郭巖文 陸翰梅 任建枝 孫晶雪

中國(guó)人民解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院，廈門(mén) 361000

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EM）是指具有生物功能的子宮內(nèi)膜組織定植于子宮腔被覆黏膜之外的其他異常位置，而引起的相關(guān)病變［1-3］。EM具有病程較漫長(zhǎng)、有明確炎性反應(yīng)與雌激素依賴(lài)的特點(diǎn)，是不孕癥的一項(xiàng)重要誘因［4-6］。EM可給育齡女性的身心健康造成嚴(yán)重不良影響。EM患者中約有40%合并不孕癥，而不孕癥患者中約有35%為EM誘發(fā)［7-8］。體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）為EM不孕癥的主要助孕方案。但I(xiàn)VF-ET術(shù)后仍難以完全保證EM不孕患者成功妊娠，仍有一定妊娠失敗的概率。因此臨床上需要了解EM患者IVF-ET后失敗的相關(guān)因素，以通過(guò)相應(yīng)的輔助治療提高IVF-ET的成功率。為此本院特對(duì)以往采用IVF-ET助孕的EM不孕癥患者進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年1月在本院接受IVF-ET助孕的EM不孕癥患者資料，從中選取148例納入研究，根據(jù)患者妊娠結(jié)局劃分為成功組和失敗組。妊娠成功組患者中剔除22例，妊娠失敗組患者中無(wú)剔除，因此成功組納入47例患者，失敗組納入79例患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》［9］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)本院醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，證實(shí)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為EM不孕癥；（2）在本院接受IVF-ET助孕；（3）年齡范圍為20～42歲；（4）卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）基礎(chǔ)值＜15 mIU/ml，月經(jīng)周期規(guī)律為25～35 d，影像學(xué)檢查顯示子宮內(nèi)膜無(wú)異常；（5）未同時(shí)接受其他相關(guān)治療；（6）在本院圍術(shù)期資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他不孕因素；（2）男方有嚴(yán)重少弱畸精癥、無(wú)精癥；（3）合并子宮內(nèi)膜其他病變；（4）合并內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；（5）合并其他婦科疾病、先天生殖系統(tǒng)生理解剖結(jié)構(gòu)異常；（6）合并其他無(wú)法受孕或難以耐受妊娠過(guò)程疾??；（7）有IVF-ET禁忌證；（8）無(wú)法取得男方配合。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未能完成整體治療周期；（2）妊娠成功后未接受后續(xù)維持治療；（3）自行終止治療。

1.2 方法

1.2.1 IVF-ET 依據(jù)患者年齡、EM分期、內(nèi)分泌基礎(chǔ)情況、竇卵泡數(shù)量、抗苗勒氏激素等評(píng)估患者的卵巢功能，據(jù)此制定促排卵方案，方案包括超長(zhǎng)方案、卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案與拮抗劑方案。（1）超長(zhǎng)方案，于月經(jīng)周期第1～3天開(kāi)始給予長(zhǎng)效促性腺激素釋放激動(dòng)劑（gonadotropin-releasing hormone agonists，GnRHa）（法國(guó)易普生，3.75 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093809）3.75 mg/d，肌肉注射；注射后休息28 d為1個(gè)周期，連續(xù)應(yīng)用2～3個(gè)周期，末次GnRHa注射后28～35 d開(kāi)始注射促性腺激素（gonadotropin，Gn）。（2）卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案，于月經(jīng)周期第1～3天開(kāi)始給予長(zhǎng)效GnRHa，3.75 mg/d，以降調(diào)節(jié)垂體；降調(diào)后28～35 d的FSH＜5 IU/L，促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）＜5 IU/L，雌二醇（estradiol，E2）＜50 pg/ml，子宮內(nèi)膜厚度＜5 mm后開(kāi)始注射Gn。（3）拮抗劑方案，于月經(jīng)周期第2～3天開(kāi)始注射Gn，第5～6天開(kāi)始給予短效促性腺激素釋放激素拮抗劑（GnRH-ant）（瑞士雪蘭諾，0.25 mg，批準(zhǔn)文號(hào)H20140476）25 mg/d。觀察患者出現(xiàn)至少1個(gè)卵泡的直徑達(dá)到18 mm或至少有2個(gè)卵泡的直徑達(dá)到17 mm時(shí)，給予人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）（瑞士雪蘭諾，250μg，批準(zhǔn)文號(hào)S20130091）250μg，皮下注射，注射后34～36 h取卵，同時(shí)記錄獲卵個(gè)數(shù)。取卵后的3 d行胚胎移植，移植后給予黃體支持。

