張?jiān)?張暉 付孟 劉慧

摘要：我國每年有110多萬人死于中風(fēng)。由于急性腦卒中患者的神經(jīng)癥狀和體征往往惡化，因此阻止神經(jīng)功能惡化對改善預(yù)后尤為重要。腦動(dòng)脈閉塞后血管再通和血流重建是急性缺血性腦卒中的首選治療策略，然而，患者對超早期血運(yùn)重建和急性期處理的反應(yīng)卻大不相同。造成這種差異的原因是多方面的，其中小血管的長期積累對中風(fēng)的發(fā)生、發(fā)展、治療和預(yù)后的影響不容忽視。白質(zhì)疏松、無癥狀性腦梗死和微出血是腦小血管?。∕CVD）的主要影像學(xué)特征，這些腦小血管病變常被認(rèn)為是慢性癥狀，對腦卒中的治療、預(yù)后和復(fù)發(fā)有重要影響。

關(guān)鍵詞：腦小血管病;急性缺血性腦卒中;治療;預(yù)后;研究進(jìn)展

缺血性卒中在我國占腦卒中的70%左右，發(fā)病率高，死亡率高，致殘率高，給我國的公共衛(wèi)生和社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。腦小血管?。–SVD）是指各種病因引起的腦內(nèi)小血管病的一系列臨床、影像學(xué)和病理改變的綜合征，其發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，主要依靠影像學(xué)檢查做出臨床診斷，包括近期皮質(zhì)下梗死、腦白質(zhì)高信號(hào)、腦微出、血管周圍間隙擴(kuò)大、腔隙灶及腦微出血6種影像學(xué)表現(xiàn)。顱內(nèi)血管共同構(gòu)成腦的血管樹，受到相同的血流動(dòng)力學(xué)影響，暴露在相同的血管危險(xiǎn)因素下，并相互影響。因此，CSVD與缺血性卒中的治療及臨床預(yù)后有關(guān)。

1對缺血性腦卒中的影響

1.1 腦小血管病的存在影響缺血性腦卒中的急性期治療

靜脈溶栓或血管介入治療是急性缺血性腦卒中后血流重建和神經(jīng)功能恢復(fù)的有效方法。血管再通策略不可避免地導(dǎo)致部分患者腦出血，腦小血管病的存在加重了急性缺血性卒中的療效和遠(yuǎn)期預(yù)后[2]。白質(zhì)疏松癥和微出血一直是該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。研究表明，白質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度與良好的腦側(cè)支循環(huán)呈反比，而且白質(zhì)疏松是急性和亞急性缺血性腦卒中臨床不良反應(yīng)的預(yù)測因子。腦動(dòng)脈閉塞后，白質(zhì)疏松增加了梗死體積和不可逆梗死的數(shù)量。嚴(yán)重的白質(zhì)疏松癥表現(xiàn)為腦缺血后24h、腦卒中后3個(gè)月療效差，神經(jīng)損傷嚴(yán)重，功能預(yù)后差。此外，白質(zhì)疏松癥是溶栓后腦出血風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。多項(xiàng)研究表明，白質(zhì)疏松與血管內(nèi)治療后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)增加及90d不良預(yù)后有關(guān)。

微血管密度降低、側(cè)支血流量不足、功能儲(chǔ)備減少，患者腦微循環(huán)受損，不僅導(dǎo)致腦缺血損傷的進(jìn)一步發(fā)展，也增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)。

腦微出血被認(rèn)為是腦出血的獨(dú)立預(yù)測因子。然而，腦微出血是否會(huì)增加靜脈溶栓后癥狀性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在爭議。先前的研究表明，增加了長期服用阿司匹林或華法林患者發(fā)生出血性卒中的概率，2012年進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析表明，腦微出血在中風(fēng)急性期治療后增加了2.3倍的腦出血概率[5]。2014年進(jìn)行的兩項(xiàng)研究的結(jié)果表明，靜脈溶栓后，單個(gè)微出血與腦出血無關(guān)，而多個(gè)微出血的存在增加了腦出血地風(fēng)險(xiǎn)。這些結(jié)果表明，應(yīng)注意腦微出血的數(shù)量而增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。在另一項(xiàng)研究中，顯示微出血的數(shù)量與出血并發(fā)癥的發(fā)生無關(guān)。腦微出血患者靜脈溶栓后出現(xiàn)癥狀性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于無癥狀性腦出血患者;此外，高微出血（出血量≥10）患者的癥狀性腦出血風(fēng)險(xiǎn)顯著高于低負(fù)荷患者。由于多發(fā)性微出血會(huì)增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)生可能會(huì)放棄靜脈溶栓治療，其與血管內(nèi)治療后癥狀性顱內(nèi)出血之間的關(guān)系也尚未明確;而且，目前的指南并未將腦微出血本身判定為治療缺血性中風(fēng)超早期再灌注的禁忌證，未來需要更多大樣本量設(shè)計(jì)良好的研究，對腦微出血與急性缺血性卒中患者接受血管再通治療后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化及臨床預(yù)后之間的關(guān)系進(jìn)一步探討。

