評論者：俞旻皓（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院胃腸外科，上海，200127；E-mail：fishmean?good@163.com）

DOI:10.19668/j.cnki.issn1674-0491.2021.02.018

［文獻來源］WANG Q X,ZHANG R,XIAO W W,et al.The watch-and-wait strategy versus surgical resection for rectal cancer patients with a clinical complete response after neoadjuvantchemoradiotherapy[J].RadiatOncol,2021,16(1):16.

背景：觀察&等待策略給放化療后達到臨床完全緩解（clini?cal complete response，cCR）的直腸癌患者提供了非創(chuàng)傷性的治療選擇。本研究的目的在于分析這種策略相比手術(shù)切除的遠期臨床療效。

方法：研究納入來自3個中心的接受新輔助放化療后達到cCR的Ⅱ/Ⅲ期直腸腺癌患者。cCR的評估基于直腸指診、結(jié)腸鏡和影像學(xué)檢查。接受觀察&等待策略的患者與接受根治性切除術(shù)的患者按照1:1比例進行傾向評分匹配分析。采用Ka?plan-Meier法分析生存情況，并采用Log-rank檢驗進行兩組間的比較。

結(jié)果：有117例接受觀察&等待策略的患者及354例接受根治性切除術(shù)的患者進入匹配環(huán)節(jié)，匹配完成后兩組各有94例患者被納入分析，兩組年齡、性別、T分期、N分期和腫瘤位置資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。中位隨訪時間為38.2個月。觀察&等待策略組局部復(fù)發(fā)率更高（14.9%vs.1.1%），但是大部分患者（85.7%）可行挽救性治療。兩組3年非腫瘤再生的局部無復(fù)發(fā)生存率相當（98%vs.98%，P=0.506），但是觀察&等待策略組腫瘤下緣距肛緣<3 cm的患者在括約肌保留方面體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢（89.7%vs.41.2%，P<0.001）。雖然觀察&等待策略組局部腫瘤再生患者遠處轉(zhuǎn)移率較高（35.7%），但是觀察&等待策略組與根治性切除術(shù)組3年無遠處轉(zhuǎn)移生存率（88%vs.89%，P=0.874）、3年疾病特異性生存率（99%vs.96%，P=0.643）和總生存率（99%vs.96%，P=0.905）比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)論：對新輔助放化療后達到臨床完全緩解的直腸癌患者施予觀察&等待策略是安全可行的，與接受手術(shù)切除的患者相比，兩者生存結(jié)局相近，但是觀察&等待策略組括約肌保留率更高。觀察&等待策略可作為相對于創(chuàng)傷性根治手術(shù)的有前景的保守治療選擇。

【評論】目前公認的LARC標準治療策略是新輔助放化療聯(lián)合全直腸系膜切除術(shù)和術(shù)后輔助化療，但是根治性手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較多，對肛門括約肌功能有嚴重影響[1]。有研究發(fā)現(xiàn)在接受新輔助放化療后行根治性手術(shù)的患者中達到病理完全緩解者為24%[2]，這提示對部分新輔助治療后預(yù)計病理完全緩解者采用非手術(shù)治療是可行的。但是如何準確尋找適用觀察&等待策略的患者群體以及觀察&等待策略能否在不犧牲生存獲益的條件下，最大程度保留器官功能、改善生存質(zhì)量仍存在巨大爭議。2018年IWWD回顧性研究[3]分析了接受全程新輔助治療后臨床完全緩解并采用觀察&等待策略患者的資料，該研究中位隨訪時間為3.3年，2年腫瘤局部再生率為25.2%，5年OS為85%，5年腫瘤特異性生存率為94%，接受觀察&等待策略患者的生存結(jié)局未受明顯影響，長期生存結(jié)局與接受手術(shù)治療的患者相近，而括約肌功能得以保留。該研究[4]顯示對新輔助放化療后達到臨床完全緩解的直腸癌患者施予觀察&等待策略安全可行，觀察&等待策略組遠處轉(zhuǎn)移率為9.6%，與Van der Valk等[3]（8%），Smith等[5]（8%）研究結(jié)果類似，局部復(fù)發(fā)率也較為相近。前述研究結(jié)果顯示施予觀察&等待策略在臨床中是可行的，對新輔助放化療后達到cCR的Ⅱ/Ⅲ期直腸腺癌患者施予觀察&等待策略有更高的括約肌保留率。未來仍需要大型前瞻性隊列研究進一步支持這些研究結(jié)果。