劉 芳, 俞 晨

(清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院/清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院, 1. 疼痛科, 2. 麻醉科, 北京, 102200)

無痛腸鏡檢查屬于門診檢查，麻醉要求是恢復(fù)迅速、不良反應(yīng)少[1-2]。老年患者由于身體機能減退，藥物代謝能力差，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率及術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)發(fā)生率高，因此麻醉用藥方案選擇至關(guān)重要。研究[3]發(fā)現(xiàn)，非心臟手術(shù)的年齡大于60歲的患者早期POCD發(fā)生率較高。地佐辛聯(lián)合丙泊酚是無痛腸鏡常用的麻醉方案之一，該方案對自主呼吸和血流動力學(xué)影響小，是一種適合老年患者的麻醉方式，但該方案麻醉復(fù)蘇過程中部分患者可能會發(fā)生頭暈、嗜睡，不利于患者快速康復(fù)[4-5]。本研究探討術(shù)畢給予納洛酮對減少不良反應(yīng)、提高清醒質(zhì)量和術(shù)后認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并簽署患者知情同意書。選擇2017年1—12月本院準(zhǔn)備接受結(jié)腸鏡檢查治療手術(shù)且主動要求行靜脈麻醉的老年患者72例為研究對象，其中男31例，女41例，年齡60～70歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為18～25 kg/m2, 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ或Ⅱ級，均為小學(xué)以上學(xué)歷。患者既往均無麻醉藥品耐藥或成癮史；近期無鎮(zhèn)靜安眠及抗焦慮藥物、抗抑郁藥物服用史；無精神障礙、意識障礙病史；無嚴(yán)重心、肺、腦、肝、腎等系統(tǒng)疾病史；無明確藥物過敏史。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組36例。觀察組男16例，女20例；年齡60～69歲，平均(64.9±6.2)歲; BMI(22.8±2.8) kg/m2; ASA分級Ⅰ級為12例, Ⅱ級為24例。對照組男15例，女21例；年齡60～70歲，平均(65.4±5.9)歲; BMI(23.3±2.1) kg/m2; ASA分級Ⅰ級為14例, Ⅱ級為22例。2組患者ASA分級、性別、年齡和BMI等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。2組患者均順利完成腸鏡檢查術(shù)。

1.2 方法

2組均采用地佐辛聯(lián)合丙泊酚實施靜脈麻醉，觀察組術(shù)畢立即給予納洛酮0.2 mg。對照組術(shù)畢給予等量生理鹽水。術(shù)前禁食6 h, 禁飲2 h, 檢查前1 d晚上清腸。入室后開放上肢靜脈通道，以乳酸林格氏液維持。常規(guī)監(jiān)護，并監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)等指標(biāo)，鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min。麻醉監(jiān)測和給藥均由同一名麻醉醫(yī)生操作。所有患者入室后均緩慢靜脈推注地佐辛注射液0.05 mg/kg, 丙泊酚 1～2 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，然后丙泊酚2～4 mg/(kg·h)輸液泵靜脈輸注，根據(jù)患者HR、MAP、體動等調(diào)節(jié)輸液泵的輸注速度，維持麻醉深度。檢查結(jié)束時，觀察組即刻靜脈注射鹽酸納洛酮注射液0.2 mg, 對照組靜脈注射等量生理鹽水。然后送患者入恢復(fù)室，由同一名恢復(fù)室護士觀察評估各項恢復(fù)指標(biāo)，并記錄不良反應(yīng)并，待患者意識完全恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，步態(tài)正常，在成人陪伴下方可離去，并告知當(dāng)日不可騎車、駕車及高空作業(yè)。

1.3 觀察指標(biāo)

① 觀察記錄患者進入手術(shù)室后麻醉前、麻醉后、鏡檢開始前、鏡檢結(jié)束時及離開麻醉監(jiān)測治療室(PACU)的MAP、HR和SpO2。② 鏡檢時間、蘇醒時間 (手術(shù)完畢至呼之能睜眼的時間)、定向力恢復(fù)時間(麻醉藥停止到患者能夠正確回答姓名、年齡、所在地點和生日等信息) 和正常行走時間(麻醉藥停止時間到患者能夠自行行走時間)。③ 記錄患者鏡檢結(jié)束后5、10 min患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分(1分: 煩躁不安; 2分: 清醒，安靜合作; 3分: 嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷; 4分: 淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒; 5分: 入睡，對呼叫反應(yīng)遲鈍; 6分: 深睡，呼叫無反應(yīng)或處于麻醉狀態(tài))。④ 記錄患者給藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括體動、呼吸抑制、心動過速或過緩、頭暈、惡心、嘔吐和腹脹、腹痛、煩躁不安等。⑤ 檢查前和檢查結(jié)束30 min評估患者認(rèn)知功能。認(rèn)知功能采用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)對患者記憶、語言、計算、基本功能進行評估，每份量表均在5～10 min內(nèi)完成。MMSE總分為30分, ≤24 分為存在認(rèn)知功能障礙, >24分為無認(rèn)知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較

2組患者麻醉前MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 觀察組在麻醉后，鏡檢前、鏡檢結(jié)束時及離院前的MAP、HR與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者MAP、HR 比較

2.2 術(shù)后蘇醒情況比較

2組檢查時間、蘇醒時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 觀察組定向力恢復(fù)時間和正常行走時間短于對照組，術(shù)畢5、10 min Ramsay鎮(zhèn)靜評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組檢查時間、蘇醒時間、定向力恢復(fù)時間、正常行走時間、術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)比較

