諸炳驊 唐菁 方榮 費(fèi)雪潔 王慶 王倩△

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200021；2.上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200052)

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，男，44歲，刑犯。2周前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)干咳，漸行性出現(xiàn)胸悶氣急，當(dāng)時(shí)無(wú)發(fā)熱，于監(jiān)獄總醫(yī)院行抗感染(二代、三代頭孢)治療1周后，腋溫升至39.3℃，呼吸窘迫加重。既有2型糖尿病、丙型病毒性肝炎史。入院查體：體溫>39℃，心率117 bpm，呼吸22～30次/分，血壓120/84 mmHg，指脈氧90%(面罩吸氧，吸氧濃度50%)。神清氣促，形體中等，營(yíng)養(yǎng)一般。皮膚鞏膜無(wú)黃染，皮膚黏膜未見(jiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。兩肺呼吸音粗，兩側(cè)中下肺可聞及少量濕羅音。心律齊，瓣膜未及雜音。腹部體征、神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。未聞及異常聲息氣味。未見(jiàn)皮膚破損、腫塊及關(guān)節(jié)異常。

1.2方法

1.2.1檢查方法 (1)實(shí)驗(yàn)室檢查：動(dòng)脈血?dú)猓篠PO290%，PaO252 mmHg，PaCO226 mmHg，pH 7.5 ，BE 0.6 mmol/L，Lac 2.1 mmol/L，氧合指數(shù)101 mmHg。血常規(guī)：WBC 7.3*10^9/L，N 89%，CRP 111.7 mg/L ，PCT 0.67 ng/ml。肝功能：TBiL 31.8 umol/L，ALT 59 U/L，AST 135 U/L，Alb 24 g/L。腎功能正常。CD4+/CD8+=0.7。(2)病原學(xué)檢查：痰：找到革蘭氏陽(yáng)性、陰性球菌、白色假絲酵母菌；抗酸桿菌陰性、支原體陰性。肺泡灌洗液：細(xì)菌、真菌培養(yǎng)陰性、GM試驗(yàn)陰性。血G試驗(yàn)陰性。血培養(yǎng)陰性。呼吸道病毒聯(lián)合檢測(cè)陰性。血結(jié)核抗體IgM、IgG陰性。T-SPOT和TB-IGRA均陽(yáng)性。(3)肺泡灌洗液基因二代測(cè)序檢查：惠普爾養(yǎng)障體43條序列、結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群1條序列(利福平耐藥基因、異煙肼耐藥基因均陰性)。(4)胸部CT平掃檢查：兩肺感染性病變(見(jiàn)粟粒樣改變)。(見(jiàn)圖2a)

1.2.2治療方法 患者臨床診斷為社區(qū)獲得性肺炎(重癥)、急性呼吸窘迫綜合癥。病原學(xué)考慮結(jié)核分枝桿菌基礎(chǔ)上繼發(fā)惠普爾養(yǎng)障體混合感染。治療方案：氣管內(nèi)插管及機(jī)械通氣、支氣管鏡肺泡灌洗、復(fù)方磺胺甲惡唑片1.44 g tid po抗惠普爾養(yǎng)障體聯(lián)合異煙肼0.3 g qd po+利福噴丁0.6 g biw po+阿米卡星0.6 g qd ivgtt+乙胺丁醇0.75 g qd po抗結(jié)核、保肝、化痰、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持等治療。

2 結(jié) 果

體溫正常，氧合改善，第14天復(fù)查胸部CT較入院時(shí)磨玻璃樣滲出吸收，粟粒樣改變明顯(見(jiàn)圖2b)。順利脫機(jī)拔管后，序貫給予高流量氧療，癥情平穩(wěn)。轉(zhuǎn)回監(jiān)獄總醫(yī)院后，維持我科抗感染治療方案，21 d后再次復(fù)查胸部CT提示較前磨玻璃樣滲出、粟粒樣吸收明顯(見(jiàn)圖3)。

圖1 支氣管鏡表現(xiàn) 圖2a 肺CT平掃(入院時(shí))

