瞻隨機對照研究。

高病毒載量孕婦分娩時HBV DNA水平是導致母嬰傳播的重要危險因素，孕中期或孕晚期接受TBV或TDF均可有效降低孕婦分娩時HBV DNA水平，進而降低HBV的母嬰傳播率。鑒于TBV和TDF的安全性都很高，孕中期接受TDF進行抗病毒治療降低分娩時HBV DNA水平的效果更佳且能有效阻斷HBV母嬰傳播，故我們強烈推薦高病毒載量乙肝孕婦在孕中期開始接受TDF治療進一步提高乙肝母嬰阻斷成功率。