觀察組頭暈1例(2.7%), 對照組頭暈8例(22.2%)。觀察組頭暈發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組無惡心患者，對照組惡心3例(8.3%)。2組惡心發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者檢查中均無明顯體動和呼吸抑制，術(shù)畢也無煩躁不安、腹脹、腹痛。

2.4 檢查前后認(rèn)知功能比較

觀察組檢查前MMSE評分為(27.7±1.8)分，檢查后評分為(25.0±1.4)分。對照組檢查前MMSE評分為(27.3±2.1)分，檢查后評分為(24.3±2.0)分。2組患者檢查前后MMSE評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 2組MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

經(jīng)典阿片類藥物有 μ(μ1、μ2)受體、κ(κ1、κ2)受體、δ 和 孤 啡 肽 受 體 (NOR)。激動μ受體會產(chǎn)生脊髓以上鎮(zhèn)痛，引起呼吸抑制，減少胃腸蠕動、惡心及嘔吐; 激動κ受體會產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和輕度脊髓抑制，與鎮(zhèn)痛、縮瞳、鎮(zhèn)靜有關(guān); δ受體也有調(diào)節(jié)呼吸的功能，主要通過調(diào)節(jié)或拮抗μ受體所致的呼吸抑制而發(fā)揮作用，與焦慮、心血管興奮有關(guān)。

研究[6-7]認(rèn)為，地佐辛是阿片受體混合激動-拮抗劑，部分激動μ受體、κ受體，部分拮抗μ受體，對δ受體影響極小。地佐辛可以結(jié)合去甲腎上腺素受體和5-羥色胺受體，抑制去甲腎上腺素及5-羥色胺的重吸收。此作用機制可很好地解釋地佐辛應(yīng)用于臨床的有效鎮(zhèn)痛作用，減少阿片類藥物相關(guān)并發(fā)癥。在呼吸抑制方面，地佐辛存在劑量“封頂效應(yīng)”，因而臨床應(yīng)用安全性較其他傳統(tǒng)阿片更好，小劑量地佐辛對自主呼吸幾乎無影響，可安全應(yīng)用于老年患者無痛胃腸鏡檢查[8]。

地左辛的藥代動力學(xué)研究[9]顯示，其藥物作用時間長達(dá)3～6 h。老年人群身體機能減退，藥物代謝能力差，藥物作用時間延長。地佐辛常見不良反應(yīng)包括頭暈、惡心，老年人群的不良反應(yīng)發(fā)生率更高[10]。納洛酮通過競爭性拮抗阿片受體使地佐辛與阿片受體結(jié)合解離，活性降低[11]。本研究觀察組定向力恢復(fù)時間、正常行走時間短于對照組，術(shù)畢Ramsay鎮(zhèn)靜評分低于對照組，術(shù)后頭暈發(fā)生率也降低，術(shù)后無煩躁不安，說明納洛酮的使用能夠加快患者術(shù)后清醒，減少在PACU的停留時間，提高周轉(zhuǎn)率，同時該劑量的納絡(luò)酮也無明顯不良反應(yīng)[12]。2組患者惡心發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05), 考慮術(shù)后惡心的發(fā)生與5-HT3、多巴胺、膽堿能、阿片等多種受體共同參與有關(guān)。

POCD是指術(shù)前無精神異常的患者在麻醉術(shù)后近期或遠(yuǎn)期出現(xiàn)可逆性智力障礙，表現(xiàn)為記憶力、精神集中及定向力等多方面，如認(rèn)知能力異常、記憶受損、焦慮、人格改變及精神錯亂等[13-14]。POCD在老年患者中多見，手術(shù)前有合并癥、年齡較大或術(shù)前腦功能不佳等原因是POCD發(fā)生的主要因素，與全身麻醉藥物和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)也有較大關(guān)系[15-18], 具體機制尚未明確。POCD的確診需要進行神經(jīng)心理學(xué)測試, MMSE是目前最具影響力、最普及、最常用的認(rèn)知篩查量表，主要對定向、記憶、語言、計算和注意功能進行簡單評定。

MMSE不受情緒和意識等因素的影響，更傾向于評估大腦功能的認(rèn)知情況，其操作簡單，有效性和可信性均較高，在充分考慮測評對象等相關(guān)因素情況下適用于術(shù)后認(rèn)知功能的評價[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，老年人群在地佐辛聯(lián)合丙泊酚全身麻醉下行無痛腸鏡檢查，可在術(shù)后早期發(fā)生認(rèn)知功能下降，該研究與PADMANABHAN U等[20]報道一致。采用納洛酮拮抗后，其對老年人群的認(rèn)知功能無顯著影響，與談大海等[21-23]研究不一致，原因可能為本研究因場地及門診患者情況所限，觀察時間較短(檢查結(jié)束30 min), 30 min后未繼續(xù)觀察有關(guān)。本研究應(yīng)延長觀察時間，研究術(shù)后較長一段時間的認(rèn)知功能變化，對指導(dǎo)臨床用藥更有指導(dǎo)意義。 本研究涉及的研究對象均為60～70歲老人，對70歲以上老年患者的影響未知，因此有待于進一步觀察。

綜上所述，老年患者采用地佐辛復(fù)合丙泊酚行無痛腸鏡檢查，術(shù)畢聯(lián)合使用納洛酮，麻醉過程平穩(wěn)，術(shù)畢復(fù)蘇快，術(shù)后留院觀察時間短，不良反應(yīng)少，有利于患者快速康復(fù)。本研究觀察到納洛酮的使用對術(shù)后早期認(rèn)知功能無顯著影響。