盧 璇, 張建薇, 鄧小嵐, 許 玲

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院, 1. 老年醫(yī)學科, 2. 護理部, 江蘇 南京, 210008)

2019年2月，國家衛(wèi)生健康委頒布了《“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作方案》[1]并指出通過“線上申請、線下服務”，針對患病且行動不便的人群或出院患者所提供得上門護理服務?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理服務”能發(fā)揮護士專業(yè)特長，有效解決居家患者健康照護問題，減少再入院，節(jié)約醫(yī)療成本[2]。為適應新型養(yǎng)老護理服務體系，老年醫(yī)學科基于本院“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”平臺，構建以?？谱o士為主導的老年慢病“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”管理模式，并應用于患者，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年5月—8月在本院就診的慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、高血壓、糖尿病、經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(PICC)/輸液港置入、慢性傷口、居家安寧療護患者為研究對象。納入標準: ① 年齡≥60歲; ② 患者失能或行動不便，日常生活活動能力(ADL)評分≤80分; ③ 有固定的居家照護者，且照護者文化程度為初中以上，溝通交流無障礙，能夠熟練使用智能手機; ④ 患者及家屬自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準: ① 居住地至本院距離超過3 km的患者; ② 需要腹膜透析等?？撇僮?，而老年醫(yī)學科無法接單者。

本研究共納入患者69例，男43例，女26例; 年齡63～97歲，平均(73.63±8.26)歲。其中PICC/輸液港維護21例，基礎護理操作17例，慢性病健康教育11例，慢性傷口換藥8例，康復護理7例，安寧療護5例。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”管理模式

1.2.1 組建老年慢病“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”多學科團隊: 在本院護理部的領導下，老年醫(yī)學科承擔了老年慢病“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”項目的開展，并根據(jù)醫(yī)院要求進一步細化?？乒ぷ髁鞒蹋朴喎諛藴?。基于多學科協(xié)作，成立以專科護士為主導的服務小組，將老年醫(yī)學科醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復治療師及藥師納入團隊作為技術指導，將服務小組分為慢病管理、靜脈治療、慢性傷口、安寧療護、康復護理、基礎護理操作6個小組?？偨M長由老年醫(yī)學科護士長擔任，各小組組長由相對應?？谱o士擔任，各組組員遵循自愿報名及雙向選擇的原則確定，納入組員要求為臨床護理工作經驗≥5年的護師及以上技術職稱者。通過遴選、培訓、考核，納入符合資質的護士42名，包括慢病管理小組10名，靜脈治療小組8名，慢性傷口小組5名，安寧療護小組5名，康復護理小組6名及基礎操作護理小組8名。職稱為護師22名，主管護師17名，副主任護師2名，主任護師1名。

1.2.2 開展老年慢病“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”崗前培訓: 按照江蘇省“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點服務項目名錄中的相關內容進行培訓。采用理論與實踐相結合的培訓方式，將培訓方案分為以下2個部分。①“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”相關培訓包括管理制度、上門服務流程、行為規(guī)范、一鍵報警使用等。采用理論授課、情景模擬、播放視頻等形式進行培訓[3]。② 由各專科護士分別培訓各組相關?？谱o理操作技術、老年慢病的綜合評估方法等。采用護理工作坊、學術沙龍、經驗分享等形式進行培訓。確保人人考核過關，以保證評估及實施的同質性。