圖2b 肺CT平掃(治療14 d) 圖3 肺CT平掃(治療21 d)

3 討 論

惠普爾養(yǎng)障體(TW)是革蘭氏陽(yáng)性桿菌，需氧菌，大小為(0.25～0.5)μm×(1.5～2.5)μm[1]。TW可引起急性或慢性感染，并存在無(wú)癥狀攜帶者。TW感染者很少會(huì)出現(xiàn)肺部受累癥狀(發(fā)生率約30%)，癥狀均為非典型，包括干咳、胸痛、呼吸困難、胸膜粘連等。有研究顯示，TW被證實(shí)是唯一存在于重癥肺炎患者肺泡灌洗液中的病原體序列[2]。這說(shuō)明TW可作為病原體獨(dú)立或混合導(dǎo)致肺部感染。而在HIV等免疫缺陷患者中，TW廣泛定植[3]，因此導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生率更高。

TW感染的診斷存在困難，一般實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)特異性表現(xiàn)，但目前PCR、NGS已經(jīng)能顯著提高TW的檢出率，同時(shí)兼顧特異性，成為TW感染的首選方法[4]。

TW的抗感染方案和療程目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)及共識(shí)，針對(duì)TW導(dǎo)致肺部感染的經(jīng)驗(yàn)更為少見(jiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，青霉素1.2萬(wàn)單位/d[5]，四環(huán)素600 mg/d[6]，復(fù)方磺胺甲惡唑(160 mg/800 mg)/d[7]、頭孢曲松2 g/d聯(lián)合復(fù)方磺胺甲惡唑(160 mg/800 mg)/d[8]、美羅培南3 d/d聯(lián)合復(fù)方磺胺甲惡唑(160 mg/800 mg)/d[8]、多西環(huán)素200 mg/d聯(lián)合羥氯喹600 mg/d的治療成功率均較高。

回顧本病例中的患者，既往有2型糖尿病，血糖控制不理想，并且屬于長(zhǎng)期獄中服刑人員。有研究顯示，獄中活動(dòng)性結(jié)核的患者比例為657/100,000，較普通人群高出3.75倍[9]，因此屬于結(jié)核感染的高危人群。該患者入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)消耗癥狀明顯、血T-SPOT及TB-IGRA陽(yáng)性、胸部CT平掃提示粟粒樣改變，肺泡灌洗液基因二代測(cè)序檢出結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群雖然只檢出1條，但由于結(jié)核分枝桿菌為胞內(nèi)菌，肺泡灌洗液或胸腹腔積液、腦脊液中的檢出率本身不高[10]，綜合臨床資料，仍考慮基礎(chǔ)病變?yōu)榻Y(jié)核分枝桿菌感染。但胸部CT表現(xiàn)除了有粟粒樣改變外，磨玻璃樣滲出也很明顯，因此考慮在結(jié)核分枝桿菌感染基礎(chǔ)上存在繼發(fā)感染。該患者CD4+/CD8+低下，提示免疫功能受損，結(jié)合肺泡灌洗液基因二代測(cè)序檢出46條惠普爾養(yǎng)障體、CT表現(xiàn)符合放線菌感染表現(xiàn)，因此病原學(xué)上綜合考慮為結(jié)核分枝桿菌感染基礎(chǔ)上繼發(fā)惠普爾養(yǎng)障體感染。經(jīng)四聯(lián)抗結(jié)核和復(fù)方磺胺甲惡唑片抗TW治療后，臨床癥狀改善明顯、胸部CT明顯吸收，預(yù)后良好。

綜上，TW導(dǎo)致的肺部感染，在癥狀上無(wú)特異性，但胸部CT可以符合放線菌感染表現(xiàn)。基因二代測(cè)序是檢出TW的重要方法。復(fù)方磺胺甲惡唑是治療TW感染的有效藥物，在治療原發(fā)感染的前提下，同時(shí)應(yīng)用磺胺甲惡唑抗TW感染，預(yù)后一般良好。