郭巖文 陸翰梅 任建枝 孫晶雪
中國(guó)人民解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院,廈門 361000
子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis,EM)是指具有生物功能的子宮內(nèi)膜組織定植于子宮腔被覆黏膜之外的其他異常位置,而引起的相關(guān)病變[1-3]。EM具有病程較漫長(zhǎng)、有明確炎性反應(yīng)與雌激素依賴的特點(diǎn),是不孕癥的一項(xiàng)重要誘因[4-6]。EM可給育齡女性的身心健康造成嚴(yán)重不良影響。EM患者中約有40%合并不孕癥,而不孕癥患者中約有35%為EM誘發(fā)[7-8]。體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)為EM不孕癥的主要助孕方案。但I(xiàn)VF-ET術(shù)后仍難以完全保證EM不孕患者成功妊娠,仍有一定妊娠失敗的概率。因此臨床上需要了解EM患者IVF-ET后失敗的相關(guān)因素,以通過(guò)相應(yīng)的輔助治療提高IVF-ET的成功率。為此本院特對(duì)以往采用IVF-ET助孕的EM不孕癥患者進(jìn)行了回顧性分析,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年1月在本院接受IVF-ET助孕的EM不孕癥患者資料,從中選取148例納入研究,根據(jù)患者妊娠結(jié)局劃分為成功組和失敗組。妊娠成功組患者中剔除22例,妊娠失敗組患者中無(wú)剔除,因此成功組納入47例患者,失敗組納入79例患者。診斷標(biāo)準(zhǔn):《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》[9]。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)本院醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)合患者臨床表現(xiàn),證實(shí)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為EM不孕癥;(2)在本院接受IVF-ET助孕;(3)年齡范圍為20~42歲;(4)卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,F(xiàn)SH)基礎(chǔ)值<15 mIU/ml,月經(jīng)周期規(guī)律為25~35 d,影像學(xué)檢查顯示子宮內(nèi)膜無(wú)異常;(5)未同時(shí)接受其他相關(guān)治療;(6)在本院圍術(shù)期資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他不孕因素;(2)男方有嚴(yán)重少弱畸精癥、無(wú)精癥;(3)合并子宮內(nèi)膜其他病變;(4)合并內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重疾??;(5)合并其他婦科疾病、先天生殖系統(tǒng)生理解剖結(jié)構(gòu)異常;(6)合并其他無(wú)法受孕或難以耐受妊娠過(guò)程疾??;(7)有IVF-ET禁忌證;(8)無(wú)法取得男方配合。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)未能完成整體治療周期;(2)妊娠成功后未接受后續(xù)維持治療;(3)自行終止治療。
1.2 方法
1.2.1 IVF-ET 依據(jù)患者年齡、EM分期、內(nèi)分泌基礎(chǔ)情況、竇卵泡數(shù)量、抗苗勒氏激素等評(píng)估患者的卵巢功能,據(jù)此制定促排卵方案,方案包括超長(zhǎng)方案、卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案與拮抗劑方案。(1)超長(zhǎng)方案,于月經(jīng)周期第1~3天開(kāi)始給予長(zhǎng)效促性腺激素釋放激動(dòng)劑(gonadotropin-releasing hormone agonists,GnRHa)(法國(guó)易普生,3.75 mg,國(guó)藥準(zhǔn)字H20093809)3.75 mg/d,肌肉注射;注射后休息28 d為1個(gè)周期,連續(xù)應(yīng)用2~3個(gè)周期,末次GnRHa注射后28~35 d開(kāi)始注射促性腺激素(gonadotropin,Gn)。(2)卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案,于月經(jīng)周期第1~3天開(kāi)始給予長(zhǎng)效GnRHa,3.75 mg/d,以降調(diào)節(jié)垂體;降調(diào)后28~35 d的FSH<5 IU/L,促黃體生成素(luteinizing hormone,LH)<5 IU/L,雌二醇(estradiol,E2)<50 pg/ml,子宮內(nèi)膜厚度<5 mm后開(kāi)始注射Gn。(3)拮抗劑方案,于月經(jīng)周期第2~3天開(kāi)始注射Gn,第5~6天開(kāi)始給予短效促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)(瑞士雪蘭諾,0.25 mg,批準(zhǔn)文號(hào)H20140476)25 mg/d。觀察患者出現(xiàn)至少1個(gè)卵泡的直徑達(dá)到18 mm或至少有2個(gè)卵泡的直徑達(dá)到17 mm時(shí),給予人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)(瑞士雪蘭諾,250μg,批準(zhǔn)文號(hào)S20130091)250μg,皮下注射,注射后34~36 h取卵,同時(shí)記錄獲卵個(gè)數(shù)。取卵后的3 d行胚胎移植,移植后給予黃體支持。