1.2.3 細化老年慢病“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”實施方案。按各?？铺厣譃?個?？品招〗M，分工明確，各司其職。慢病管理小組主要負責對老年慢病患者進行老年綜合評估，并根據(jù)評估情況給予飲食、活動、用藥及心理指導。指導患者加強自我管理，定時監(jiān)測自己的生命體征、體質量、尿量、腹圍等指標變化，同時針對患者疾病進行個體化健康教育及就醫(yī)指導，包括避免加重疾病誘因的因素，做好基礎疾病管理，如冠心病等。靜脈治療小組主要負責居家PICC及輸液港的維護。慢性傷口小組主要負責指導或上門進行傷口評估及換藥。安寧療護小組主要負責評估居家安寧療護環(huán)境及患者需求，對患者及照護者進行心理輔導、制訂照護方案?？祻妥o理小組主要負責對患者進行關節(jié)功能及肌力鍛煉、呼吸功能鍛煉、自理能力鍛煉等?；A護理操作小組則負責上門進行基礎護理操作，包括生命體征測量、更換留置胃管/尿管、靜脈采血、皮下/肌肉注射、血糖檢測等。以上除基礎護理操作小組外，均采用線上、線下相結合的方式開展。每次上門時，除全程打開行程記錄儀監(jiān)測全過程，裝置一鍵報警，同時安排2名專科服務人員共同上門服務，以確保患者及護士的安全。

1.2.4 醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”平臺模塊的使用流程: 依托醫(yī)院平臺，由?？谱o理人員對來院就診患者實施?？圃u估，確認服務需求，完成“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”收案評估記錄，并簽署收案知情同意書[4]?；颊呒捌湔兆o者通過掃碼進入本院“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”微信小程序，在“互聯(lián)網(wǎng)+護理”界面進行用戶注冊、綁定后，即可進行服務預約。預約申請發(fā)出后，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”端將其下發(fā)至各科護士長，護士長根據(jù)所需?？品找?，將預約單下發(fā)于相對應專科護理組。護士通過個人賬號和密碼登錄應答。護士根據(jù)預約申請備好所需用物，點擊“出門服務”即可上門服務。管理平臺啟動服務跟蹤，患者界面訂單狀態(tài)同時更新。護士服務結束后可在手機端完成護理記錄，并向患者發(fā)送線上滿意度評價表進行評價。

1.3 評價方法

1.3.1 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”項目開展情況: 統(tǒng)計2020年5—8月應用老年慢病“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”平臺開展的項目及服務次數(shù)。

1.3.2 患者滿意度評價: 采用本院自行設計的滿意度評價表調查患者對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的滿意度，共5項內容，包括使用平臺的便捷性、護士服務的及時性、護士操作的規(guī)范性、護士解決問題的有效性、護士宣教內容的實用性，各條目采用Likert 5級評分，即“很不滿意(1 分)”“不滿意(2分)”“一般(3分)”“滿意(4分)”和“很滿意(5分)”5個等級，總分5～25分，滿意度為“很滿意”和“滿意”人數(shù)所占比率。服務完成后，平臺自動推送調查問卷至患者手機端，由患者評價后發(fā)回。共發(fā)放問卷69份，實際回收67份，回收率為97.1%。

1.3.3 護士職業(yè)認同感評價: 采用趙紅等[5]漢化的護士職業(yè)認同量表，分別調查護士參加“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”模式前后的職業(yè)認同情況。此量表包括把握感、一致感、有意義感、自我效力感、自我決定感、組織影響感和患者影響感7個維度，每個維度3個條目，共21個條目。各項評分采用 Likert 7級評分法，即分值為 1～7 分, 7分為完全同意, 1分為完全不同意，總分共計21～147 分，分數(shù)越高表明護士職業(yè)認同感越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.84, 各條目的內容效度均大于0.80, 內容效度指數(shù)平均值為0.92。共發(fā)放問卷42份，實際回收42份，回收率為100.0%。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”項目開展情況

開展患者例數(shù)69例，共服務147次，每例患者服務次數(shù)為1～11次，其中以PICC維護服務頻次最高，且未出現(xiàn)相關護理不良事件，見表1。

表1 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”項目開展情況 次

2.2 患者對開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的滿意度評分

患者對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”滿意度均大于94.0%，其中對于平臺的便捷性、護士服務的及時性存在不滿意，其他條目均較滿意，見表2。

表2 患者對開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的滿意度評分(n=67)[n(%)]

2.3 實施前后護士職業(yè)認同感評分比較

實施后，護士把握感、自我效力感、有意義感、一致感、自我決定感5個維度及各維度總均分高于實施前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 實施前后護士職業(yè)認同感各維度均分比較 分

