葛宏慧，朱才豐，桂 林，王雪偉，吳洋洋

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061)

腦卒中及其后遺癥的治療仍然是人們關(guān)注的焦點，尤其是我國正處于人口老齡化的階段。構(gòu)音障礙是卒中后主要后遺癥之一[1-3]?；颊咭蜷L期無法正常言語而嚴重影響生活質(zhì)量，甚至影響心理健康[4]。構(gòu)音障礙是由于神經(jīng)運動控制功能受損及中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)受損而產(chǎn)生，其結(jié)果是與發(fā)聲有關(guān)的肌肉運動不協(xié)調(diào)、音調(diào)改變以及口腔和聲帶運動形式改變，從而導(dǎo)致患者無法正常發(fā)音。因該病多為運動功能失常導(dǎo)致，故又稱為運動性構(gòu)音障礙。除腦卒中外，還多見于腦外傷、腦腫瘤、帕金森和重癥肌無力等病[5]。研究顯示，針灸治療腦卒中有效，尤以選擇督脈穴位為主。針刺督脈治療腦卒中及其后遺癥已被大量研究證實有效[6-8]，且臨床應(yīng)用廣泛，但罕見針刺調(diào)理任脈以治療腦卒中后運動性構(gòu)音障礙。筆者總結(jié)臨床跟師蔡圣朝及導(dǎo)師朱才豐調(diào)任治療中風(fēng)后遺癥的應(yīng)用經(jīng)驗，通過觀察調(diào)任復(fù)音針刺對運動性構(gòu)音障礙的影響，探究其作用機制，為卒中后運動性構(gòu)音障礙的臨床治療提供新思路、新方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究中72例患者均來自2019年9月—2020年9月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年三門診部及住院部，按就診先后順序，采用查隨機數(shù)字表法，將72名患者隨機均分為調(diào)任復(fù)音針刺組和普通針刺組。盲法實施：考慮針刺操作的特殊性，研究采用療效測量者盲法，即各項觀測指標測量者均不知道患者是采用何種干預(yù)措施。治療期間無剔除、無脫落。調(diào)任復(fù)音針刺組36例，男性27例，女性9例；平均年齡為(55.31±11.61)歲；平均病程為(9.37±5.19)月。普通針刺組36例,男性25例，女性11例；平均年齡(53.69±12.92)歲；平均病程(9.81±4.99)月。兩組患者性別、年齡及病程相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

參照1996年中華醫(yī)學(xué)會腦血管病診斷標準，所有患者根據(jù)頭顱CT或MRI等影像學(xué)表現(xiàn)明確診斷為腦梗死，并符合運動性構(gòu)音障礙的診斷[9]：①經(jīng)頭顱CT確診由中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)病變所致；②構(gòu)音器官無損傷；③言語相關(guān)肌肉麻痹、肌力減弱、運動不協(xié)調(diào)或肌張力改變引起；④患者語法特征正常。

1.3 納入標準

①符合以上診斷標準的患者,并通過影像學(xué)確診；②意識清醒，無認知及聽力障礙；③自愿參與，積極配合。

1.4 排除標準

①不符合以上診斷標準；②腦卒中反復(fù)發(fā)作；③患有咽喉及頸項部等影響發(fā)音的局部病，如甲狀腺疾患、局部感染和潰瘍等病變或其他臟器嚴重損傷者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤同時接受其他治療方法或不能完成療程者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 基礎(chǔ)藥物治療 參照《中國腦血管病防治指南》[10]，根據(jù)患者自身病情予以抗血小板聚集、抗動脈粥樣硬化、營養(yǎng)腦神經(jīng)、改善腦代謝及對癥治療。

2.1.2 普通針刺組 參考《針灸治療學(xué)》第10版教材，選穴：完骨、風(fēng)池、廉泉、通里、照海、合谷和太沖。穴位常規(guī)消毒后，采用蘇州天協(xié)針灸器械有限公司出品的0.30 mm×40 mm毫針針刺。雙側(cè)完骨、風(fēng)池均向喉結(jié)方向刺入25 mm，針感以酸脹為度。廉泉向舌根斜刺30 mm，以輕手法提插3～5次，以舌根有酸、痛和脹為佳；通里、照海、合谷和太沖直刺15 mm。太沖用捻轉(zhuǎn)瀉法，余穴均用捻轉(zhuǎn)補法，以得氣為度。以上穴位留針30 min，1日1次，每周6次，休息1 d。4 周為1個療程，連續(xù)觀察8周。

