郭巖文 陸翰梅 任建枝 孫晶雪

中國人民解放軍陸軍第七十三集團軍醫(yī)院，廈門 361000

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EM）是指具有生物功能的子宮內(nèi)膜組織定植于子宮腔被覆黏膜之外的其他異常位置，而引起的相關病變［1-3］。EM具有病程較漫長、有明確炎性反應與雌激素依賴的特點，是不孕癥的一項重要誘因［4-6］。EM可給育齡女性的身心健康造成嚴重不良影響。EM患者中約有40%合并不孕癥，而不孕癥患者中約有35%為EM誘發(fā)［7-8］。體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）為EM不孕癥的主要助孕方案。但IVF-ET術后仍難以完全保證EM不孕患者成功妊娠，仍有一定妊娠失敗的概率。因此臨床上需要了解EM患者IVF-ET后失敗的相關因素，以通過相應的輔助治療提高IVF-ET的成功率。為此本院特對以往采用IVF-ET助孕的EM不孕癥患者進行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年1月在本院接受IVF-ET助孕的EM不孕癥患者資料，從中選取148例納入研究，根據(jù)患者妊娠結局劃分為成功組和失敗組。妊娠成功組患者中剔除22例，妊娠失敗組患者中無剔除，因此成功組納入47例患者，失敗組納入79例患者。診斷標準：《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》［9］。納入標準：（1）經(jīng)本院醫(yī)學影像學檢查、實驗室化驗結合患者臨床表現(xiàn)，證實符合上述診斷標準確診為EM不孕癥；（2）在本院接受IVF-ET助孕；（3）年齡范圍為20～42歲；（4）卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）基礎值＜15 mIU/ml，月經(jīng)周期規(guī)律為25～35 d，影像學檢查顯示子宮內(nèi)膜無異常；（5）未同時接受其他相關治療；（6）在本院圍術期資料完整。排除標準：（1）合并其他不孕因素；（2）男方有嚴重少弱畸精癥、無精癥；（3）合并子宮內(nèi)膜其他病變；（4）合并內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴重疾??；（5）合并其他婦科疾病、先天生殖系統(tǒng)生理解剖結構異常；（6）合并其他無法受孕或難以耐受妊娠過程疾??；（7）有IVF-ET禁忌證；（8）無法取得男方配合。剔除標準：（1）未能完成整體治療周期；（2）妊娠成功后未接受后續(xù)維持治療；（3）自行終止治療。

1.2 方法

1.2.1 IVF-ET 依據(jù)患者年齡、EM分期、內(nèi)分泌基礎情況、竇卵泡數(shù)量、抗苗勒氏激素等評估患者的卵巢功能，據(jù)此制定促排卵方案，方案包括超長方案、卵泡期長效長方案與拮抗劑方案。（1）超長方案，于月經(jīng)周期第1～3天開始給予長效促性腺激素釋放激動劑（gonadotropin-releasing hormone agonists，GnRHa）（法國易普生，3.75 mg，國藥準字H20093809）3.75 mg/d，肌肉注射；注射后休息28 d為1個周期，連續(xù)應用2～3個周期，末次GnRHa注射后28～35 d開始注射促性腺激素（gonadotropin，Gn）。（2）卵泡期長效長方案，于月經(jīng)周期第1～3天開始給予長效GnRHa，3.75 mg/d，以降調(diào)節(jié)垂體；降調(diào)后28～35 d的FSH＜5 IU/L，促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）＜5 IU/L，雌二醇（estradiol，E2）＜50 pg/ml，子宮內(nèi)膜厚度＜5 mm后開始注射Gn。（3）拮抗劑方案，于月經(jīng)周期第2～3天開始注射Gn，第5～6天開始給予短效促性腺激素釋放激素拮抗劑（GnRH-ant）（瑞士雪蘭諾，0.25 mg，批準文號H20140476）25 mg/d。觀察患者出現(xiàn)至少1個卵泡的直徑達到18 mm或至少有2個卵泡的直徑達到17 mm時，給予人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）（瑞士雪蘭諾，250μg，批準文號S20130091）250μg，皮下注射，注射后34～36 h取卵，同時記錄獲卵個數(shù)。取卵后的3 d行胚胎移植，移植后給予黃體支持。

1.2.2 結局分析 移植術后第14天采集患者空腹靜脈血樣3 ml，檢測HCG水平，HCG＞5 IU/L的患者于移植后的第28～35天通過腹部超聲檢查見妊娠囊為妊娠成功。成功妊娠后黃體支持維持至10周。

1.3 觀察指標 根據(jù)患者妊娠結局劃分為成功組與失敗組，對比兩組患者一般資料［年齡、不孕病程、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、FSH、竇卵泡數(shù)］，促排卵資料（促排時間、Gn總量、HCG日E2、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、正常受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率）。一般資料、促排卵資料中差異有統(tǒng)計學意義的指標為妊娠失敗的相關因素，將相關因素代入logistic分析明確危險因素。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，兩組組間進行獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用例（%）表示，進行χ2檢驗；logistic分析以OR＞1為危險因素、OR＜1為保護因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組EM不孕癥患者一般資料比較 本組148例EM不孕患者IVF-ET助孕后，種植率為50.00%（74/148），臨床妊娠率為46.62%（69/148）；妊娠成功患者中剔除22例，妊娠失敗的患者中無剔除，成功組納入47例患者，失敗組納入79例患者。兩組EM不孕患者年齡、不孕病程、BMI、基礎FSH水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；竇卵泡數(shù)為EM不孕患者IVF-ET助孕后妊娠結局的相關因素，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組EM不孕癥患者促排卵資料比較 促排時間、Gn總量、HCG日E2水平、HCG日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)均為EM不孕癥患者IVF-ET助孕后妊娠結局的相關因素，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組EM不孕癥患者正常受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