1.2.2 結(jié)局分析 移植術(shù)后第14天采集患者空腹靜脈血樣3 ml，檢測(cè)HCG水平，HCG＞5 IU/L的患者于移植后的第28～35天通過(guò)腹部超聲檢查見(jiàn)妊娠囊為妊娠成功。成功妊娠后黃體支持維持至10周。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)患者妊娠結(jié)局劃分為成功組與失敗組，對(duì)比兩組患者一般資料［年齡、不孕病程、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、FSH、竇卵泡數(shù)］，促排卵資料（促排時(shí)間、Gn總量、HCG日E2、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、正常受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率）。一般資料、促排卵資料中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為妊娠失敗的相關(guān)因素，將相關(guān)因素代入logistic分析明確危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組組間進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；logistic分析以O(shè)R＞1為危險(xiǎn)因素、OR＜1為保護(hù)因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組EM不孕癥患者一般資料比較 本組148例EM不孕患者IVF-ET助孕后，種植率為50.00%（74/148），臨床妊娠率為46.62%（69/148）；妊娠成功患者中剔除22例，妊娠失敗的患者中無(wú)剔除，成功組納入47例患者，失敗組納入79例患者。兩組EM不孕患者年齡、不孕病程、BMI、基礎(chǔ)FSH水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；竇卵泡數(shù)為EM不孕患者IVF-ET助孕后妊娠結(jié)局的相關(guān)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組EM不孕癥患者促排卵資料比較 促排時(shí)間、Gn總量、HCG日E2水平、HCG日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)均為EM不孕癥患者IVF-ET助孕后妊娠結(jié)局的相關(guān)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組EM不孕癥患者正常受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 logistic分析 獲卵數(shù)、竇卵泡數(shù)為EM不孕患者IVF-ET助孕后成功妊娠的保護(hù)因素（均OR＜1，P＜0.05），促排卵時(shí)間、HCG日內(nèi)膜厚度為EM不孕患者IVF-ET助孕后妊娠失敗的危險(xiǎn)因素（均OR＞1，P＜0.05），HCG日E2水平與Gn總量對(duì)妊娠結(jié)局不構(gòu)成影響，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

3 討 論

EM是一種常見(jiàn)的婦科疾病，育齡女性中的發(fā)病率為6%～10%［10-11］。EM的形成機(jī)制較復(fù)雜，與遺傳因素、不良性生活形成、相關(guān)手術(shù)等相關(guān)［12］。EM可導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，發(fā)生盆腔疼痛、性交痛，甚至導(dǎo)致不孕癥［13-14］。IVF-ET為EM不孕癥的一種主要助孕方案［15］。但這一助孕方案仍無(wú)法保證EM患者成功妊娠，且EM患者通過(guò)IVF-ET成功妊娠后流產(chǎn)率也相對(duì)較高。這一情況或與EM對(duì)患者的卵巢功能、卵子質(zhì)量、胚胎種植、胚胎發(fā)育、子宮內(nèi)膜容受性等的不良影響有關(guān)［16-17］。

