胡玉娥 高海東

剖宮產(chǎn)率在我國(guó)一直處于較高的水平。據(jù)統(tǒng)計(jì)［1］,我國(guó)非絕對(duì)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率仍然很高,是多數(shù)國(guó)家的20～50 倍。自2016 年1 月隨著我國(guó)全面“二孩政策”的頒布實(shí)施,瘢痕子宮婦女再次妊娠率也隨之上升,由于懼怕子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)而多半產(chǎn)婦仍然采用剖宮產(chǎn)方式進(jìn)行分娩［2］。分析剖宮產(chǎn)率過(guò)高的原因如下：首次剖宮產(chǎn)沒(méi)有嚴(yán)格把握指征,而且指征放的過(guò)寬,再次妊娠剖宮產(chǎn)率的增加,其中二次剖宮產(chǎn)率占的比例較高。怎樣才能降低剖宮產(chǎn)率? 要嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)適應(yīng)證,其中瘢痕子宮產(chǎn)婦的分娩方式成了被多數(shù)人重視的問(wèn)題。傳統(tǒng)的一次剖宮產(chǎn),次次剖宮產(chǎn)的觀點(diǎn)已不完全正確。近年來(lái),剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)被越來(lái)越多的醫(yī)師所接受,而且臨床關(guān)于瘢痕子宮陰道試產(chǎn)安全性與結(jié)局臨床得到證實(shí),陰道試產(chǎn)為越來(lái)越多有剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦的合理選擇,在一定程度上可實(shí)現(xiàn)降低剖宮產(chǎn)率的效果［3］。本院自2018 年6 月～2019 年12 月 選擇性對(duì)16 例瘢痕子宮再次足月妊娠的產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn),結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018 年6 月～2019 年12 月16 例瘢痕子宮再次足月妊娠行陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦為觀察組,另選取同期非瘢痕子宮初次足月妊娠陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦16 例為對(duì)照組。觀察組產(chǎn)婦,孕周37～40 周,平均孕周(38±2)周；年齡22～38 歲,平均年齡(30.2± 5.2)歲。對(duì)照組產(chǎn)婦,孕周38～40 周,平均孕周(39± 1)周；年齡21～37 歲,平均年齡(30.0±5.0)歲。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)的最佳適應(yīng)證 ①2 次分娩的時(shí)間間隔≥19 個(gè)月；②既往僅有1 次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史,且前次剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程順利,切口無(wú)延裂,如期復(fù)舊,未發(fā)生晚期產(chǎn)后出血、感染等,無(wú)其他手術(shù)瘢痕；③前次剖宮產(chǎn)為非古典式剖宮產(chǎn)、非縱切口或T 形切口；④頭先露的單胎妊娠產(chǎn)婦。

1.2.2 檢查 對(duì)上次剖宮產(chǎn)的切口形狀、愈合情況、位置進(jìn)行檢查。

1.2.3 剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)的禁忌證 ①上次剖宮產(chǎn)切口為古典式剖宮產(chǎn)、縱切口、T 形切口等；②子宮破裂高風(fēng)險(xiǎn)者(如：既往發(fā)生過(guò)子宮破裂、既往有面積廣而深的子宮手術(shù)史)；③陰道分娩其他禁忌證(如：前置胎盤)；④上次剖宮產(chǎn)術(shù)后有感染等并發(fā)癥；⑤與上次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間＜2 年或有過(guò)≥2 次剖宮產(chǎn)史；⑥本 次妊娠有絕對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。

1.2.4 剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)的終止條件 在不給予促宮縮藥物的前提下,以下情況終止試產(chǎn)：①宮口停止擴(kuò)張＞2 h,宮口開(kāi)全胎頭未入盆；②瘢痕持續(xù)性疼痛,子宮存在破裂可能,胎兒窘迫。

1.2.5 試產(chǎn)前準(zhǔn)備工作 在和諧的醫(yī)患溝通下,在向產(chǎn)婦及家屬認(rèn)真交代該方法的利與弊后,產(chǎn)婦及其家屬知情同意并簽字后才可進(jìn)行。術(shù)前做好輸血和搶救母嬰生命的人員配備,制定好終止妊娠前臨產(chǎn)的應(yīng)急預(yù)案。

