王勝，蔣明，王敏

1海南西部中心醫(yī)院普外科 海南儋州571700

2海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普外科 海南?？?70311

肛瘺是臨床常見的肛腸疾病，指肛管直腸和肛周皮膚之間出現(xiàn)異常通道，可引起持續(xù)性膿液溢出和肛周間歇性疼痛[1]。肛瘺一般無法自愈，通常需要通過手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)以肛瘺切除或切開掛線術(shù)為主，但對于經(jīng)括約肌型肛瘺可能會因手術(shù)創(chuàng)面較大引起瘢痕攣縮等并發(fā)癥，進而影響肛門功能及肛門外觀，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險，給患者帶來較大的痛苦[2-3]。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，脫細胞真皮基質(zhì)肛瘺栓逐漸應(yīng)用于肛瘺的臨床治療，可通過生物材料填塞修補瘺管，對括約肌損傷較小，但臨床有關(guān)其預(yù)后影響因素的報道較少[4]。本研究回顧性分析2017年9月至2019年9月海南西部中心醫(yī)院收治的110例經(jīng)括約肌型肛瘺患者臨床資料，探討肛瘺栓填塞治療經(jīng)括約肌型肛瘺患者預(yù)后的影響因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年9月至2019年9月海南西部中心醫(yī)院收治的110例經(jīng)括約肌型肛瘺患者臨床資料，按照隨訪預(yù)后情況將其分為預(yù)后良好組（隨訪1年內(nèi)，肛瘺外口持續(xù)或間斷流出膿性、血性、黏液性分泌物等癥狀體征完全消失，瘺口完全愈合，n=78）和預(yù)后不良組（隨訪1年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或肛瘺外口仍有分泌物溢出、肛瘺栓脫落，n=32），術(shù)前病程均在3個月至2年之間；所有患者均經(jīng)肛瘺栓填塞治療，出院前一般情況良好，無明顯不適?；颊咴谥委熐熬獣圆⑼庀嚓P(guān)治療方案。本研究經(jīng)海南西部中心醫(yī)院倫理委員會審核并批準(zhǔn)實行（倫理編號：2017-09）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照《痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）》[5]有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均被診斷為經(jīng)括約肌型肛瘺，即瘺管穿越內(nèi)括約肌和肛門，在外括約肌的淺、深部之間；（2）均為首次治療，且采用肛瘺栓填塞方案；（3）患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能耐受手術(shù)；（2）合并惡性腫瘤；（3）伴有直腸炎、直腸陰道瘺或克羅恩病；（4）術(shù)前處于急性感染期。

1.3 研究方法

1.3.1 手術(shù)方法 患者在膀胱適度充盈狀況下采取仰臥位，行MRI檢查，了解瘺口位置和瘺管走行，影像學(xué)檢查結(jié)果支持經(jīng)括約肌型肛瘺的診斷。術(shù)前12 h內(nèi)禁食，行腸道清潔準(zhǔn)備。予以腰硬聯(lián)合麻醉；手術(shù)時通過將探針從外口緩慢探入確定內(nèi)口位置，退出探針后用刮匙搔刮瘺管內(nèi)壞死組織，將壞死組織徹底清理之后采用生理鹽水及雙氧水反復(fù)沖洗瘺管，最后將經(jīng)生理鹽水浸泡并適形裁剪后的脫細胞真皮基質(zhì)材料自外口帶入，采用可吸收縫線進行“8”字形縫合固定，適當(dāng)修剪外口處材料，采用無菌紗布進行包扎固定，并于術(shù)后進行常規(guī)抗感染治療與換藥處理。

1.3.2 觀察指標(biāo) 收集兩組性別、年齡、病程、肛瘺外口距肛緣距離、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、手術(shù)時間、手術(shù)創(chuàng)面面積、術(shù)后感染、既往肛門手術(shù)史、合并糖尿病、瘺管數(shù)目等情況，分析影響預(yù)后的因素。其中，術(shù)后感染指切口周圍皮膚和黏膜完整性受到破壞，可表現(xiàn)為癤、癰、流膿等，并有實驗室檢查結(jié)果支持。

1.3.3 術(shù)后隨訪 囑患者每2個月返院復(fù)診一次，共隨訪1年。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。采用多因素Lo?gistic回歸分析探討預(yù)后的獨立影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響預(yù)后的單因素分析

預(yù)后不良組年齡>40歲、既往有肛門手術(shù)史、合并糖尿病患者比例高于預(yù)后良好組，病程、肛瘺外口距肛緣距離長于預(yù)后良好組，手術(shù)創(chuàng)面面積大于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；兩組性別、BMI、手術(shù)時間、術(shù)后感染、瘺管數(shù)目比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。見表1。

表1 影響預(yù)后的單因素分析

2.2 影響預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

采用多因素Logistic回歸分析探討預(yù)后的獨立影響因素，量化賦值見表2。結(jié)果顯示年齡>40歲、病程較長、肛瘺外口距肛緣距離較長、手術(shù)創(chuàng)面面積較大、既往有肛門手術(shù)史、合并糖尿病是經(jīng)括約肌型肛瘺患者預(yù)后不良的危險因素，見表3。