1.2.2 結(jié)局分析 移植術(shù)后第14天采集患者空腹靜脈血樣3 ml,檢測(cè)HCG水平,HCG>5 IU/L的患者于移植后的第28~35天通過(guò)腹部超聲檢查見(jiàn)妊娠囊為妊娠成功。成功妊娠后黃體支持維持至10周。
1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)患者妊娠結(jié)局劃分為成功組與失敗組,對(duì)比兩組患者一般資料[年齡、不孕病程、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、FSH、竇卵泡數(shù)],促排卵資料(促排時(shí)間、Gn總量、HCG日E2、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、正常受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率)。一般資料、促排卵資料中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為妊娠失敗的相關(guān)因素,將相關(guān)因素代入logistic分析明確危險(xiǎn)因素。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用(±s)表示,兩組組間進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示,進(jìn)行χ2檢驗(yàn);logistic分析以O(shè)R>1為危險(xiǎn)因素、OR<1為保護(hù)因素,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組EM不孕癥患者一般資料比較 本組148例EM不孕患者IVF-ET助孕后,種植率為50.00%(74/148),臨床妊娠率為46.62%(69/148);妊娠成功患者中剔除22例,妊娠失敗的患者中無(wú)剔除,成功組納入47例患者,失敗組納入79例患者。兩組EM不孕患者年齡、不孕病程、BMI、基礎(chǔ)FSH水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);竇卵泡數(shù)為EM不孕患者IVF-ET助孕后妊娠結(jié)局的相關(guān)因素,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。
2.2 兩組EM不孕癥患者促排卵資料比較 促排時(shí)間、Gn總量、HCG日E2水平、HCG日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)均為EM不孕癥患者IVF-ET助孕后妊娠結(jié)局的相關(guān)因素,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);兩組EM不孕癥患者正常受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見(jiàn)表2。
2.3 logistic分析 獲卵數(shù)、竇卵泡數(shù)為EM不孕患者IVF-ET助孕后成功妊娠的保護(hù)因素(均OR<1,P<0.05),促排卵時(shí)間、HCG日內(nèi)膜厚度為EM不孕患者IVF-ET助孕后妊娠失敗的危險(xiǎn)因素(均OR>1,P<0.05),HCG日E2水平與Gn總量對(duì)妊娠結(jié)局不構(gòu)成影響,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見(jiàn)表3。
EM是一種常見(jiàn)的婦科疾病,育齡女性中的發(fā)病率為6%~10%[10-11]。EM的形成機(jī)制較復(fù)雜,與遺傳因素、不良性生活形成、相關(guān)手術(shù)等相關(guān)[12]。EM可導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降,發(fā)生盆腔疼痛、性交痛,甚至導(dǎo)致不孕癥[13-14]。IVF-ET為EM不孕癥的一種主要助孕方案[15]。但這一助孕方案仍無(wú)法保證EM患者成功妊娠,且EM患者通過(guò)IVF-ET成功妊娠后流產(chǎn)率也相對(duì)較高。這一情況或與EM對(duì)患者的卵巢功能、卵子質(zhì)量、胚胎種植、胚胎發(fā)育、子宮內(nèi)膜容受性等的不良影響有關(guān)[16-17]。