1.2.6 試產(chǎn)過(guò)程 剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)實(shí)施全程陪護(hù)分娩,全產(chǎn)程胎心監(jiān)護(hù),催產(chǎn)素引產(chǎn)要慎重應(yīng)用,第二產(chǎn)程處理要高度重視,產(chǎn)后宮腔常規(guī)探查。

1.3 干預(yù)方法 ①產(chǎn)前健康宣教：經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)課題成員對(duì)產(chǎn)婦及其家屬交代妊娠病情評(píng)估情況,講解陰道分娩的優(yōu)點(diǎn)、二次剖宮產(chǎn)面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn),讓產(chǎn)婦自愿接受陰道試產(chǎn),并同意陰道試產(chǎn)中出現(xiàn)異常及時(shí)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn),且產(chǎn)婦需簽署同意書。②產(chǎn)程中全程實(shí)施導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩,產(chǎn)婦根據(jù)自己意愿選擇合適的人陪伴,可讓助產(chǎn)護(hù)理人員、丈夫陪伴,保持情緒穩(wěn)定。③產(chǎn)程中進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)時(shí),經(jīng)超聲觀察子宮下段厚度,仔細(xì)探查宮頸擴(kuò)張、胎心音、胎兒臍帶血流S/D 值,便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常,并采取對(duì)應(yīng)措施處理,防止出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、子宮破裂等意外。④產(chǎn)婦規(guī)律性宮縮到潛伏期后宮頸Bishio 評(píng)分＜3 分,可給予產(chǎn)婦間苯三酚80 mg 結(jié)合5%葡萄糖100 ml 混合液靜脈滴注,宮頸口開(kāi)大3 cm,在人工破膜后0.5 h,再次按照上述方法靜脈滴注間苯三酚80 mg,促宮頸口擴(kuò)張,減輕產(chǎn)婦疼痛。⑤可適當(dāng)利用助產(chǎn)技術(shù)、胎頭吸引術(shù)壓縮第二產(chǎn)程時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組產(chǎn)婦的分娩方式與分娩結(jié)果。②比較兩組陰道試產(chǎn)成功產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間、新生兒Apgar 評(píng)分、住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的分娩方式與分娩結(jié)果比較 觀察組產(chǎn)婦中,10 例實(shí)施陰道試產(chǎn),6 例實(shí)施剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)中,不符合陰道試產(chǎn)指征2 例(妊娠期高血壓1 例,可能巨大兒1 例),因家屬擔(dān)心母嬰安全而堅(jiān)持剖宮產(chǎn)4 例。陰道試產(chǎn)成功10 例,成功率為62.5%(10/16),無(wú)子宮瘢痕破裂。陰道試產(chǎn)成功產(chǎn)婦中：產(chǎn)后出血量為(244± 35)ml,術(shù)中出血量為(445±22)ml。對(duì)照組產(chǎn)婦均實(shí)施陰道試產(chǎn),陰道試產(chǎn)成功14 例,成功率為87.5% (14/16),另外2 例實(shí)施剖宮產(chǎn),其中,1 例為羊水過(guò)少,1 例為臀位。兩組產(chǎn)婦的陰道試產(chǎn)成功率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.667,P=0.102＞0.05)。

2.2 兩組陰道試產(chǎn)成功產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間、新生兒Apgar 評(píng)分、住院時(shí)間比較 兩組陰道試產(chǎn)成功產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間、新生兒Apgar 評(píng)分、住院時(shí)間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組陰道試產(chǎn)成功產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間、新生兒Apgar 評(píng)分、住院時(shí)間比較()

表1 兩組陰道試產(chǎn)成功產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間、新生兒Apgar 評(píng)分、住院時(shí)間比較()

