甘玉虎

（河南省息縣中心醫(yī)院心內(nèi)科 息縣 464300）

急性心力衰竭（AHF）是由于心臟突發(fā)性結(jié)構(gòu)、功能異常，局部心肌組織因心排血量驟然變化引起的灌注不足和急性淤血綜合征。臨床治療AHF常以防止和延緩心衰發(fā)展為目標(biāo)，緩解臨床癥狀，改善長(zhǎng)期預(yù)后[1]。重組人腦利鈉肽（rhBNP）與心室肌細(xì)胞分泌的內(nèi)源性多肽較為相似，兩者均具有相同氨基酸序列，因此具有相同機(jī)制，常用于治療因活動(dòng)呼吸困難的代償性AHF。尼可地爾作為改善微循環(huán)與組織缺血性效果顯著的藥物廣泛應(yīng)用于臨床，但目前對(duì)于尼可地爾聯(lián)合rhBNP治療AHF的研究報(bào)告較為少見(jiàn)，本研究觀察尼可地爾聯(lián)合rhBNP對(duì)AHF患者心功能改善效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年2月～2020年5月收治的AHF患者102例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組各51例。A組男23例，女28例；年齡49～68歲，平均（58.26±8.12）歲；美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)31例，Ⅲ級(jí)20例；其中冠心病33例，冠心病合并高血壓18例。B組男24例，女27例；年齡49～68歲，平均（58.34±8.51）歲；NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)21例；其中冠心病29例，冠心病合并高血壓22例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性心力衰竭診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)》中AHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為30%～40%。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究藥物過(guò)敏或嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)；伴有增加病死率性疾病，如心源性休克或明顯嚴(yán)重感染等；合并其他免疫、血液類(lèi)系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤?；颊呒捌浼覍倬阎獣圆∏榧爸委熝芯糠桨福炇鹬橥鈺?shū)后正式納入研究。

1.2 治療方法 所有患者入院均給予常規(guī)檢查并根據(jù)檢查結(jié)果給予吸氧、血管緊張素、利尿劑等對(duì)癥治療。B組患者采用注射用重組人腦利鈉肽（國(guó)藥準(zhǔn)字S20050033）治療，首次靜脈沖擊劑量為1.5 μg/kg，將0.5 mg rhBNP加入0.9%氯化鈉溶液稀釋?zhuān)∠鄳?yīng)1.5μg/kg濃度稀釋液靜脈推注，余液根據(jù)0.007 5μg/（kg·min）靜脈泵入，隨后給予維持量持續(xù)泵入24 h，期間密切關(guān)注患者生命體征。A組患者rhBNP用法用量同B組，加用注射用尼可地爾（國(guó)藥準(zhǔn)字H20120069），以4 mg靜脈推注，后維持6 mg/h靜脈滴注24 h，給藥期間密切關(guān)注患者生命體征。

1.3 指標(biāo)檢測(cè)方法 治療前及治療24 h后兩組患者心功能指標(biāo)[左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDd）、左心室收縮末內(nèi)徑（LVESd）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）]采用彩色多普勒超聲顯像檢測(cè)儀進(jìn)行測(cè)量；血清中血清胱抑素C（CysC）、可溶性ST2受體（sST2）、腦鈉肽（BNP）應(yīng)用免疫定量分析法以及相關(guān)配套試劑盒進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

1.4 指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 急性危重病健康狀況采用APACHEⅡ危重病評(píng)分系統(tǒng)表進(jìn)行評(píng)估[3]，通過(guò)對(duì)患者生理指標(biāo)水平、年齡分段及慢性病狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估，總分30分，分?jǐn)?shù)越高反應(yīng)病情越嚴(yán)重，存活機(jī)會(huì)越小。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察治療前及治療24 h后心功能指標(biāo)、急性危重病健康狀況以及血清CysC、sST2、BNP水平變化。統(tǒng)計(jì)治療期間兩組患者頭痛、惡心、耳鳴、胃腸反應(yīng)等藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究數(shù)據(jù)均以SPSS20.0軟件分析，心功能指標(biāo)（LVEF、LVEDd、LVESd）、急性危重病健康狀況（APACHEⅡ危重病評(píng)分系統(tǒng)表）以及血清CysC、sST2、BNP水平等計(jì)量資料均用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；藥物不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)等計(jì)數(shù)資料均用%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心功能指標(biāo)及急性危重病健康狀況比較治療24 h后，兩組患者LVEF均較治療前顯著升高，且A組顯著高于B組（P＜0.05）；兩組LVEDd、LVESd、APACHEⅡ評(píng)分均較治療前顯著下降，且A組顯著低于B組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組心功能指標(biāo)及急性危重病健康狀況比較（±s）

表1 兩組心功能指標(biāo)及急性危重病健康狀況比較（±s）

組別n 時(shí)間 LVEF（%）LVEDd（mm）LVESd（mm）APACHEⅡ（分）A組B組51 51治療前治療24 h后tP治療前治療24 h后tPt治療后組間P治療后組間37.58±5.56 42.39±5.84 4.260＜0.001 37.46±5.52 39.71±5.42 2.075 0.041 2.400 0.018 57.45±7.48 50.22±6.63 5.180＜0.001 57.61±7.39 54.38±6.89 2.284 0.025 3.107 0.003 51.69±3.26 46.35±2.14 9.779＜0.001 51.66±3.29 48.22±2.25 6.164＜0.001 4.301＜0.001 20.75±4.75 11.08±2.66 12.685＜0.001 21.15±4.16 12.23±2.37 13.305＜0.001 2.305 0.023

