陳睿琦 劉曉云△ 宋小磊

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(遵義市第一人民醫(yī)院)婦產(chǎn)科,貴州 遵義 563000；2.廣東深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 深圳 518033)

子宮頸癌是婦科最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，早期主要治療手段是手術(shù)[1]。醫(yī)學(xué)三維重建是利用計(jì)算機(jī)技術(shù)將傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)二維影像轉(zhuǎn)化為三維圖像[2]。通過(guò)三維重建可以更直觀的看到盆腔各個(gè)組織之間的關(guān)系，可以從各個(gè)維度觀察各組織的血供，有無(wú)血管變異等，在術(shù)前為手術(shù)精準(zhǔn)解剖提供了有效的指導(dǎo)意義[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道[4-5]，手術(shù)時(shí)改變處理子宮動(dòng)脈的位置，在發(fā)出輸尿管支后切斷子宮動(dòng)脈，保留子宮動(dòng)脈輸尿管支，能有效減少泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，但缺乏客觀的方法及證據(jù)來(lái)評(píng)價(jià)這種方法的真正效能。因此,本文將CT薄層掃描技術(shù)與數(shù)字化三維重建技術(shù)相結(jié)合，探討宮頸癌根治術(shù)保留子宮動(dòng)脈輸尿管支，術(shù)后血流灌注情況，評(píng)價(jià)保留輸尿管支的意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年10月至2020年8月在我院因?qū)m頸癌就診的患者中篩選34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：初治患者，未接受放療或化療，無(wú)手術(shù)禁忌癥；經(jīng)宮頸活檢病理診斷提示為宮頸癌；術(shù)前臨床分期(FIGO分期)為ⅠA2～ⅡA1期并且行根治性子宮切除術(shù)；手術(shù)施行者為我院同一組婦科腫瘤資深教授；方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：全身嚴(yán)重感染者或有免疫系統(tǒng)疾病者；病變侵犯膀胱及輸尿管或有泌尿系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病者；患有其他類型惡性腫瘤者；術(shù)后需補(bǔ)充放化療者。收集符合入組條件患者的術(shù)前及術(shù)后CT薄層掃描的Dicom原始數(shù)據(jù)集?；颊咧橥?。

1.2方法

1.2.1原始數(shù)據(jù)收集 CT掃描 采用德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的雙源CT(somatom definition flash)，江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)歐蘇碘海醇注射液(按碘計(jì)50 mL：1.75 mg)，歐利奇(Ulrich medacal)三腔式CT掃描造影劑注射器。檢查前禁食4～6 h，未予其他特殊處理?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍從膈肌頂部至股骨上段。先行常規(guī)平掃，然后應(yīng)用對(duì)比劑示蹤法，在腹主動(dòng)脈穿膈處選擇感興趣區(qū)域動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CT值，設(shè)定當(dāng)其達(dá)到120Hu時(shí)自動(dòng)觸發(fā)動(dòng)脈期掃描。

1.2.2手術(shù)操作 按常規(guī)宮頸癌根治術(shù)打開(kāi)闊韌帶前葉后，分離宮旁疏松組織，向外牽拉閉鎖臍動(dòng)脈，暴露并游離子宮動(dòng)脈至輸尿管內(nèi)側(cè)，分離膀胱宮頸間隙，提起子宮動(dòng)脈，顯露其輸尿管分支，切除子宮動(dòng)脈周圍的脂肪、纖維結(jié)締組織、淋巴組織，裸化子宮動(dòng)脈，在發(fā)出輸尿管分支的內(nèi)側(cè)用血管夾或雙極電凝切斷子宮動(dòng)脈(見(jiàn)圖1)，后常規(guī)方法行根治性子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，縫合陰道殘端。

1.2.3數(shù)字化三維重建的構(gòu)建 將原始的CT薄層Dicom數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics10.01(Materialise公司，比利時(shí))中進(jìn)行三維重建。構(gòu)建方法參照劉萍、宋小磊等報(bào)道[6-8]。首先完成骨盆三維模型的構(gòu)建：將平掃期Dicom數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics軟件中，經(jīng)過(guò)多次試驗(yàn)后將重建骨盆的閾值調(diào)整在226～ 3 071Hu，通過(guò)區(qū)域增長(zhǎng)，使骨盆生成新的蒙罩重建出完整的三維骨盆圖像，以STL格式導(dǎo)出。然后完成動(dòng)脈血管的三維模型的構(gòu)建：將動(dòng)脈期Dicom數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics軟件中，我們的目標(biāo)血管為子宮動(dòng)脈輸尿管支，該血管較為細(xì)小，經(jīng)過(guò)多次試驗(yàn)后將重建動(dòng)脈的閾值調(diào)整在80～3 071Hu，通過(guò)整體區(qū)域增長(zhǎng)及手動(dòng)補(bǔ)充增長(zhǎng)后，重建得出的是骨盆及動(dòng)脈的三維重建圖像，將之前完成的骨盆STL文件導(dǎo)入，由STL文件倒推算之前所做得的骨盆蒙罩，使用boolean operations進(jìn)行減法運(yùn)算，骨盆及動(dòng)脈的蒙罩減去骨盆的蒙罩，從而獲得動(dòng)脈的蒙罩。再通過(guò)復(fù)位配準(zhǔn)工具，得到完整的骨盆和血管分色三維重建(見(jiàn)圖2)，并通過(guò)Mimics測(cè)量工具完成子宮動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈輸尿管支的測(cè)量工作。使用Mimics軟件中的測(cè)量工具進(jìn)行測(cè)量時(shí)，由于血管為條形組織有一定的長(zhǎng)度，因此每支血管測(cè)量三次取平均值，且同一患者術(shù)前、術(shù)后測(cè)量點(diǎn)位置一致。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)前、術(shù)后子宮動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈輸尿管支粗細(xì)的比較 本研究共收集保留子宮輸尿管支患者的DICOM術(shù)前、術(shù)后數(shù)據(jù)共34例，即68支子宮動(dòng)脈。有7支子宮動(dòng)脈輸尿管支由于過(guò)細(xì)的原因術(shù)前重建未見(jiàn)，有2人單側(cè)子宮動(dòng)脈術(shù)前見(jiàn)2支子宮動(dòng)脈輸尿管支。因此目前共計(jì)68支子宮動(dòng)脈術(shù)前與術(shù)后的對(duì)比以及63支子宮動(dòng)脈輸尿管支術(shù)前與術(shù)后的對(duì)比。術(shù)前三維重建所見(jiàn)的63支子宮動(dòng)脈輸尿管支在術(shù)后的三維重建中一一對(duì)應(yīng)。術(shù)前子宮動(dòng)脈粗細(xì)與術(shù)后比較差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-20.82，P<0.001)。術(shù)前子宮動(dòng)脈輸尿管支粗細(xì)與術(shù)后比較差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-31.26，P<0.001)。以上數(shù)據(jù)顯示保留子宮動(dòng)脈輸尿管支后，子宮動(dòng)脈及其輸尿管分支都明顯較術(shù)前增粗。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后子宮動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈輸尿管支粗細(xì)的比較(mm)