3 討 論

本院作為江蘇省“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點單位，自2019年8月1日開始實施“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”項目，通過線上、線下結合方式，先后開展了慢病管理、疑難傷口造口護理、居家腹膜透析、PICC/輸液港維護、安寧療護等項目[2, 4], 均取得較好效果。老年醫(yī)學科有床位數(shù)近200張，經統(tǒng)計2019年全年收治老年慢性病患者近4 000人次，其中約35%患者在一年中反復入院(入院次數(shù)≥2次/年)，嚴重加重了老年患者的經濟壓力及健康照護負擔。研究[6-8]表明，居家護理服務能夠改善患者生活質量，降低患者再入院率，且老年慢病患者更傾向于“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”模式。因此，本研究組建以?？谱o士為主導的多學科護理小組，選拔并培養(yǎng)老年?？谱o理人才42名，以滿足老年患者多元化、個體化的居家照護需求。通過3個月“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”項目的開展，老年醫(yī)學科服務了69例患者，共服務147次，線下服務占85.0%(125/147), 線上服務占15.0%(22/147), 其中對老年慢病管理、PICC/輸液港維護、基礎護理操作需求較多，提示老年患者對居家健康照護需求日益增加，且更傾向于線下居家服務，陳海婷等[3]研究結果相似。本研究結果顯示，通過護理團隊專業(yè)化、規(guī)范化的服務，患者對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”滿意度均大于94.0%, 說明以?？谱o士為主導的老年慢病管理模式贏得廣大老年患者的喜愛，可滿足他們對健康照護的需求。分析原因可能為該模式能夠減少患者往返醫(yī)院次數(shù)，縮短排隊時間。同時，該護理模式能保證患者得到專業(yè)、連續(xù)的健康照護，實現(xiàn)了院內、外護理服務的無縫連接，從而提高患者滿意度。

專科護士為主導的老年慢病“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”模式提倡各組組員根據(jù)自己興趣愛好及?？铺亻L自愿報名，各小組組長為各?？谱o士。此模式突破了空間、時間的限制，形成一個積極團結、靈活自主的慢病管理團隊，有利于“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”模式開展，有助于護士發(fā)揮專業(yè)特長。此外，本研究結果顯示，實施該模式后，護士職業(yè)認同感改變，護士的把握感、自我效力感、有意義感、一致感、自我決定感5個維度及各維度總均分均顯著提高(P<0.05)。其中護士自我效能感均分提高最顯著，其次為把握感。分析原因可能與老年慢病“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”小組堅持定期開展?？婆嘤柤爸匾曁岣咦o士?？茦I(yè)務水平有關[9-10]。靈活熟練勝任力及把控力使團體成員對個人的職業(yè)發(fā)展信心倍增，強化其對自身工作角色及工作內涵的了解，進而提高護士職業(yè)的滿意感和幸福感。服務護士組織影響感、患者影響感維度均分變化不顯著，原因可能為護士雖得到了多層次、系統(tǒng)?？婆嘤柌⒌玫揭欢ㄕJ可，但在實際工作中，?？谱o士并未如愿在其崗進行專業(yè)的護理工作，進而影響其組織及患者影響感維度評分。該模式能有效發(fā)揮各?？苾?yōu)勢，在保證高效、高質量健康照護服務的同時，也在一定程度上提升了護士的職業(yè)價值。

綜上所述，以?？谱o士為主導的老年慢病“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”模式是將老年醫(yī)學科醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復師、藥師及專科護士有機融合。該模式可滿足老年慢病群體居家照護需求，保證患者從“入院-出院-家庭”的連續(xù)性護理服務的無縫對接。但本模式的運行處于初始階段，每次派2名專科小組成員上門服務，可能會造成醫(yī)療資源的浪費及服務費用的分配不當。此外，由于服務費用較高，

很多老年群體無力負擔，無法將“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”惠及不同層次老年慢病群體，仍需社會和醫(yī)護工作者共同對此進行努力探索。