2.1.3 調(diào)任復(fù)音針刺組 在普通針刺組取穴基礎(chǔ)上加承漿、天突、膻中、中脘、下脘、氣海和關(guān)元等穴。常規(guī)消毒后，采用與普通針刺組相同型號針具進行針刺。承漿斜刺10 mm；膻中平刺15 mm；中脘、下脘、氣海和關(guān)元4穴直刺30 mm，需注意的是針刺氣海、關(guān)元前應(yīng)囑咐患者排尿，以免刺傷膀胱；天突針刺時先直刺6 mm，然后將針尖向下，緊靠胸骨柄后方緣緩慢刺入30 mm，緩慢捻轉(zhuǎn)后待患者有悶脹感后出針。承漿、膻中平補平瀉，中脘、下脘、關(guān)元和氣海用捻轉(zhuǎn)補法，除天突外，均留針30 min，療程同普通針刺組。

2.1.4 言語訓(xùn)練 兩組均予以言語訓(xùn)練：①呼吸：囑患者放松身體，做緩慢、均勻的深呼吸運動;②構(gòu)音器官：a.唇部：做張嘴及閉嘴、撅嘴及齜牙等動作;b.舌頭：做前伸、后縮、左右擺動、上挑及舌在口腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)運動;③發(fā)音：患者通常對“a、i、u”“b、p”“z、c、s、zh、ch、sh”等不能準確區(qū)分;訓(xùn)練時由單元音過渡輔音，治療師在訓(xùn)練的過程中需指導(dǎo)患者在發(fā)音的過程中唇、舌、齒和下頜等的正確姿勢;輔音則重點強調(diào)訓(xùn)練患者的氣流變化即送氣音與非送氣音的不同發(fā)音要點及技巧，先采用輔音與單元音相結(jié)合方式訓(xùn)練如“pa”，再過渡到輔音與雙元音結(jié)合的方式訓(xùn)練如“tian”，或者利用詞組及短句進行訓(xùn)練;④韻律訓(xùn)練：包括音量、音高和語速的控制等;⑤視、聽覺反饋訓(xùn)練：讓患者對著鏡子訓(xùn)練，觀察自己發(fā)音時的動作是否與治療師一致,或選取相對固定的句子或文章讓患者進行朗讀訓(xùn)練并給予錄音，讓患者從中發(fā)現(xiàn)自身的問題有利于改進，并與下一階段的訓(xùn)練相對照。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

①采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)[11-12]、改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel index,MBI)[13]對兩組患者治療前后分別進行評價;②參考河北省人民醫(yī)院康復(fù)中心修定的改良Frenchay構(gòu)音障礙評價量表[14]。改良Frenchay構(gòu)音障礙評定分級：共有8個方面，分別從嘴唇、下巴、喉嚨、舌頭、上顎、語言、反射和呼吸等方面，評估構(gòu)音器官運動的損傷程度，8個方面又分為28個水平，評價者根據(jù)每一水平損傷程度進行具體評估，分為a～e共5級。a級屬正常，損傷程度由a級逐漸增加到e級，患者治療后a項越多，構(gòu)音功能恢復(fù)越好。一般以a項數(shù)/總項數(shù)對構(gòu)音障礙進行分級：正常：27～28個；輕度障礙：18～27個：中度障礙：14～17個;重度障礙：7～13；極重度障礙：0～6。

3.2 療效評定標準

痊愈：Frenchay構(gòu)音障礙評定量表屬于a項的個數(shù)為27～28個及患者的言語清晰度較以前基本恢復(fù);顯效：評分結(jié)果提高≥2個等級，言語清晰度、舌、唇、上顎運動及音調(diào)、音量等癥狀明顯改善;有效：評分結(jié)果提高1級，言語清晰度、舌音、唇、腭部運動及聲調(diào)、音量等癥狀部分改善;無效：評分結(jié)果較前無明顯變化，癥狀無改變。

