康麗華，朱藝玲，曾雪玲

(茂名市婦幼保健院超聲科，廣東 茂名 525000)

胎兒脊柱裂是胎兒神經(jīng)系統(tǒng)常見的畸形之一，主要是由后神經(jīng)孔閉合失敗所致。其主要特征是兩側椎弓未能融合在一起，伴或不伴有脊髓腔內容物、脊膜的疝出或向外露出。根據(jù)病變部位有無神經(jīng)組織(神經(jīng)基板)暴露在外或病變部位有無完整皮膚覆蓋可將胎兒脊柱裂分為開放性胎兒脊柱裂和閉合性胎兒脊柱裂。開放性胎兒脊柱裂可分為脊膜膨出型、脊髓脊膜膨出型、脊髓外露型。閉合性胎兒脊柱裂根據(jù)有無包塊的形成可分為有包塊型和無包塊型，其中無包塊型又可分為脊髓縱裂型、終絲脂肪瘤型、終絲增粗型、皮毛竇型、尾端退化綜合征型。一些較嚴重的胎兒脊柱裂在孕12周對孕婦進行超聲檢查時就可以發(fā)現(xiàn)。在孕20周左右，對孕婦進行超聲檢查可以較為清晰地觀察其胎兒脊柱的整體情況。一些不典型的胎兒脊柱裂在孕早期和孕中期可能不會出現(xiàn)明顯的特征性表現(xiàn)。不同的胎兒脊柱裂類型，在不同孕周，可能有著不同的超聲表現(xiàn)，這給此病的產(chǎn)前診斷帶來了較大的困難。對胎兒的脊柱進行矢狀面二維超聲掃查可觀察其脊柱的連續(xù)性及完整性，對其脊柱進行橫切面二維超聲掃查可顯示其脊柱各椎體、椎弓的形態(tài)、大小。但從胎兒的頸椎到骶尾椎進行詳細的橫切掃查需要較長的時間，且對掃查者操作手法的要求較高。對胎兒進行三維超聲掃查可獲得其整個脊柱的容積數(shù)據(jù)，可大大縮短檢查的時間，并可獲取更多的診斷信息。在骨骼成像模式下，我們可以獲取椎體、雙側椎弓、肋骨的相關信息。在表面成像模式下，我們可觀察胎兒體表有無凸起或凹陷，還可以通過VCI模式來觀察脊柱任一斷面，從而可更加清晰、直觀地呈現(xiàn)脊柱的狀態(tài)，從而可提高診斷脊柱裂的準確率。在本文中，筆者主要是探討三維超聲檢查在診斷胎兒脊柱裂中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年2月至2020年9月在茂名市婦幼保健院接受檢查的20例孕婦（經(jīng)引產(chǎn)或分娩被證實存在胎兒脊柱裂）作為研究對象。其納入標準是：1）自然受孕；2）單胎孕婦；3）已簽署二維超聲檢查及三維超聲檢查的產(chǎn)前檢查同意書。其排除標準是：1）患有全身性疾病，包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等；2）人工受孕孕婦。這些孕婦的年齡為21～42歲，平均年齡(32.0±3.0)歲；其孕周為20～34周，平均孕周(27.9±3.5)周。

1.2 檢查儀器

本研究中進行超聲檢查所用的儀器是：PHILIPS HD15彩色多普勒超聲診斷儀和PHILIPS iu22彩色多普勒超聲診斷儀（二維超聲探頭和三維超聲探頭的頻率均為3.0～5.0 MHz）。

1.3 方法

對這20例孕婦均進行二維超聲檢查和三維超聲檢查。進行二維超聲檢查的方法是：在進行檢查的過程中，讓孕婦自然平躺。先對胎兒進行常規(guī)掃查，測量各生長徑線并做好相應的記錄。對胎兒脊柱進行矢狀面扇型掃查，必要時進行橫切掃查，觀察各段脊柱的連續(xù)性、彎曲度、椎體及椎弓的對稱性、骨化程度、表面皮膚有無中斷及包塊形成、包塊囊壁的厚薄、包塊內部回聲、小腦的形態(tài)、后顱窩池的大小、羊水等情況。進行三維超聲檢查的方法是：以胎兒脊柱正中矢狀切面為中心，調節(jié)取樣角度（傾斜45～65度），采集3D圖像（避免產(chǎn)生運動偽影）。獲取A、B、C相互垂直的三個平面，分別旋轉X、Y、Z軸調節(jié)圖像，盡可能清晰、完整地顯示頸椎至骶尾椎脊柱的情況，存儲容積數(shù)據(jù)。采用三維VCI模式進行脊髓圓錐的定位，觀察椎管內有無占位。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 這20例孕婦發(fā)生胎兒脊柱裂的情況