1.2 腦小血管病的存在影響缺血性腦卒中的神經(jīng)功能恢復(fù)

腦小血管病的存在可能會(huì)阻礙缺血性卒中后神經(jīng)功能的恢復(fù)。缺血性腦卒中3個(gè)月和1年后，白質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重程度與改良Rankin量表評分的升高有關(guān)。有研究對5035例急性缺血性中風(fēng)患者，根據(jù)病情分為大動(dòng)脈粥樣硬化組、小血管閉塞組或心源性栓塞性中風(fēng)組，并根據(jù)白質(zhì)體積進(jìn)行分析。結(jié)果表明，16.5%的患者早期出現(xiàn)神經(jīng)功能損害，3.3%的患者再次發(fā)生腦卒中[6]。排除年齡、卒中嚴(yán)重程度、性別和溶栓狀態(tài)的影響，3個(gè)月后白質(zhì)信號(hào)升高與改良rankin量表的低分無關(guān)。進(jìn)一步的病情分析顯示：大動(dòng)脈粥樣硬化性中風(fēng)患者為39.0%;神經(jīng)功能早期惡化為19.4%。白質(zhì)疏松癥的增加與改良rankin量表的改善程度降低有關(guān)。腦小血管閉塞性腦卒中患者也表明，更嚴(yán)重的白質(zhì)骨質(zhì)疏松癥與較低的改良Rankin量表和國家衛(wèi)生研究所（NIHSS）地全國中風(fēng)量表有關(guān)。心源性栓塞性腦卒中患者白質(zhì)高信號(hào)無顯著性差異。研究還發(fā)現(xiàn)，在3個(gè)月的隨訪中，無論中風(fēng)的類型如何，白質(zhì)骨質(zhì)疏松癥與中風(fēng)復(fù)發(fā)無關(guān)[7]?？傊?，高白質(zhì)信號(hào)與急性缺血性腦卒中的臨床表現(xiàn)無關(guān)。白質(zhì)疏松癥對不同類型中風(fēng)臨床療效的影響不同，有待進(jìn)一步研究。

1.3 腦小血管病的存在影響認(rèn)知功能

腦小血管病認(rèn)知功能障礙和血管性癡呆的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。會(huì)出現(xiàn)36%～67%的癡呆（包括阿爾茨海默?。┦怯赡X小血管病引起的，50%的血管性癡呆是由腦小血管引起的。因此，腦小血管病是臨床預(yù)防和干預(yù)癡呆的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，白質(zhì)疏松癥與認(rèn)知功能下降有著顯著的關(guān)系[8]。對患者進(jìn)行5年隨訪，發(fā)現(xiàn)輕度認(rèn)知功能障礙或癡呆的比例顯著增加。此外，嚴(yán)重白細(xì)胞減少癥患者認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于輕中度白細(xì)胞減少癥患者。缺血性卒中和短暫性腦缺血患者的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)腦卒中發(fā)生一年后基底節(jié)血管周圍間隙的擴(kuò)大與認(rèn)知功能障礙無關(guān)。大腦微出血的數(shù)量和部位與認(rèn)知功能障礙有關(guān)，提示血管性認(rèn)知功能障礙的早期發(fā)展[9]。