2.2 兩組血清CysC、sST2、BNP水平比較 治療24 h后，兩組血清CysC、sST2、BNP水平均較治療前顯著降低，且A組顯著低于B組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組血清CysC、sST2、BNP水平比較（±s）

表2 兩組血清CysC、sST2、BNP水平比較（±s）

組別 n 時(shí)間 CysC（mg/L） sST2（pg/ml）BNP（ng/dL）A組B組51 51治療前治療24 h后tP治療前治療24 h后tPt治療后組間P治療后組間1.21±0.23 1.06±0.14 3.978＜0.001 1.22±0.22 1.13±0.13 2.515 0.013 2.617 0.010 4287.25±854.29 3682.53±658.37 3.342 0.001 4288.59±849.31 3988.29±655.42 1.990 0.048 2.350 0.021 595.76±19.53 475.28±15.39 16.861＜0.001 596.58±20.82 513.36±16.98 22.121＜0.001 11.867＜0.001

2.3 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間兩組患者頭痛、惡心、耳鳴、胃腸反應(yīng)等藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

AHF發(fā)病主要機(jī)制為心臟負(fù)荷急性加重或原發(fā)性心肌損傷導(dǎo)致心室局部組織灌注不足缺血缺氧，并引起微循環(huán)障礙淤血，改變心肌細(xì)胞基質(zhì)使降解失衡[4]，因此對(duì)患者實(shí)施及時(shí)有效的治療方案尤為關(guān)鍵。

rhBNP是經(jīng)重組DNA技術(shù)人為合成的BNP，主要作用是與血管平滑肌上相關(guān)受體結(jié)合，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞舒張，進(jìn)而促進(jìn)動(dòng)脈血管擴(kuò)張；拮抗心肌細(xì)胞與血管平滑肌內(nèi)相關(guān)激素，抑制鈉離子重吸收作用，增強(qiáng)機(jī)體鈉排泄作用，明顯降低心室后負(fù)荷；降低腎素與醛固醇分泌水平拮抗垂體后葉與交感神經(jīng)的保鈉升壓作用，從而減小循環(huán)容量，減輕心室前負(fù)荷，并改善血管血流動(dòng)力學(xué)平衡[5]。尼可地爾屬于類(lèi)硝酸酯藥物，在改善心臟冠脈微循環(huán)上應(yīng)用廣泛，主要作用是保護(hù)心肌，減輕急性缺血再灌注損傷，使心臟在藥物缺血預(yù)適應(yīng)過(guò)程中產(chǎn)生保護(hù)作用，抑制氧自由基誘發(fā)的心臟頓抑，舒張血管，降低回心血量，從而減輕心臟前負(fù)荷，促進(jìn)鉀鈣離子通道開(kāi)放擴(kuò)張微小冠狀動(dòng)脈，促進(jìn)微循環(huán)，改善心肌灌注與心功能[6]。

APACHEⅡ危重病評(píng)分包含的血鉀、血鈉等指標(biāo)內(nèi)容可反映AHF發(fā)病初期及預(yù)后情況，A組聯(lián)用尼可地爾后減輕患者心肌缺血再灌注損傷，對(duì)心功能的恢復(fù)效果更好，降低患者APACHEⅡ評(píng)分，預(yù)測(cè)AHF患者病死率較理想。sST2是AHF發(fā)病引起心室重構(gòu)中的重要參與因子。血清CysC水平是反映腎臟損傷指標(biāo)，由于腎功能與心血管之間的緊密聯(lián)系，還可反映AHF患者心衰嚴(yán)重程度，與之呈正相關(guān)。BNP是由心室肌細(xì)胞合成并分泌的激素，在AHF患者體內(nèi)呈現(xiàn)水平異常升高，是臨床診斷AHF重要靈敏性指標(biāo)[7]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療24 h后A組患者心功能指標(biāo)與APACHEⅡ危重病評(píng)分均明顯優(yōu)于B組，A組血清CysC、sST2、BNP水平也均顯著低于B組，提示患者心臟功能、血流動(dòng)力學(xué)得到明顯改善。尼可地爾可通過(guò)對(duì)鉀、鈣離子作用，抑制細(xì)胞膜電位依賴性，減輕缺血造成細(xì)胞鈣離子超負(fù)荷，降低心肌缺血性損傷，擴(kuò)張主冠張動(dòng)脈與微血管，改善心室收縮功能，對(duì)LVEF起到明顯提升作用，促進(jìn)心功能恢復(fù)，減小LVEDd、LVESd異常變化，與王剛等[8]學(xué)者所得結(jié)論相似。有研究指出，尼可地爾能通過(guò)使心肌缺血性預(yù)適應(yīng)降低交感神經(jīng)興奮，促進(jìn)術(shù)后心臟血流再灌注，減少心肌損傷面積，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的積極作用有效緩解心肌缺血引起的心室重構(gòu)，抑制因免疫功能失衡引起的炎癥細(xì)胞因子釋放，延緩心室重構(gòu)引發(fā)的心臟功能障礙，降低心室肌細(xì)胞合成并分泌的激素水平[9]，進(jìn)而降低血清中CysC、sST2、BNP等激素水平。且本研究中兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率差異不明顯，且均未出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，停止用藥后不良反應(yīng)癥狀均得到明顯緩解，說(shuō)明尼可地爾聯(lián)合rhBNP并不增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較好。

綜上所述，尼可地爾聯(lián)合rhBNP治療AHF可明顯促進(jìn)心功能恢復(fù)，降低血清CysC、sST2、BNP水平，對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后有利，且無(wú)明顯藥物不良反應(yīng)，安全性較好，有利于其預(yù)后康復(fù)。