3.3 安全性評價

在臨床研究過程中記錄所有可能出現(xiàn)的不良事件,如患者出現(xiàn)腦血管意外、心梗、暈厥、斷針、血腫皮損和感染等事件,并進行評價。

3.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS26.0軟件進行錄入和統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，進行正態(tài)性檢驗，若符合正態(tài)性，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗。若不符合正態(tài)性或為等級資料，則采用非參數(shù)檢驗處理，計數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，采用卡方檢驗處理。采用雙側(cè)檢驗,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.5 治療結(jié)果

3.5.1 兩組治療前后NIHSS評分和BI評分比較 由表2可知，治療前兩組患者的NIHSS評分和MBI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組NIHSS評分和BI評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。調(diào)任復(fù)音針刺組治療前后NIHSS評分和MBI評分差值與普通針刺組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提示調(diào)任復(fù)音針刺組改善NIHS評分和MBI評分優(yōu)于普通針刺組。

表2 兩組治療前后NIHSS評分與MBI評分比較

3.5.2 兩組治療前后構(gòu)音障礙等級比較 由表3可知，治療前兩組患者的構(gòu)音障礙等級比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后調(diào)任復(fù)音針刺組構(gòu)音障礙等級與治療前比較，Z=-4.159，P=0.000，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；治療后普通針刺組構(gòu)音障礙等級與治療前比較，Z=-2.809，P=0.005，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。調(diào)任復(fù)音針刺組治療后構(gòu)音障礙等級與普通針刺組比較，Z=-2.625，P=0.009，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 兩組治療前后Frenchay評分構(gòu)音障礙等級比較 (例)

3.5.3 兩組臨床療效比較 由表4可知，兩組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)合平均秩次可以認為調(diào)任復(fù)音針刺組臨床療效優(yōu)于普通針刺組。

表4 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

運動性構(gòu)音障礙患者在發(fā)音上的共同特點為音量異常、發(fā)音時間縮短和語速減慢等，這主要與其無法正?？刂茦?gòu)音器官的使用及因長時間不能正常言語致使構(gòu)音器官失用，從而形成惡性循環(huán)有關(guān)。同時，言語清晰度的下降，使得日常表達受限，病程中容易產(chǎn)生消極情緒，不利于疾病的恢復(fù)。因此，對于運動性構(gòu)音障礙積極有效的治療十分重要。西醫(yī)治療卒中后運動性構(gòu)音障礙多采用言語訓(xùn)練結(jié)合改善腦代謝、營養(yǎng)腦細胞等藥物治療。其中言語康復(fù)訓(xùn)練是目前治療言語障礙公認的治療方法，但臨床療效不穩(wěn)定[15]。中醫(yī)學(xué)治療該病目前主要以中藥及針刺為主。中藥治療以補腎益髓、化痰通絡(luò)為主，但是由于患者體質(zhì)及證型有差異，臨床療效易受影響。而針刺療效相對顯著，選穴多遵循局部、對癥選穴原則。普通針刺組中選擇近咽喉處廉泉穴，以祛風(fēng)痰、利舌竅。肝經(jīng)循喉嚨，入頏顙，與膽經(jīng)相表里，風(fēng)池屬足少陽膽經(jīng)，可息風(fēng)調(diào)肝利咽。完骨針刺得氣后，循經(jīng)入腦，具有開竅醒神、增加局部氣血運行之效。通里則通心脈，益心氣，利舌啟閉，治“虛則不能言”。照海通于陰蹺，過咽喉，可清利咽喉，與通里并調(diào)心腎。合谷、太沖相配，利氣機、開四關(guān)和疏通經(jīng)絡(luò)，善治音啞。