本次研究結(jié)果表明，EM不孕癥患者采用IVF-ET助孕后，成功妊娠組患者與妊娠失敗組患者的年齡、BMI、基礎(chǔ)FSH水平等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；提示EM不孕癥患者的年齡、不孕病程、BMI、基礎(chǔ)FSH水平對(duì)其IVF-ET后妊娠結(jié)局無(wú)明顯影響。本次研究結(jié)果表明，兩組EM不孕癥患者正常受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；提示，EM患者于IVF-ET術(shù)前通過(guò)手術(shù)治療清除了異位病灶，從而改善了患者的盆腔粘連與腹腔內(nèi)環(huán)境，對(duì)受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率具有積極作用。失敗組患者竇卵泡數(shù)、HCG日E2水平、獲卵數(shù)均顯著低于成功組；提示失敗組患者存在有不同程度的卵巢功能減退，患者卵巢組織排卵率、卵巢儲(chǔ)備能力、卵巢的應(yīng)激反應(yīng)能力均有所降低。分析其原因可能與EM不孕癥患者多采用腹腔鏡治療，而失敗組患者在囊腫剝除的過(guò)程中可能對(duì)周?chē)殉步M織造成了一定的損傷有關(guān)，而使卵巢體積有所縮小，儲(chǔ)備功能出現(xiàn)一定的下降有關(guān)。經(jīng)logistic分析表明竇卵泡數(shù)、獲卵數(shù)為EM不孕癥患者IVF-ET助孕后成功妊娠的保護(hù)因素；提示通過(guò)各種治療方案增強(qiáng)EM患者的卵巢功能是提高IVF-ET后妊娠成功率的重要基礎(chǔ)。本組資料顯示HCG日E2水平對(duì)妊娠結(jié)局不構(gòu)成影響，主要是由于HCG日E2水平可受到保排卵方案、用藥等諸多因素干擾有關(guān)，同時(shí)在EM不孕癥患者IVF-ET及后續(xù)妊娠過(guò)程中E2水平雖然發(fā)揮著重要作用，但其受到影響的環(huán)節(jié)較多、波動(dòng)幅度也較大。失敗組患者Gn總量高于成功組；提示EM患者促排卵過(guò)程中藥物用量較高，一方面與患者病情、遺傳等因素相關(guān)，另一方也與降調(diào)方案相關(guān)，因此經(jīng)logistic分析其對(duì)患者妊娠結(jié)局并不構(gòu)成明顯影響。子宮內(nèi)膜的容受性與妊娠過(guò)程密切相關(guān)。子宮內(nèi)膜的容受性不良不僅對(duì)妊娠具有不良影響，還可對(duì)胚胎發(fā)育等后續(xù)過(guò)程造成不利影響，從而導(dǎo)致流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。本次研究結(jié)果顯示，HCG日內(nèi)膜厚度為EM不孕癥患者IVF-ET助孕后妊娠失敗的危險(xiǎn)因素；提示提高EM不孕癥患者的子宮內(nèi)膜容受性，有利于減少I(mǎi)VF-ET術(shù)后妊娠失敗的發(fā)生概率。促排卵時(shí)間為EM不孕患者IVF-ET助孕后妊娠失敗的危險(xiǎn)因素；提示促排卵時(shí)間越長(zhǎng)EM患者卵巢功能不良的風(fēng)險(xiǎn)越高，IVF-ET術(shù)后妊娠失敗的可能性也就越高。

表1 兩組子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥患者一般資料比較（±s）

表1 兩組子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥患者一般資料比較（±s）

注：BMI為體質(zhì)量指數(shù)，F(xiàn)SH為卵泡刺激素

?

表2 兩組子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥患者促排卵資料比較

表3 子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥患者妊娠結(jié)局影響因素的logistic分析

綜上所述，本組EM不孕癥患者行IVF-ET助孕后，臨床妊娠率為46.62%。竇卵泡數(shù)、促排時(shí)間、Gn總量、HCG日E2水平、HCG日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)均為EM不孕癥患者IVF-ET助孕后妊娠結(jié)局的相關(guān)因素，獲卵數(shù)、竇卵泡數(shù)為EM不孕癥患者IVF-ET助孕后成功妊娠的保護(hù)因素，促排卵時(shí)間、HCG日內(nèi)膜厚度為EM不孕癥患者IVF-ET助孕后妊娠失敗的危險(xiǎn)因素；IVF-ET助孕過(guò)程中應(yīng)充分觀察患者上述各項(xiàng)因素，通過(guò)各項(xiàng)相關(guān)治療盡量增強(qiáng)保護(hù)因素、降低危險(xiǎn)因素，以提高EM不孕癥患者IVF-ET助孕后的妊娠成功率。

利益沖突：作者已申明文章無(wú)相關(guān)利益沖突。