2形成急性缺血性腦卒中的病因

2.1 高血糖

在經(jīng)血管內(nèi)治療的急性缺血性腦梗死患者中，非高血糖患者與高血糖患者的血管再通率無明顯差異，而神經(jīng)功能惡化和病死率卻有顯著差異[10]。國內(nèi)外研究證實(shí)，急性缺血性腦梗死患者經(jīng)動(dòng)脈溶栓治療后，高血糖患者神經(jīng)系統(tǒng)損害更嚴(yán)重，死亡率更高。近年來，一些研究證實(shí)，高血糖是急性缺血性腦梗死機(jī)械性血栓切除術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11-12]。一項(xiàng)對200名高血糖患者進(jìn)行的研究，分為糖尿病組和非糖尿病組，發(fā)現(xiàn)非糖尿病患者的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)大約是糖尿病患者的42倍。在沒有糖尿病病史的患者中，急性血糖升高通常與應(yīng)激誘導(dǎo)的高血糖有關(guān)。研究表明，急性血糖升高對患者預(yù)后的影響大于長期慢性高血糖。這是因?yàn)閼?yīng)激引起的高血糖，通常與疾病的嚴(yán)重程度和不良預(yù)后地風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[13-14]。此外，應(yīng)激引起的高血糖也可能反映嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)或神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，而內(nèi)部環(huán)境因素的紊亂可能是導(dǎo)致臨床預(yù)后不良的原因。

2.2 血壓波動(dòng)

極低或極高的血壓與急性缺血性卒中后的不良預(yù)后相關(guān)，尤其是在血流重建之前，這可能導(dǎo)致缺血區(qū)腦組織灌注不足。高血壓可導(dǎo)致再灌注損傷、繼發(fā)性腦水腫和出血。有研究發(fā)現(xiàn)，即使在藥物鎮(zhèn)靜期間血壓輕微下降，也會(huì)影響接受機(jī)械性血栓切除術(shù)的患者的臨床預(yù)后，與基線相比，平均血壓下降超過10%，術(shù)前<85 Hg與預(yù)后不良有關(guān)。對機(jī)械性血栓切除術(shù)后血壓對預(yù)后影響的研究表明，術(shù)后24h內(nèi)收縮壓升高是術(shù)后3個(gè)月內(nèi)死亡率升高和神經(jīng)功能恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前認(rèn)為，急性缺血性腦卒中后血管內(nèi)治療后收縮壓升高與顱內(nèi)出血的轉(zhuǎn)化密切相關(guān)。出血轉(zhuǎn)化是血管內(nèi)治療的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致預(yù)后不良的原因之一。為了防止術(shù)后顱內(nèi)出血的發(fā)生，國內(nèi)學(xué)者[15]指出，血管內(nèi)治療后血壓波動(dòng)幅度對急性缺血性腦卒中患者的臨床預(yù)后有重要影響。研究發(fā)現(xiàn)，在成功的血液循環(huán)重建患者中，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)血壓波動(dòng)較大與癥狀性顱內(nèi)出血（SLCH）地風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)，血壓波動(dòng)越大，CHS越高。

2.3 圍術(shù)期體溫升高

發(fā)燒可能會(huì)增加谷氨酸向腦組織的釋放，產(chǎn)生自由基，破壞血液和腦屏障，增加腦腫脹，增加腦組織的需氧量。大量臨床數(shù)據(jù)表明，在實(shí)驗(yàn)室缺血性中風(fēng)模型中，當(dāng)亞低溫是腦保護(hù)時(shí)，高熱會(huì)加劇缺血性中風(fēng)的發(fā)生率。急性早期中風(fēng)、體溫升高和中樞藥物（甚至比感染性發(fā)熱更嚴(yán)重）是預(yù)后不良的預(yù)測因素。大約20%的患者在急性卒中后6小時(shí)內(nèi)發(fā)熱，并且由于神經(jīng)功能降低和影像學(xué)檢測擴(kuò)大，在機(jī)械性血栓塞圍手術(shù)期可能發(fā)熱。目前需要進(jìn)一步的研究來驗(yàn)證在腦卒中治療中血管內(nèi)缺血預(yù)測的相關(guān)因素，以便更好地篩選接受靜脈治療的患者，從而改善血管內(nèi)治療后患者的良好預(yù)后。對于預(yù)后不良的患者，應(yīng)充分、仔細(xì)地評估靜脈治療，以避免不良反應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生和預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)。此外，檢查影響血管內(nèi)治療預(yù)后的相關(guān)因素對于解釋臨床預(yù)后的可變性至關(guān)重要。

3結(jié)語

白質(zhì)疏松癥、無癥狀中風(fēng)和腦微出血是腦小血管疾病的神經(jīng)癥狀。在血管再通治療、神經(jīng)功能恢復(fù)、腦卒中復(fù)發(fā)和認(rèn)知功能方面，腦小血管的存在導(dǎo)致腦卒中患者預(yù)后不良。深入了解腦血管病的發(fā)病機(jī)制，對腦卒中的治療、預(yù)后及二級預(yù)防具有重要意義。

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