“調(diào)任復(fù)音”針刺意在調(diào)理任脈以修復(fù)大腦受損神經(jīng)及改善言語功能。筆者在學(xué)習(xí)蔡老臨床治療失語及構(gòu)音障礙等言語疾病時發(fā)現(xiàn)其善調(diào)任脈的重要性，在研究中選承漿、天突、膻中、中脘、下脘、氣海及關(guān)元等任脈穴位以理氣調(diào)血固本，增強呼吸功能，促進腦神經(jīng)修復(fù)，調(diào)節(jié)舌、咽肌肉功能。承漿位于唇周，所承之漿液指的是腎水，腎水由舌下滲出，匯于承漿，向下與任脈相通。對于唇周氣血匯通，承漿有著直接作用。膻中為氣會，內(nèi)有宗氣積聚，貫心脈、司呼吸。卒中后運動性構(gòu)音障礙患者常伴有語音量低、言語不能持續(xù)，多數(shù)患者伴有肢體活動不利，臥床時間增加導(dǎo)致心肺功能下降，針刺膻中可調(diào)節(jié)人體氣機，主治一切氣病[16]?；矢χk的《針灸甲乙經(jīng)》便有記載：“咳逆上氣，唾喘短氣不得息，口中不能言，膻中主之?！碧焱荒朔蜗抵屎硪?，與廉泉相配疏通咽喉部經(jīng)絡(luò),與膻中相配宣肺道、利氣機。中脘、下脘則健運脾胃，使任脈氣血充盈、中焦氣機得暢，則一身氣機得利。氣海為納氣之根本，其功能失司，則氣不能達于臍下，即生百病。針刺此穴有固本培元、養(yǎng)陰填精的作用，與關(guān)元相配，一可加強補益培元之效，二屬任脈，可治循經(jīng)病。

研究表明，天突位于胸骨切跡中央，深層有胸骨舌骨甲狀肌，而廉泉位于舌骨上緣凹陷中，天突、廉泉兩個部位實施針刺治療時，能刺激患者的咽喉部軟組織神經(jīng)、頦舌肌和胸骨舌骨甲狀肌，亦刺激患者聲帶發(fā)聲組織，調(diào)整頦舌肌的屈伸、環(huán)甲肌的發(fā)音功能，提高構(gòu)音肌群的肌力[17]。針刺中脘、下脘、關(guān)元及氣海等穴位，是以調(diào)節(jié)臟腑失衡為基礎(chǔ)，可改善全身癥狀，且腹部有大量經(jīng)絡(luò)聚集，具有溝通全身、輸布氣血的功效，結(jié)合言語康復(fù)訓(xùn)練可改善言語功能障礙[18]。同時，基于大量通督調(diào)任理論在針刺治療腦梗死及其后遺癥的應(yīng)用，可知任脈循經(jīng)過腦，能積極修復(fù)腦缺血后的受損神經(jīng)[19]。刁利紅等研究發(fā)現(xiàn)，針刺承漿、氣海和關(guān)元可上調(diào)與神經(jīng)元發(fā)育分化的必需生長因子的表達，刺激大腦神經(jīng)干細胞增殖，以促進修復(fù)[20-24]。另外，腹部的腸神經(jīng)系統(tǒng)稱之為“腦-腸軸”，針刺腹部不僅可以營養(yǎng)患部氣血，還可刺激腦神經(jīng)通路，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的分泌[25]。而膻中穴的應(yīng)用比較廣泛，有研究指出刺激本穴既能促進其周圍植物神經(jīng)功能，又能特異性調(diào)整心臟功能，有助中風(fēng)后言語障礙的恢復(fù)[26]。以上任脈經(jīng)穴合用可直接作用于構(gòu)音器官，促進腦神經(jīng)修復(fù)，相比于普通針刺組更添補益之效，調(diào)節(jié)疏通之功，結(jié)合言語訓(xùn)練能更好地使舌、咽神經(jīng)肌肉功能得到改善。

NIHSS、MBI量表是評估腦卒中患者神經(jīng)功能狀態(tài)及自主能力的重要指標，改良Frenchay量表是評價構(gòu)音障礙的重要量表，本研究結(jié)果顯示,調(diào)任復(fù)音組改善NIHSS評分、MBI評分及改良Frenchay評分均優(yōu)于普通針刺組,充分驗證了調(diào)任復(fù)音針刺法結(jié)合言語訓(xùn)練治療運動性構(gòu)音障礙療效顯著，尤其針對其中發(fā)聲音量較低、發(fā)音不能持續(xù)的患者效果明顯，值得臨床加以推廣。此次研究依然存在局限性，如樣本含量較少，缺少長期隨訪觀察，且各種條件限制影響了研究結(jié)果的準確性。評價指標的主觀性較強，也對試驗結(jié)果起到了一定的影響。今后研究中需擴大樣本量，建立多中心合作研究，完善試驗后的定期隨訪工作，提高結(jié)論的可信度和外推性。