魏 超, 江 鴻, 鄧先桂, 陳 婧

(1. 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院 中醫(yī)科, 重慶, 401420;2. 重慶市綦江區(qū)文龍醫(yī)院, 重慶, 401420; 3. 成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 感染科, 四川 成都, 610032)

慢性乙型肝炎(簡稱慢性乙肝)是指乙型肝炎病毒檢測呈陽性，病程在半年以上或發(fā)病日期不明確但有乏力、惡心、腹脹、肝區(qū)疼痛等表現(xiàn)的慢性肝炎[1-2]。研究[3-4]報道全球有20億人曾感染乙型肝炎病毒，其中2.4億人為慢性乙型肝炎病毒感染者，全球每年約有65萬人因慢性乙肝引起的肝功能衰竭、肝硬化及肝癌而死亡。目前，慢性乙肝主要以抗病毒治療為主，但抗病毒療法有著嚴格的適應證及禁忌證，而長期治療出現(xiàn)的耐藥性也可導致病情反復，甚至可引起急性肝功能衰竭而導致死亡[5]。中醫(yī)學將慢性乙肝歸為“脅肋痛”“黃疸”“痞滿”“臌脹”“疫毒”等范疇，認為該病的病機是濕熱熏蒸、蘊結于肝膽，導致脈道不通而引起膽汁外溢，辨證多屬肝膽濕熱證，治療應以清利肝膽濕熱為主[6]。本研究采用自擬茵芪三黃解毒湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療慢性乙肝肝膽濕熱證患者，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2020年6月在本院接受治療的慢性乙肝肝膽濕熱證患者94例。納入標準: ① 西醫(yī)診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南》[7]中相關診斷標準者。② 中醫(yī)證候診斷符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]中肝膽濕熱證的相關標準者。主癥: 身目俱黃，黃色鮮明; 脅肋部仍疼痛; 脘腹脹滿; 口苦咽干; 小便黃赤; 舌紅苔黃膩; 次癥: 食欲不振; 困倦乏力; 皮膚瘙癢; 大便秘結或稀溏。③ 符合西醫(yī)抗病毒治療指征者。④ 患者神志正常，可配合醫(yī)護人員進行相關治療。⑤ 患者知情同意。排除標準: ① 乙型肝炎病毒感染所致重癥肝炎、肝硬化、肝癌的患者; ② 合并其他類型病毒感染者; ③ 合并其他重要臟器疾病者; ④ 對治療藥物過敏的患者; ⑤ 孕婦及哺乳期婦女。采用雙色球法將患者分為2組，每組47例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組參考《慢性乙型肝炎防治指南》[7]給予常規(guī)西醫(yī)治療，恩替卡韋分散片(正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H20100019, 0.5 mg/片)餐前或餐后2 h口服, 0.5 mg/次, 1次/d; 水飛薊賓葡甲胺片(江蘇中興藥業(yè)有限公司，國藥準字H32026145, 50mg/片)口服, 200mg/次, 3次/d。觀察組在對照組基礎上加服茵芪三黃解毒湯顆粒(由四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展有限公司統(tǒng)一配置)，早、晚各1次，開水150 mL沖服，飯后0.5 h服用。2組患者均在治療6個月后進行療效評價。

1.3 評價指標

比較2組臨床療效、中醫(yī)證候評分、細胞因子水平、肝功能指標水平及不良反應。① 療效評價標準[7]: 患者自覺癥狀消失，肝功能指標恢復正?；蚪咏?，乙型肝炎病毒DNA復制率較基線值降低>10倍，判定為顯效; 患者自覺癥狀明顯改善，肝功能指標較治療前明顯降低，乙型肝炎病毒DNA復制率較基線值降低1～10倍，判定為有效; 癥狀及檢測指標無改善甚至加重，判定為無效。② 中醫(yī)證候評分: 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]肝膽濕熱證評分標準對患者進行證候評分，根據嚴重程度評分，主癥由輕到重計0～6分，次癥由輕到重計0～3分，得分越高提示病情越嚴重。③ 細胞因子、肝功能指標: 治療前及療程結束后抽取外周靜脈血5 mL, 以日立公司生產的7180型全自動生化分析儀檢測肝功能指標(總膽紅素、谷氨酸-丙酮酸轉氨酶、天門冬氨酸轉氨酶)及細胞因子(腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-2及白細胞介素-4)水平。④ 記錄2組患者不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較

觀察組總有效率為93.61%, 高于對照組的76.59%, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 2組中醫(yī)證候評分比較

治療后, 2組主癥得分及次癥得分均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者中醫(yī)證候評分比較 分

2.3 2組細胞因子比較

治療后, 2組腫瘤壞死因子-α及白細胞介素-4水平均下降，但觀察組低于對照組, 2組白細胞介素-2水平均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組患者細胞因子比較 ng/L

2.4 2組肝功能指標比較

治療后, 2組總膽紅素、谷氨酸-丙酮酸轉氨酶及天門冬氨酸轉氨酶水平均較治療前下降，但觀察組下降幅度更大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表5。