本次研究結(jié)果表明,EM不孕癥患者采用IVF-ET助孕后,成功妊娠組患者與妊娠失敗組患者的年齡、BMI、基礎(chǔ)FSH水平等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);提示EM不孕癥患者的年齡、不孕病程、BMI、基礎(chǔ)FSH水平對(duì)其IVF-ET后妊娠結(jié)局無(wú)明顯影響。本次研究結(jié)果表明,兩組EM不孕癥患者正常受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);提示,EM患者于IVF-ET術(shù)前通過(guò)手術(shù)治療清除了異位病灶,從而改善了患者的盆腔粘連與腹腔內(nèi)環(huán)境,對(duì)受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率具有積極作用。失敗組患者竇卵泡數(shù)、HCG日E2水平、獲卵數(shù)均顯著低于成功組;提示失敗組患者存在有不同程度的卵巢功能減退,患者卵巢組織排卵率、卵巢儲(chǔ)備能力、卵巢的應(yīng)激反應(yīng)能力均有所降低。分析其原因可能與EM不孕癥患者多采用腹腔鏡治療,而失敗組患者在囊腫剝除的過(guò)程中可能對(duì)周圍卵巢組織造成了一定的損傷有關(guān),而使卵巢體積有所縮小,儲(chǔ)備功能出現(xiàn)一定的下降有關(guān)。經(jīng)logistic分析表明竇卵泡數(shù)、獲卵數(shù)為EM不孕癥患者IVF-ET助孕后成功妊娠的保護(hù)因素;提示通過(guò)各種治療方案增強(qiáng)EM患者的卵巢功能是提高IVF-ET后妊娠成功率的重要基礎(chǔ)。本組資料顯示HCG日E2水平對(duì)妊娠結(jié)局不構(gòu)成影響,主要是由于HCG日E2水平可受到保排卵方案、用藥等諸多因素干擾有關(guān),同時(shí)在EM不孕癥患者IVF-ET及后續(xù)妊娠過(guò)程中E2水平雖然發(fā)揮著重要作用,但其受到影響的環(huán)節(jié)較多、波動(dòng)幅度也較大。失敗組患者Gn總量高于成功組;提示EM患者促排卵過(guò)程中藥物用量較高,一方面與患者病情、遺傳等因素相關(guān),另一方也與降調(diào)方案相關(guān),因此經(jīng)logistic分析其對(duì)患者妊娠結(jié)局并不構(gòu)成明顯影響。子宮內(nèi)膜的容受性與妊娠過(guò)程密切相關(guān)。子宮內(nèi)膜的容受性不良不僅對(duì)妊娠具有不良影響,還可對(duì)胚胎發(fā)育等后續(xù)過(guò)程造成不利影響,從而導(dǎo)致流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。本次研究結(jié)果顯示,HCG日內(nèi)膜厚度為EM不孕癥患者IVF-ET助孕后妊娠失敗的危險(xiǎn)因素;提示提高EM不孕癥患者的子宮內(nèi)膜容受性,有利于減少IVF-ET術(shù)后妊娠失敗的發(fā)生概率。促排卵時(shí)間為EM不孕患者IVF-ET助孕后妊娠失敗的危險(xiǎn)因素;提示促排卵時(shí)間越長(zhǎng)EM患者卵巢功能不良的風(fēng)險(xiǎn)越高,IVF-ET術(shù)后妊娠失敗的可能性也就越高。
表1 兩組子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥患者一般資料比較(±s)
表1 兩組子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥患者一般資料比較(±s)
注:BMI為體質(zhì)量指數(shù),F(xiàn)SH為卵泡刺激素
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表2 兩組子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥患者促排卵資料比較
表3 子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥患者妊娠結(jié)局影響因素的logistic分析
綜上所述,本組EM不孕癥患者行IVF-ET助孕后,臨床妊娠率為46.62%。竇卵泡數(shù)、促排時(shí)間、Gn總量、HCG日E2水平、HCG日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)均為EM不孕癥患者IVF-ET助孕后妊娠結(jié)局的相關(guān)因素,獲卵數(shù)、竇卵泡數(shù)為EM不孕癥患者IVF-ET助孕后成功妊娠的保護(hù)因素,促排卵時(shí)間、HCG日內(nèi)膜厚度為EM不孕癥患者IVF-ET助孕后妊娠失敗的危險(xiǎn)因素;IVF-ET助孕過(guò)程中應(yīng)充分觀察患者上述各項(xiàng)因素,通過(guò)各項(xiàng)相關(guān)治療盡量增強(qiáng)保護(hù)因素、降低危險(xiǎn)因素,以提高EM不孕癥患者IVF-ET助孕后的妊娠成功率。
利益沖突:作者已申明文章無(wú)相關(guān)利益沖突。
國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)2021年10期