2.3 logistic分析 獲卵數(shù)、竇卵泡數(shù)為EM不孕患者IVF-ET助孕后成功妊娠的保護因素（均OR＜1，P＜0.05），促排卵時間、HCG日內(nèi)膜厚度為EM不孕患者IVF-ET助孕后妊娠失敗的危險因素（均OR＞1，P＜0.05），HCG日E2水平與Gn總量對妊娠結局不構成影響，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

3 討 論

EM是一種常見的婦科疾病，育齡女性中的發(fā)病率為6%～10%［10-11］。EM的形成機制較復雜，與遺傳因素、不良性生活形成、相關手術等相關［12］。EM可導致患者的生活質(zhì)量嚴重下降，發(fā)生盆腔疼痛、性交痛，甚至導致不孕癥［13-14］。IVF-ET為EM不孕癥的一種主要助孕方案［15］。但這一助孕方案仍無法保證EM患者成功妊娠，且EM患者通過IVF-ET成功妊娠后流產(chǎn)率也相對較高。這一情況或與EM對患者的卵巢功能、卵子質(zhì)量、胚胎種植、胚胎發(fā)育、子宮內(nèi)膜容受性等的不良影響有關［16-17］。

本次研究結果表明，EM不孕癥患者采用IVF-ET助孕后，成功妊娠組患者與妊娠失敗組患者的年齡、BMI、基礎FSH水平等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；提示EM不孕癥患者的年齡、不孕病程、BMI、基礎FSH水平對其IVF-ET后妊娠結局無明顯影響。本次研究結果表明，兩組EM不孕癥患者正常受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；提示，EM患者于IVF-ET術前通過手術治療清除了異位病灶，從而改善了患者的盆腔粘連與腹腔內(nèi)環(huán)境，對受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率具有積極作用。失敗組患者竇卵泡數(shù)、HCG日E2水平、獲卵數(shù)均顯著低于成功組；提示失敗組患者存在有不同程度的卵巢功能減退，患者卵巢組織排卵率、卵巢儲備能力、卵巢的應激反應能力均有所降低。分析其原因可能與EM不孕癥患者多采用腹腔鏡治療，而失敗組患者在囊腫剝除的過程中可能對周圍卵巢組織造成了一定的損傷有關，而使卵巢體積有所縮小，儲備功能出現(xiàn)一定的下降有關。經(jīng)logistic分析表明竇卵泡數(shù)、獲卵數(shù)為EM不孕癥患者IVF-ET助孕后成功妊娠的保護因素；提示通過各種治療方案增強EM患者的卵巢功能是提高IVF-ET后妊娠成功率的重要基礎。本組資料顯示HCG日E2水平對妊娠結局不構成影響，主要是由于HCG日E2水平可受到保排卵方案、用藥等諸多因素干擾有關，同時在EM不孕癥患者IVF-ET及后續(xù)妊娠過程中E2水平雖然發(fā)揮著重要作用，但其受到影響的環(huán)節(jié)較多、波動幅度也較大。失敗組患者Gn總量高于成功組；提示EM患者促排卵過程中藥物用量較高，一方面與患者病情、遺傳等因素相關，另一方也與降調(diào)方案相關，因此經(jīng)logistic分析其對患者妊娠結局并不構成明顯影響。子宮內(nèi)膜的容受性與妊娠過程密切相關。子宮內(nèi)膜的容受性不良不僅對妊娠具有不良影響，還可對胚胎發(fā)育等后續(xù)過程造成不利影響，從而導致流產(chǎn)的發(fā)生風險升高。本次研究結果顯示，HCG日內(nèi)膜厚度為EM不孕癥患者IVF-ET助孕后妊娠失敗的危險因素；提示提高EM不孕癥患者的子宮內(nèi)膜容受性，有利于減少IVF-ET術后妊娠失敗的發(fā)生概率。促排卵時間為EM不孕患者IVF-ET助孕后妊娠失敗的危險因素；提示促排卵時間越長EM患者卵巢功能不良的風險越高，IVF-ET術后妊娠失敗的可能性也就越高。

表1 兩組子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥患者一般資料比較（±s）

表1 兩組子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥患者一般資料比較（±s）

注：BMI為體質(zhì)量指數(shù)，F(xiàn)SH為卵泡刺激素

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表2 兩組子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥患者促排卵資料比較

表3 子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥患者妊娠結局影響因素的logistic分析

綜上所述，本組EM不孕癥患者行IVF-ET助孕后，臨床妊娠率為46.62%。竇卵泡數(shù)、促排時間、Gn總量、HCG日E2水平、HCG日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)均為EM不孕癥患者IVF-ET助孕后妊娠結局的相關因素，獲卵數(shù)、竇卵泡數(shù)為EM不孕癥患者IVF-ET助孕后成功妊娠的保護因素，促排卵時間、HCG日內(nèi)膜厚度為EM不孕癥患者IVF-ET助孕后妊娠失敗的危險因素；IVF-ET助孕過程中應充分觀察患者上述各項因素，通過各項相關治療盡量增強保護因素、降低危險因素，以提高EM不孕癥患者IVF-ET助孕后的妊娠成功率。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。