表5 2組肝功能指標比較

2.5 2組不良反應比較

治療期間，對照組發(fā)生不良反應3例(6.38%), 包括心悸1例，頭暈1例，血壓輕度升高1例; 觀察組發(fā)生不良反應4例(8.51%), 包括惡心、嘔吐2例，心悸1例，皮疹1例。2組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

乙型肝炎病毒感染呈世界性流行，但不同地區(qū)乙型肝炎病毒感染的流行強度有較大差異，據研究[9-10]報道非洲與西太平洋地區(qū)的病毒感染者約占68%, 全世界每年約88.7萬人因乙型肝炎病毒感染相關疾病而死亡[11]。恩替卡韋可通過與乙型肝炎病毒多聚酶的天然底物三磷酸脫氧鳥嘌呤核苷競爭而抑制乙型肝炎病毒多聚酶的活性，發(fā)揮抗病毒的作用; 水飛薊賓葡甲胺可增強肝細胞微粒體酶活性，增強肝的解毒作用，還可減輕各種肝臟毒物所引起的肝細胞膜損傷[12-13]。上述藥物對于慢性乙肝雖有一定療效，但容易產生耐藥或停藥后病毒學復發(fā)，因此需要制訂有效率更高的治療方案。

慢性乙肝肝膽濕熱證患者以身目俱黃及小便黃赤為主要表現(xiàn)，該病的病機主要與外感濕熱疫毒、邪伏于肝有關[14]。治療該病時，除采取清利肝膽濕熱外，還需輔以解毒化瘀之法。本研究結果顯示，觀察組總有效率高于對照組，中醫(yī)證候評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。茵芪三黃解毒湯組方中的茵陳、黃芪共為君藥，茵陳味苦、辛，性微寒，具有清利肝膽經濕熱之邪的作用，可使?jié)駸嶂坝尚”愣?，同時茵陳得初春少陽生發(fā)之氣，與肝同氣相求，還可疏肝解郁[15]; 黃芪味甘，性微溫，為補藥之長，與茵陳配伍一攻一守，扶正與祛邪兼顧，可有效針對慢性乙肝患者正虛邪戀的特點而發(fā)揮療效[16]; 黃芩、黃連、黃柏共為臣藥，性寒、味苦，分別可清利上、中、下三焦的濕熱之邪，使余毒得清; 柴胡、茯苓共為佐藥，柴胡可疏肝理氣，與茵陳配伍可增強其疏肝解郁之功; 茯苓可健脾化濕，與黃芪配伍可增強其補肺健脾的作用; 甘草可調和諸藥。上述諸藥共奏清利濕熱、健脾益氣、解毒活血之效。茵陳三黃解毒湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療可有效針對慢性乙肝肝膽濕熱證患者的病情，清利肝膽濕熱、消除疫毒，可發(fā)揮協(xié)同作用而增強療效[17]。

對于慢性乙肝患者，除抗病毒治療、改善癥狀外，還要重視控制炎癥反應及保護肝功能。本研究結果顯示, 2組患者治療后腫瘤壞死因子-α及白細胞介素-4水平均下降，且觀察組低于對照組，白細胞介素-2水平均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 2組患者總膽紅素、谷氨酸-丙酮酸轉氨酶及天門冬氨酸轉氨酶水平均較治療前下降，且觀察組下降幅度更大，分析茵芪三黃解毒湯治療慢性乙肝肝膽濕熱證的作用機制可能與控制炎癥反應、改善肝功能有關。慢性乙肝患者血清谷氨酸-丙酮酸轉氨酶水平較高，主要是因病毒感染導致肝細胞變性后細胞膜通透性增加，使谷氨酸-丙酮酸轉氨酶由細胞內轉移所致; 天門冬氨酸轉氨酶升高則是因肝細胞出現(xiàn)嚴重病變甚至壞死，使肝細胞線粒體內的天門冬氨酸轉氨酶釋放至血清中; 血清膽紅素水平升高則是因病毒感染導致肝細胞受損后不能代謝膽紅素所致[18]。腫瘤壞死因子-α是一種調節(jié)細胞功能的促炎因子，其主要有淋巴細胞及單核巨噬細胞分泌，在炎癥級聯(lián)反應中起關鍵作用; 白細胞介素-2為抑炎因子，其水平升高提示機體抗炎作用增強[19]。茵芪三黃解毒湯含有羥苯基乙酮、黃芪甲苷、黃芩苷、鹽酸小檗堿、鹽酸巴馬汀等活性物質，其中黃芩苷、鹽酸小檗堿、鹽酸巴馬汀等成分被證實有抗炎、抗病毒的作用; 黃芪甲苷可增強機體免疫力; 羥苯基乙酮具有利膽活性[20]。2組患者不良反應發(fā)生率均較低，對癥治療后均得到控制。

綜上所述，茵芪三黃解毒湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療慢性乙肝肝膽濕熱證患者的療效顯著，可改善臨床癥狀，其作用機制可能與緩解炎癥反應、保護肝細胞有關。