在這20例孕婦中，有2例孕婦存在胎兒胸段脊柱裂，有18例孕婦存在胎兒腰、骶段脊柱裂，有14例孕婦存在胎兒開放性脊柱裂，有6例孕婦存在胎兒閉合性脊柱裂。

2.2 這20例孕婦進行二維超聲檢查與三維超聲檢查時其不同類型脊柱裂檢出率的比較

二維超聲檢查的結果顯示，這20例孕婦中有12例孕婦存在胎兒開放性脊柱裂，有3例孕婦存在胎兒閉合性脊柱裂。這20例孕婦進行二維超聲檢查時其胎兒開放性脊柱裂的檢出率為85.7%（12/14），其胎兒閉合性脊柱裂的檢出率為50%（3/6）。三維超聲檢查的結果顯示，這20例孕婦中有14例孕婦存在胎兒開放性脊柱裂，有5例孕婦存在胎兒閉合性脊柱裂。這20例孕婦進行三維超聲檢查時其胎兒開放性脊柱裂的檢出率為100%（14/14），其胎兒閉合性脊柱裂的檢出率為83.3%（5/6）。與進行二維超聲檢查相比，這20例孕婦進行三維超聲檢查時其胎兒開放性脊柱裂、胎兒閉合性脊柱裂的檢出率均較高，P＜0.05。詳見表1。

表1 這20例孕婦進行二維超聲檢查與三維超聲檢查時其不同類型脊柱裂檢出率的比較（%）

3 討論

近年來，隨著二胎政策的開放、高齡孕婦數(shù)量的增多，存在出生缺陷的新生兒越來越多。在所有出生缺陷中，神經(jīng)系統(tǒng)缺陷的占比較高。神經(jīng)系統(tǒng)畸形是由于神經(jīng)管閉合不全所引起的一類先天性畸形。前神經(jīng)管閉合不全，神經(jīng)組織外露，可導致無腦畸形。后神經(jīng)管閉合不全可導致脊柱裂[1]。脊柱裂可造成運動、神經(jīng)、生殖功能障礙。目前臨床上診斷胎兒脊柱裂的方法主要包括超聲檢查和核磁共振檢查。超聲檢查具有操作方便、檢查費用低等優(yōu)點，是臨床上診斷胎兒脊柱裂的首選檢查手段。在檢查胎兒的脊柱時，需要進行多切面的連續(xù)掃查。進行二維超聲檢查可以獲取較為清晰的脊柱矢狀面及橫切面圖像。但有研究指出，使用此檢查診斷胎兒隱性脊柱裂的準確性較低，易發(fā)生誤診、漏診[2]。進行三維超聲檢查可采集胎兒的脊柱容積數(shù)據(jù)，檢查圖像較為清晰，并可清晰地觀察到胎兒脊柱裂引起的皮膚表面異常，為診斷胎兒脊柱裂提供有效依據(jù)[3]。但在對胎兒的脊柱進行超聲檢查時常會受胎兒姿勢、羊水等因素的影響，無法清晰地顯示其脊柱整體或局部的情況。此時應進一步對其進行核磁共振檢查。本研究的結果顯示，與進行二維超聲檢查相比，這20例孕婦進行三維超聲檢查時其胎兒開放性脊柱裂、胎兒閉合性脊柱裂的檢出率均較高，P＜0.05。這表明，與采用二維超聲檢查相比，用三維超聲檢查診斷胎兒脊柱裂的效果較好。有研究指出，對于存在較大包塊的脊柱裂胎兒，在對其進行二維超聲檢查時，可觀察到典型的“香蕉腦”、“檸檬頭”等征象。包塊較小時，進行二維超聲檢查容易發(fā)生漏診。而進行三維超聲檢查可以解決這一問題。進行三維超聲檢查除了能獲得與二維超聲檢查相同的橫斷面結構圖像外，還能顯示出二維超聲無法顯示的病變情況，其圖像直觀、清晰、立體[4]。無包塊型閉合性脊柱裂胎兒的超聲特征是背部皮膚完整，無皮下包塊，脊柱裂口較小，超聲表現(xiàn)不明顯[5]。其病變處常無明顯的包塊向外膨出的情況，僅依靠直接征象對其病情進行診斷易發(fā)生漏診[6]。但有研究發(fā)現(xiàn)，上述無包塊型閉合性脊柱裂胎兒會出現(xiàn)明顯的脊髓圓錐低位和典型顱內繼發(fā)聲像改變等情況[7]。進行二維超聲檢查可較為清晰地顯示出脊髓圓錐，但對其進行定位較為困難，尤其是經(jīng)驗不足的醫(yī)生很容易發(fā)生誤判。采用三維超聲VCI技術可實現(xiàn)精準的脊髓圓錐定位。由此可見，三維超聲檢查在診斷無包塊型脊柱裂中有著明顯的優(yōu)勢。

綜上所述，三維超聲檢查在診斷胎兒脊柱裂中的應用價值較高。此法值得在臨床上推廣應用。