表2 量化賦值

表3 影響預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3 討論

根據(jù)瘺管與括約肌的關(guān)系，肛瘺可分為經(jīng)括約肌型、括約肌間型、括約肌上型、括約肌外型四種[6]，其中經(jīng)括約肌型肛瘺的臨床治療過程最為復(fù)雜，采用傳統(tǒng)的手術(shù)方式治療會對患者的肛門功能造成較大的影響[7]。肛瘺栓填塞治療是一種損傷較小的全括約肌保留術(shù)式，且脫細胞真皮基質(zhì)作為一種新興的生物組織材料，具有良好的相容性和生物降解性，能在有效修復(fù)創(chuàng)面組織的同時較大程度地減少創(chuàng)面愈合后瘢痕增生，但治療預(yù)后存在爭議[8-9]。因而需要對影響其預(yù)后的因素進行評估，以更好指導(dǎo)未來臨床治療，改善患者生存質(zhì)量。

本研究基于2017年9月至2019年9月海南西部中心醫(yī)院收治的110例經(jīng)括約肌型肛瘺患者的臨床資料，探討肛瘺栓填塞治療預(yù)后的影響因素。結(jié)果顯示預(yù)后不良組年齡>40歲、既往有肛門手術(shù)史、合并糖尿病患者比例高于預(yù)后良好組，病程、肛瘺外口距肛緣距離長于預(yù)后良好組，手術(shù)創(chuàng)面面積大于預(yù)后良好組，提示年齡>40歲、既往有肛門手術(shù)史、合并糖尿病、病程、肛瘺外口距肛緣距離、手術(shù)創(chuàng)面面積與患者預(yù)后有關(guān)。進一步采用多因素Logistic回歸分析探討預(yù)后的影響因素，結(jié)果顯示年齡>40歲、病程較長、肛瘺外口距肛緣距離較長、手術(shù)創(chuàng)面面積較大、既往有肛門手術(shù)史、合并糖尿病是經(jīng)括約肌型肛瘺患者肛瘺栓填塞治療預(yù)后的危險因素。

本研究得出病程影響經(jīng)括約肌型肛瘺患者肛瘺栓填塞治療預(yù)后，這與既往的研究結(jié)果類似[10-11]。筆者認為，對于肛瘺患者而言，當(dāng)肛瘺感染得到有效控制后應(yīng)盡快進行手術(shù)治療，因為此時瘺管內(nèi)壁纖維化程度較低，感染性肉芽組織和壞死物質(zhì)相對較少，形成分支瘺管個數(shù)較少，能徹底清除瘺管，使得術(shù)后創(chuàng)面愈合更為容易；若患者未及時手術(shù)導(dǎo)致病程遷延，其受感染程度將更加嚴(yán)重，最終影響手術(shù)預(yù)后。

與相對低齡者相比，年齡較大的患者其自身免疫力有所下降，創(chuàng)面愈合能力也相對降低，不利于術(shù)后康復(fù)，影響手術(shù)預(yù)后[12]。本研究結(jié)果亦顯示年齡>40歲是肛瘺栓填塞治療預(yù)后不良的危險因素，與前述研究結(jié)果相似。對于既往有肛門手術(shù)史的患者，由于過于頻繁的肛門手術(shù)操作較容易引起肛管上皮黏膜多次損傷，增加細菌反復(fù)感染可能性，進而導(dǎo)致膿腫再次形成，且前次創(chuàng)面瘢痕形成可能影響瘺管走行判斷，從而影響手術(shù)效果，但仍需進一步研究證實。

合并糖尿病亦為經(jīng)括約肌型肛瘺患者肛瘺栓填塞治療后預(yù)后不良的危險因素，高糖環(huán)境下細菌容易入侵，也適于細菌生長。同時，病理性高糖水平會抑制體內(nèi)白細胞發(fā)揮生物學(xué)作用，降低白細胞吞噬能力，影響患者的自然免疫力，導(dǎo)致患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時間延長，從而影響患者的預(yù)后[13]。

經(jīng)括約肌型肛瘺一般分為低位和高位，肛瘺外口距肛緣距離增加表明其呈明顯高位，解剖關(guān)系更為復(fù)雜。本研究結(jié)果表明，肛瘺外口距離肛緣距離較長為經(jīng)括約肌型肛瘺患者肛瘺栓填塞治療預(yù)后的危險因素。陶禹等[11]的研究結(jié)果顯示，肛瘺填塞治療會導(dǎo)致患者術(shù)后肛門功能降低，且當(dāng)肛瘺外口至肛緣距離增加時，容易引起患者的肛門功能受損等問題，影響患者的預(yù)后。本研究亦得出類似的結(jié)果。

手術(shù)創(chuàng)面面積過大會增加感染風(fēng)險，肛瘺栓填塞術(shù)雖然是一種微創(chuàng)手術(shù)，對括約肌損傷較小，但仍無可避免地在一定程度上影響患者正常排糞及肛門功能恢復(fù)。本研究結(jié)果表明，當(dāng)患者手術(shù)創(chuàng)面面積較大時，其預(yù)后不良的風(fēng)險較高。

綜上所述，肛瘺栓填塞治療經(jīng)括約肌型肛瘺患者的預(yù)后受多種因素的影響，需引起臨床醫(yī)師密切關(guān)注以改善患者預(yù)后。