注：兩組比較,P＞0.05

3 討論

多年來(lái),我國(guó)的剖宮產(chǎn)率一直處于相當(dāng)高的水平。并不是對(duì)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率高,自我國(guó)全面“二孩政策”的頒布實(shí)施以來(lái),瘢痕子宮婦女再次妊娠率也隨之上升。剖宮產(chǎn)率過(guò)高是婦產(chǎn)科醫(yī)師一直關(guān)注的問(wèn)題,其原因是：首次剖宮產(chǎn)沒(méi)有嚴(yán)格把握指征,而且指征放的過(guò)寬,再次妊娠剖宮產(chǎn)率增加,其中二次剖宮產(chǎn)率占的比例較高。為了降低剖宮產(chǎn)率,目前我國(guó)剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)為婦產(chǎn)科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn),臨床醫(yī)師想通過(guò)剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)降低無(wú)絕對(duì)指征的剖宮產(chǎn) 率［4,5］。有研究表明［6］,近年來(lái),國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率波動(dòng)范圍為30%～75%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)外的研究報(bào)道。其中瘢痕子宮已成為再次剖宮產(chǎn)的主要原因之一,甚至占比高達(dá)剖宮產(chǎn)的10.374%。其原因是：①大部分剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦對(duì)再次陰式分娩的恐懼及憂慮甚至拒絕；②醫(yī)患關(guān)系的緊張導(dǎo)致臨床醫(yī)生過(guò)分擔(dān)憂剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦的臨床風(fēng)險(xiǎn),例如先兆子宮破裂或子宮破裂導(dǎo)致的搶救風(fēng)險(xiǎn)增加。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道,剖宮產(chǎn)后陰道分娩(VBAC)的成功率為60%～85%,因此,通過(guò)個(gè)體化評(píng)估后選擇好適應(yīng)證,VBAC 是可行的。相關(guān)文獻(xiàn)［7］報(bào)道,增加剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)成功率的因素：有過(guò)陰道分娩史、自然臨產(chǎn)；既往每多一次VBAC,此次VBAC 的成功率都會(huì)增高；降低剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)成功率的因素：既往剖宮產(chǎn)指征再次出現(xiàn)(尤其是難產(chǎn)指征)、高齡及肥胖產(chǎn)婦、胎兒估計(jì)體重大(＞4000 g),孕周＞40 周、再次妊娠間隔時(shí)間短等。本組16 例前次剖宮產(chǎn)后足月妊娠者進(jìn)行陰道試產(chǎn),在嚴(yán)格把握適應(yīng)證、禁忌證的情況下,充分與產(chǎn)婦及家屬溝通后,做好充分準(zhǔn)備工作。有10 例順利的完成了陰道分娩；均順產(chǎn),未行產(chǎn)鉗、胎吸等助產(chǎn)。而且與足月初次妊娠的產(chǎn)程時(shí)間、新生兒Apgar 評(píng)分比較無(wú)差異,表明瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)是安全可行的。

自然分娩是順應(yīng)自然規(guī)律,對(duì)母嬰身體健康有很大好處,對(duì)剖宮產(chǎn)指征明確或試產(chǎn)過(guò)程中無(wú)法正常進(jìn)行的,只能選擇剖宮產(chǎn)［8,9］。但剖宮產(chǎn)率的升高會(huì)使母嬰患病率隨之上升,相反,母嬰的病死率卻不能降低,醫(yī)療費(fèi)用及住院日明顯增多,對(duì)產(chǎn)婦的身體創(chuàng)傷大,身體恢復(fù)慢。所以,從事產(chǎn)科專業(yè)的醫(yī)生都在努力的降低剖宮產(chǎn)率。如何降低剖宮產(chǎn)率主要有以下兩點(diǎn)：①嚴(yán) 格把控剖宮產(chǎn)指征；②正確開(kāi)展剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)。此外,作者認(rèn)為在掌握試產(chǎn)指征外,還需結(jié)合產(chǎn)婦主觀能動(dòng)性,考慮到產(chǎn)婦意愿,這些都是影響順產(chǎn)順利進(jìn)行的主要因素,多數(shù)瘢痕子宮產(chǎn)婦因擔(dān)心分娩過(guò)程有風(fēng)險(xiǎn),而出現(xiàn)焦慮緊張等情緒,不能耐受疼痛感,這些會(huì)影響分娩順利進(jìn)行。因此,臨床有必要加強(qiáng)產(chǎn)婦心理疏導(dǎo),保證陰道分娩順利進(jìn)行［10］。

總之,剖宮產(chǎn)率的降低是每位產(chǎn)科醫(yī)生所追求的目標(biāo),合理科學(xué)的評(píng)估第1 次剖宮產(chǎn)指征。對(duì)于瘢痕子宮再次足月妊娠生產(chǎn)方式的選擇要從全方面綜合因素考慮,認(rèn)真評(píng)估。本組16 例產(chǎn)婦中成功陰道分娩10 例,由此可見(jiàn),瘢痕子宮再次足月妊娠是可以陰道分娩的,如有試產(chǎn)適應(yīng)證的可在監(jiān)護(hù)下行陰道試產(chǎn),結(jié)果是安全的,此方式更有利于產(chǎn)婦和嬰兒的健康。