2.2術(shù)后療效 34例患者子宮動(dòng)脈及其分支完全裸化，將周圍的纖維結(jié)締組織、脂肪組織、淋巴管及淋巴結(jié)行術(shù)中冰凍及術(shù)后石蠟切片病理檢查，均未見(jiàn)腫瘤組織累及，也未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。子宮側(cè)子宮動(dòng)脈完全游離送病理檢查，均未見(jiàn)腫瘤組織累及。

2.3不良反應(yīng) 34例患者術(shù)后隨訪4月，腹部B超及CTU檢查均未提示輸尿管狹窄、輸尿管梗阻、輸尿管瘺及腎積水。

3 討 論

根治性子宮切除術(shù)結(jié)合盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)一直是早期宮頸癌治療方法的金標(biāo)準(zhǔn)。泌尿系統(tǒng)損傷是宮頸癌根治術(shù)術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，以輸尿管損傷最為嚴(yán)重。輸尿管損傷類型可分為鉗夾、縫扎、撕裂、熱損傷及缺血性壞死等。宮頸癌根治術(shù)導(dǎo)致機(jī)體雌激素明顯下降，幾乎等同于絕經(jīng)后女性的激素水平，輸尿管的功能主要是由肌肉收縮蠕動(dòng)完成的，低雌激素水平導(dǎo)致肌肉內(nèi)非彈性肌肉組織(脂肪組織等)的含量是青年女性的2倍[9]，這種情況下不保留子宮動(dòng)脈輸尿管支是雪上加霜，由此可見(jiàn)子宮動(dòng)脈輸尿管支的重要性。

Mimics三維重建技術(shù)最先應(yīng)用于骨科，后被劉萍等[6]學(xué)者應(yīng)用于婦科，該技術(shù)可以從各個(gè)維度觀察各組織的血供，有無(wú)血管變異等。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前子宮動(dòng)脈粗細(xì)與術(shù)后比較差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-20.82，P<0.001)，術(shù)前子宮動(dòng)脈輸尿管支粗細(xì)與術(shù)后比較差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-31.26，P<0.001)。子宮動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈輸尿管支術(shù)后較術(shù)前明顯增粗。可見(jiàn)我們將主要供給子宮部分的血流阻斷后，子宮動(dòng)脈輸尿管支的血流會(huì)增加，剩余子宮動(dòng)脈主干及子宮動(dòng)脈輸尿管支的血流阻力將增大，因此子宮動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈輸尿管支明顯增粗。

有研究表明[10]，因輸尿管缺血導(dǎo)致的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥多發(fā)生在術(shù)后5～10 d，而本研究34例患者術(shù)后進(jìn)行4月隨訪，完善腹部B超及CTU檢查均未提示輸尿管狹窄、輸尿管梗阻、輸尿管瘺及腎積水等泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥?？梢?jiàn)保留子宮動(dòng)脈輸尿管支可以有效減少輸尿管并發(fā)癥的發(fā)生。

對(duì)于保留子宮動(dòng)脈分支的安全性國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道[11-13]，保留子宮動(dòng)脈分支不會(huì)增加宮頸癌術(shù)后的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。本研究為明確保留子宮動(dòng)脈輸尿管支的安全性，對(duì)子宮動(dòng)脈周圍組織、子宮動(dòng)脈旁淋巴結(jié)及輸尿管內(nèi)側(cè)的子宮動(dòng)脈進(jìn)行病理檢查，均未見(jiàn)腫瘤組織累及。

本研究利用CT三維重建技術(shù)，在查驗(yàn)術(shù)中保留子宮動(dòng)脈輸尿管支是否成功的同時(shí)，發(fā)現(xiàn)保留子宮動(dòng)脈輸尿管支可以代償性增加子宮動(dòng)脈輸尿管支的血供，避免輸尿管去血管化導(dǎo)致缺血壞死，有效的減少患者術(shù)后輸尿管并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，達(dá)到滿意療效。但本研究仍有局限性，有待進(jìn)一步研究，以得到更全面的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。(本文圖1、圖2見(jiàn)封三)