楊樂

（南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院輸血科 河南南陽 473007）

心房顫動（簡稱房顫）是最嚴(yán)重的心房電活動紊亂，主要生理病理特點為心功能受損、心室率紊亂、心房附壁血栓形成，具有高致死率、高致殘率[1]。心臟病患者自身心臟儲備功能降低，在手術(shù)損傷的情況下易發(fā)生新發(fā)房顫（Post-Operative Atrial Fibrillation,POAF）。相關(guān)研究顯示，心臟手術(shù)后POAF發(fā)生率約為10%～60%，其中術(shù)后第2～5天發(fā)生率為35%～50%[2～3]。POAF不僅可造成機體血流動力學(xué)惡化，易誘發(fā)卒中，還會導(dǎo)致患者住院時間延長，增加住院費用，加重患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。血清N末端腦鈉肽前體（N-terminal Probrain Natriuretic Peptide,NT-pro BNP）是評估心臟受損的常用指標(biāo)，其水平升高與心房顫動患者預(yù)后相關(guān)，可能參與心房顫動發(fā) 生、進 展 的 病 理 機 制[4]。血 栓 前 狀 態(tài)（Prethromboticstate,PTS）與房顫患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥關(guān)系密切。D-二聚體（D-Dimer,D-D）是纖維蛋白降解和纖溶系統(tǒng)活化的分子標(biāo)志物，是反映PTS的敏感指標(biāo)。本研究分析二尖瓣置換患者D-D、NT-pro BNP水平與術(shù)后POAF的關(guān)系，為臨床診治提供新的思路?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2020年3月在我院行二尖瓣置換術(shù)治療的患者98例，按照術(shù)后是否并發(fā)POAF分為POAF組40例、非POAF組58例。POAF男17例，女23例；年齡24～73歲，平均年齡（45.65±3.15）歲；左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）50%～71%，平均LVEF（60.27±4.57）%；左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）36～74 mm，平均LVEDd（49.21±3.46）mm。非POAF組男26例，女32例；年齡22～75歲，平均年齡（45.74±3.11）歲；LVEF 52%～70%，平均LVEF（60.14±4.39）%；LVEDd 35～77 mm，平均LVEDd（49.34±3.28）mm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：紐約心臟病協(xié)會心功能（New York Heart Association,NYHA）為Ⅱ～Ⅲ級；凝血功能正常；體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index,BMI）＜25 kg/m2；行二尖瓣置換術(shù)治療；認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝功能不全；慢性房顫；白細(xì)胞減少；感染性休克；心房血栓；心電圖ST段和T波異常；服用類固醇激素；血液系統(tǒng)疾病。

1.3 治療方法 術(shù)后24 h抽取兩組患者空腹肘靜脈血5 ml，置入EDTA抗凝管中，5 min的3 000 r/min離心操作，分離血清，放置在-80℃冰箱中待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清NT-proBNP水平，采用膠體金法測定血清D-D水平。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組血清D-D、NT-proBNP水平差異；（2）分析D-D、NT-pro BNP水平與術(shù)后POAF之間的關(guān)系。術(shù)后新發(fā)房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者進行二尖瓣置換術(shù)后至出院前任何一個時間段內(nèi)經(jīng)心電監(jiān)護儀、常規(guī)心電圖等監(jiān)測到持續(xù)時間≥15 min的房顫。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，以Logistic回歸進行多因素回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清D-D、NT-proBNP水平比較POAF組血清D-D、NT-proBNP水平高于非POAF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血清D-D、NT-proBNP水平比較（±s）

表1 兩組血清D-D、NT-proBNP水平比較（±s）

組別 n NT-proBNP（ng/ml） D-D（μg/ml）非POAF組POAF組tP 58 40 413.02±20.86 454.16±30.07 8.002 0.000 205.79±68.47 254.96±71.83 3.425 0.001

2.2 D-D、NT-proBNP水平與術(shù)后POAF之間的關(guān)系分析 多因素Logistic回歸分析顯示：D-D、NT-proBNP是二尖瓣置換術(shù)后POAF發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 D-D、NT-proBNP水平與術(shù)后POAF之間的關(guān)系分析

3 討論

房顫是由各種心房折返環(huán)所致的房律紊亂，是臨床常見的反復(fù)發(fā)作性、慢性快速型心律失常，病情嚴(yán)重時可誘發(fā)心臟衰竭、血栓栓塞、腦卒中等并發(fā)癥，增加致死率和致殘率[5～6]。房顫也是心臟手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，會延長患者住院時間、增加中風(fēng)風(fēng)險、誘發(fā)血流動力學(xué)不穩(wěn)定等，影響患者預(yù)后恢復(fù)。若能早期預(yù)測心臟手術(shù)后POAF發(fā)生風(fēng)險，盡早實施針對性的干預(yù)措施，是改善患者預(yù)后的重要手段。

NT-proBNP由心室細(xì)胞分泌、合成，比BNP更穩(wěn)定、半衰期更長，在血液中4 h可達到峰值，在心力衰竭早期病理過程，如心肌缺血、血流量改變中起到重要作用，是診斷急慢性心衰、左心室功能障礙的有效指標(biāo)[7～8]。房顫時心房會喪失有效收縮，減緩血流速度，引起血液流變學(xué)改變和血流瘀滯，損傷肺動靜脈內(nèi)膜和心房、改變血液成分，可能存在PTS[9]。D-D是纖溶酶作用于交聯(lián)纖維蛋所形成的特異性產(chǎn)物，其水平升高是繼發(fā)性纖溶的特征表現(xiàn)，不僅能夠反映繼發(fā)性纖溶酶活性增加，還能表示凝血酶增加，是反映PTS的敏感指標(biāo)[10]。本研究結(jié)果顯示，POAF組血清D-D、NT-proBNP水平高于非POAF組；多因素Logistic回歸分析顯示，D-D、NT-proBNP是二尖瓣置換術(shù)后POAF發(fā)生的獨立危險因素，提示D-D、NT-proBNP水平與二尖瓣置換患者術(shù)后發(fā)生POAF密切相關(guān)。分析原因在于房顫時，患者會出現(xiàn)心房擴張和心房高頻收縮，增加心房應(yīng)力，促使心房肌分泌大量BNP；促進BNP mRNA過度表達，心房肌細(xì)胞的分泌顆粒中含有BNP，心房容量負(fù)荷和心牽張可作為刺激因子，促使大量BNP釋放入血；心房能量消耗過度，誘發(fā)心肌缺血，心室功能不良，導(dǎo)致心室BNP釋放入血，進而提高血清中BNP含量。房顫時會損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活凝血因子，造成血液黏滯，加上房顫患者失去心房的有效收縮，降低血流動力學(xué)穩(wěn)定性，促使心房血液瘀滯，左心耳處易出現(xiàn)附壁血栓、纖溶失衡，增加血清D-D含量。

綜上所述，D-D、NT-proBNP水平升高是二尖瓣置換患者術(shù)后發(fā)生POAF的危險因素，可將兩者作為預(yù)測術(shù)后POAF指標(biāo)。