劉燕 董志明 余瑞芬 包春春 李英俊

骨質疏松癥是最常見的骨骼疾病,是一種以骨量低、骨組織微結構損壞,導致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨?。?］。糖尿病合并骨質疏松癥較為常見,患者在糖尿病病理生理過程中出現骨量減少及骨骼微結構破壞,骨骼脆性增加,重度的骨質疏松癥常導致患者骨量降低,骨皮質變薄,骨松質內骨小梁數量減少。糖尿病合并骨質疏松患者多表現為腰背部疼痛,活動過久時疼痛加劇,咳嗽彎腰時疼痛加重。老年糖尿病合并骨質疏松容易導致胸腰部骨折,嚴重時需行椎體成形術治療,因此除了控制好血糖以外,還應該對骨質疏松進行積極有效的治療。本院選取了92 例2018 年1 月～2020 年6 月于本院治療的2 型糖尿病合并骨質疏松患者,隨機分為兩組,其中46 例給予唑來磷酸聯合利拉魯肽治療,取得了比較滿意的效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2020 年6 月于本院治療的92 例2 型糖尿病合并骨質疏松的患者,隨機分為觀察組與對照組,各46 例。觀察組男24 例,女22 例,年齡61～80 歲,平均年齡(65.48±4.84)歲,平均FPG(7.58±0.61)mmol/L,平均餐后血糖(11.90± 1.15)mmol/L；對照組男26 例,女20 例,年齡60～81 歲,平均年齡(64.98±5.34)歲,平均FPG(7.49±0.58)mmol/L,平均餐后血糖(12.01±11.11)mmol/L。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：結合《2 型糖尿病基層診療指南(實踐版·2019)》［2］中的標準確診為 2 型糖尿病,且證實合并骨質疏松,骨質疏松符合《原發(fā)性骨質疏松癥診療指南(2017)》［3］中的診斷標準；無對研究所用藥物過敏或過敏體質者；患者及其家屬對研究知情,同意參與該研究；在取得醫(yī)學倫理委員會批準的前提下開展本次研究。排除標準：1 型糖尿??；合并心、肝、腎等重要器官病變的患者；伴有惡性腫瘤骨轉移者；甲狀腺功能亢進癥；嚴重急慢性感染者；合并糖尿病足、糖尿病腎病等其他糖尿病并發(fā)癥者；患有嚴重精神疾病、認知障礙者；入組前3 個月內服用過可造成骨質疏松藥物者［4］。

1.3 方法 兩組患者均給予常規(guī)治療,入院進行宣教并且控制飲食,淡飲食、低脂少油、少糖少鹽,定時定量進餐。睡前給予精蛋白生物合成人胰島素注射液［諾和諾德(中國)制藥有限公司,國藥準字H20133107］0.10～0.15 U/kg,1 次/d,并進行對癥治療。

對照組給予唑來磷酸(山東濰坊制藥廠有限公司,國藥準字H20041976)治療,靜脈滴注,4 mg/次,用100 ml 0.9%氯化鈉注射液稀釋后靜脈滴注,滴注時間應不少于15 min,每3～4 周給藥1 次。觀察組在對照組的基礎上給予利拉魯肽［諾和諾德(中國)制藥有限公司分包裝,國藥準字J20110026］治療,起始劑量為 0.6 mg/d,至少1 周后,劑量增加至1.2 mg。根據臨床情況調整劑量,為了進一步改善降糖效果,在至少1 周后可將劑量增加至1.8 mg,單日劑量不得超過1.8 mg。

1.4 觀察指標及判定標準 比較兩組治療前后糖代謝指標(FPG、HbA1c、2 h PG)、骨代謝指標(血鈣、ALP、PⅠNP)、BMD、預后情況、不良反應發(fā)生情況。于治療前后檢測BMD,BMD 測量采用雙能X 線吸收法,測量點位為左側股骨,根據BMD 變化評價患者預后情況,預后情況評價方法：BMD 較治療前上升或下降＜30%評為改善,BMD 較治療前下降30%～60%評為穩(wěn)定,BMD 較治療前下降＞60%,評為惡化［5］。預后良好率=改善率+穩(wěn)定率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后糖代謝指標比較 治療前后,兩組FPG、HbA1c、2 h PG 組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組FPG、HbA1c、2 h PG 均低于本組治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后糖代謝指標比較()

表1 兩組治療前后糖代謝指標比較()

注：兩組組間比較,P＞0.05；與本組治療前比較,aP＜0.05

2.2 兩組治療前后骨代謝指標比較 治療前,兩組血鈣、ALP、PⅠNG 比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后,兩組患者的血鈣、ALP、PⅠNG 水平均高于治療前,且觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后骨代謝指標比較()

