袁 媛, 陳慶麗, 楊 瀟

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院 泌尿外科, 江蘇 南京, 210029)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，根治性膀胱全切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療肌層浸潤性膀胱癌及高危表淺性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。但根治性膀胱全切術(shù)后患者并發(fā)癥多，康復(fù)慢，是泌尿外科的護(hù)理難點(diǎn)之一。術(shù)后腸梗阻是根治性膀胱全切手術(shù)常見的術(shù)后并發(fā)癥，會(huì)延長患者住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，延緩患者康復(fù)進(jìn)程[3-5]。近年來，機(jī)器人輔助下根治性膀胱全切除技術(shù)在臨床中的應(yīng)用日益廣泛[6]。本研究探討了機(jī)器人輔助下根治性膀胱全切除術(shù)后發(fā)生腸梗阻的危險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù)對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年5月—2020年5月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科收治的102例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 接受機(jī)器人輔助下根治性膀胱全切除術(shù)者; ② 病理檢查證實(shí)為膀胱癌者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 存在精神疾病或認(rèn)知障礙者; ② 其他疾病引起的腸梗阻者。依據(jù)術(shù)后是否發(fā)生腸梗阻將患者分為腸梗阻組18例和非腸梗阻組84例, 2組患者術(shù)前一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 患者術(shù)前一般資料比較

1.2 方法

比較2組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史、既往高血壓史、既往糖尿病史、既往腹部手術(shù)史、術(shù)前化療史、術(shù)前血清白蛋白水平、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中是否輸血、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h盆腔引流量、術(shù)后TNM分期、術(shù)后平均每日活動(dòng)量、術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后盆腔引流管保留時(shí)間，并對(duì)術(shù)后發(fā)生腸梗阻的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素和多因素分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后發(fā)生腸梗阻的單因素分析

腸梗阻組術(shù)后24 h盆腔引流量、術(shù)后平均每日活動(dòng)量少于非腸梗阻組，盆腔引流管保留時(shí)間長于非腸梗阻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 即術(shù)后24 h盆腔引流量、術(shù)后平均每日活動(dòng)量和盆腔引流管保留時(shí)間均是機(jī)器人輔助下根治性膀胱全切除術(shù)后發(fā)生腸梗阻的影響因素，見表2。

表2 患者術(shù)中及術(shù)后資料比較

2.2 術(shù)后發(fā)生腸梗阻的多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，術(shù)后24 h盆腔引流量少(OR=0.978, 95%CI為0.957～0.999,P=0.039)和術(shù)后平均每日活動(dòng)量少(OR=0.822, 95%CI為0.707～0.955,P=0.011)是機(jī)器人輔助下根治性膀胱全切除術(shù)后發(fā)生腸梗阻的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 機(jī)器人輔助下根治性膀胱全切除術(shù)后腸梗阻的多因素Logistic回歸分析

3 護(hù)理干預(yù)對(duì)策

3.1 加強(qiáng)引流有效性

本研究中，腸梗阻組術(shù)后24 h盆腔引流量少于非腸梗阻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 系因手術(shù)后引流不充分導(dǎo)致盆腔積液，進(jìn)而引起腸粘連。針對(duì)此類患者，護(hù)士應(yīng)在患者麻醉清醒后即抬高床頭30～45 °, 指導(dǎo)患者每2 h進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)和床上左右翻身活動(dòng)[7], 使患者通過改變體位得以充分引流，同時(shí)應(yīng)正確固定并定時(shí)擠捏盆腔引流管，保持引流管通暢，避免引流管堵塞[8-9]。

3.2 制訂個(gè)性化活動(dòng)方案

3.2.1 術(shù)后無痛管理: 有效鎮(zhèn)痛有利于患者術(shù)后早期下床，并促進(jìn)機(jī)體功能的恢復(fù)。護(hù)理人員在患者術(shù)畢回室后即遵醫(yī)囑予以藥物提前鎮(zhèn)痛，每日3次動(dòng)態(tài)評(píng)估患者疼痛程度，當(dāng)疼痛評(píng)分≥4分時(shí)，每4 h評(píng)估1次，并遵醫(yī)囑予以相應(yīng)疼痛護(hù)理[10], 同時(shí)與中醫(yī)科合作采用穴位按摩、針灸等方法幫助患者緩解疼痛。

3.2.2 促進(jìn)早日下床活動(dòng): 術(shù)后腸梗阻患者普遍存在年齡大、營養(yǎng)狀況不佳等情況，常不能耐受下床活動(dòng)或存在畏懼心理，護(hù)士在評(píng)估患者機(jī)體情況后應(yīng)遵從“下床四部曲”原則(首先床頭抬高60°，靜坐15 min, 然后協(xié)助下床，于床邊坐5 min, 再協(xié)助患者床邊站3 min后離床，最后于過道行走)協(xié)助患者早日下床活動(dòng)，并依據(jù)快速康復(fù)理念[11]每日遞增活動(dòng)量，量化目標(biāo)值，少量多次達(dá)到患者每日最大活動(dòng)量。

3.2.3 依據(jù)NRS-2002評(píng)分做好術(shù)后營養(yǎng)管理: 引流管會(huì)不同程度刺激組織發(fā)生炎癥反應(yīng)而造成粘連，腹腔手術(shù)后引流患者的粘連性腸梗阻發(fā)生率會(huì)明顯升高。長時(shí)間引流對(duì)患者生理和心理均會(huì)造成壓力，不利疾病恢復(fù)，護(hù)士在確保做好引流管護(hù)理的同時(shí)，應(yīng)關(guān)注患者營養(yǎng)狀況，并應(yīng)用住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具(NRS-2002評(píng)估表)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，并根據(jù)患者評(píng)分實(shí)施相應(yīng)營養(yǎng)支持計(jì)劃。

4 討 論

李合等[12]提出，為防止腹部手術(shù)后發(fā)生炎性腸梗阻，患者應(yīng)早期下床活動(dòng)，與本研究結(jié)論相似。INMAN B A等[13]研究提出，根治性膀胱全切除術(shù)后不留置鼻胃管，并鼓勵(lì)患者盡早咀嚼，有利于胃腸道功能恢復(fù)，且對(duì)預(yù)防術(shù)后腸梗阻也有一定作用。本研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后24 h引流量少和每日活動(dòng)量少是機(jī)器人輔助下根治性膀胱全切除術(shù)后發(fā)生腸梗阻的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但該結(jié)論尚缺乏大量理論和臨床數(shù)據(jù)支持，故有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量對(duì)術(shù)后腸梗阻的危險(xiǎn)因素加以證實(shí)。

綜上所述，術(shù)后24 h盆腔引流量、術(shù)后每日活動(dòng)量、盆腔引流管放置時(shí)間是機(jī)器人輔助下根治性全膀胱切除術(shù)后患者發(fā)生腸梗阻的影響因素。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者術(shù)后腹脹情況，保持引流管通暢，充分引流，并確?；颊呙咳栈顒?dòng)量適宜，從而減少機(jī)器人輔助下根治性膀胱全切術(shù)后腸梗阻的發(fā)生。