表2 兩組治療前后骨代謝指標比較()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療后比較,bP＜0.05

2.3 兩組治療前后BMD 比較 兩組患者治療后BMD均較治療前提高,且觀察組BMD(0.84±0.17)g/cm3高于對照組的(0.70±0.12)g/cm3,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后BMD 比較(,g/cm3)

表3 兩組治療前后BMD 比較(,g/cm3)

注：與對照組治療后比較,aP＜0.05

2.4 兩組預后情況比較 觀察組的預后良好率為91.30%,高于對照組的60.87%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組預后情況比較［n,n(%)］

2.5 兩組不良反應發(fā)生情況比較 兩組不良反應發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應發(fā)生情況比較［n,n(%)］

3 討論

2 型糖尿病患者由于胰島功能減退,致使胰島素分泌不足,使得蛋白質分解增加,合成受抑制,從而造成負氮平衡。而蛋白質是構成骨架的基本物質,蛋白質減少可導致骨基質減少,使鈣、磷不能在骨筋中沉積,造成骨質疏松。加之不注意補鈣,每日鈣的攝入量偏低,致使血鈣水平低,易引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進,甲狀旁腺激素分泌增多,可動員鈣進入血循環(huán),又加重了骨質疏松。病程較長的2 型糖尿病患者腎功能難免會受到損害,致使維生素D 活化障礙生成減少,導致腸道吸收鈣能力降低,引起鈣吸收障礙。大量的葡萄糖會隨著糖尿病患者的尿液一起排出,然而在排糖的同時,鈣也會從尿中排出,其排出量比普通人更多,因此,糖尿病患者比普通人容易發(fā)生骨質疏松［6］。

唑來膦酸屬于雙膦酸鹽類藥物,主要作用于骨骼系統(tǒng),可以抗骨吸收并預防減少骨流失,作用方式是通過抑制破骨細胞、抑制骨細胞的重吸收,從而達到增加骨密度、增強骨強度的目的［7］?；颊邞眠騺盱⑺崞陂g注意補充水分,注意多攝入含鈣豐富的食物,多曬太陽,必要時需要補充鈣質和維生素D。一般在使用唑來膦酸藥物治療時,需要連續(xù)進行3 年治療,每年進行1 次靜脈輸注,3 年后進行血液學檢查,觀察骨形成和骨破壞指標,如果骨形成和骨破壞維持在均衡狀態(tài),可以繼續(xù)觀察,如果骨流失多于骨形成,需要繼續(xù)使用唑來膦酸治療。

利拉魯肽是一種胰高血糖素樣肽1(GLP-1)類似物,與天然GLP-1 不同的是,利拉魯肽在人體中的藥代動力學和藥效動力學特點均適合每天一次的給藥方案。皮下注射給藥后,其作用時間延長的機理包括：使吸收減慢的自聯作用；與白蛋白結合；對二肽基肽酶Ⅳ(CDPP-Ⅳ)和中性內肽酶(CNEP)具有高的酶穩(wěn)定性,從而具有較長的血漿半衰期［8］。利拉魯肽能夠以葡萄糖濃度依賴的模式刺激胰島素的分泌,同時以葡萄糖濃度依賴的模式降低過高的胰高糖素的分泌。因此,當血糖升高時,胰島素分泌受到刺激,同時胰高糖素分泌受到抑制。與之相反,在低血糖時利拉魯肽能夠減少胰島素分泌,且不影響胰高糖素的分泌。利拉魯肽的降血糖機理還包括輕微延長胃排空時間,利拉魯肽能夠通過減輕饑餓感和能量攝入降低體重和體脂量［9,10］。

本次研究中,治療后,兩組FPG、HbA1c、2 h PG均低于本組治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療后,兩組患者的血鈣、ALP、PⅠNG 水平均高于治療前,且觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組患者治療后BMD 均較治療前提高,且觀察組BMD高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組的預后良好率為91.30%,高于對照組的60.87%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)?？梢娐摵嫌盟幹委? 型糖尿病合并骨質疏松可取得較單一用藥更優(yōu)的效果,更有助于改善患者糖代謝、骨代謝狀況及骨密度,更有助于患者預后的改善。兩組不良反應發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)?？梢娐摵嫌盟幉⒉粫黠@增加不良反應的發(fā)生,安全性相對較高。

綜上所述,唑來磷酸聯合利拉魯肽治療2 型糖尿病合并骨質疏松可以明顯改善患者的糖代謝、骨代謝與骨質疏松狀況,有助于患者預后的改善,且不良反應較少,安全性較高,值得推廣。