張馳 張旭勝 韓立明

（郫都區(qū)人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，四川 成都 611730）

非酒精性脂肪肝（Nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）指除酒精及其他明確的因素以外的以肝細(xì)胞內(nèi)脂肪過(guò)度沉積為表現(xiàn)的綜合征，目前該病已成為肝功能異常及慢性肝臟疾病的常見(jiàn)病因之一，預(yù)計(jì)NAFLD將在20年內(nèi)成為肝臟疾病發(fā)病率及死亡率升高的主要原因[1-2]。研究認(rèn)為NAFLD早期脂質(zhì)沉積性及肝細(xì)胞氣球樣改變可對(duì)相鄰竇狀間隙造成壓迫而產(chǎn)生物理剪切應(yīng)力，影響局部微循環(huán)并最終導(dǎo)致門靜脈壓力升高，誘發(fā)食管胃底靜脈曲張及肝性腦病，因此對(duì)NAFLD患者肝微循環(huán)狀況進(jìn)行評(píng)估具有重要的意義[3]。目前常用的肝微循環(huán)狀況評(píng)估手段為肝活檢，但該方法可對(duì)患者造成一定損傷，同時(shí)肝內(nèi)改變及纖維化沉積分布不均可影響活檢的準(zhǔn)確性。彩色多普勒超聲主要用于觀察宏觀血流，但無(wú)法分析毛細(xì)血管及竇狀間隙血流而不能用于肝臟微循環(huán)的評(píng)估[4]。超聲造影技術(shù)被證實(shí)可通過(guò)肝實(shí)質(zhì)時(shí)間-強(qiáng)度曲線（Time-Intensity Curve，TIC）反映肝血流灌注及微循環(huán)狀況，但目前此技術(shù)用于NAFLD患者這一特殊人群的肝微循環(huán)狀態(tài)評(píng)估的研究較少，因此本研究旨在探究超聲造影檢查在NAFLD患者肝微循環(huán)狀況中的評(píng)估價(jià)值，以期為此類患者肝微循環(huán)狀況評(píng)估提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月至2019年6月在我院就診的42例NAFLD患者為觀察組，同期行超聲造影及血清學(xué)檢查的42例健康志愿者為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：觀察組符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018年更新版）》[5]的相關(guān)診斷，并經(jīng)超聲檢查證實(shí)，對(duì)照組不符合相關(guān)診斷；每日乙醇攝入量男性＜30 g，女性＜20 g；受試者神志清醒，智力正常，可配合進(jìn)行相關(guān)檢查；受試者已獲知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)；病毒性肝炎、免疫性疾病等可引起脂肪肝的疾病患者；因藥物、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)等引起的脂肪肝患者；肝血管瘤、肝囊腫、肝占位性疾病患者；造影劑使用禁忌癥或?qū)υ煊皠┻^(guò)敏者；妊娠期及哺乳期婦女。

其中對(duì)照組男29例，女13例；年齡23～55歲，平均年齡39.14±5.18歲；腰圍72～115 cm，平均腰圍93.02±7.15 cm；BMI指數(shù)21～33 Kg·m-2，平均BMI指數(shù)26.02±4.11 Kg·m-2。觀察組男26例，女16例；年齡25～57歲，平均年齡38.52±6.11歲；腰圍70～117 cm，平均腰圍94.18±7.09 cm；BMI指數(shù)21～34 Kg·m-2，平均BMI指數(shù)25.91±4.37 Kg·m-2。兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有受試者均由同一組具5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)醫(yī)生采用IU22彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢測(cè)?；颊呷⊙雠P位，檢查過(guò)程中緩慢呼吸，選擇造影探頭及相關(guān)軟件，在灰階模式掃描后選擇單個(gè)平面掃描以顯示右靜脈、門靜脈及肝動(dòng)脈。采用六氟化硫微泡（由意大利Bracco Suisse SA 生產(chǎn)上海博萊科信誼藥業(yè)分裝，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030239）2.0 mL肘正中靜脈注射，以10 mL生理鹽水沖管，造影劑注射后記錄連續(xù)實(shí)時(shí)成像，人工計(jì)算出肝動(dòng)脈、門靜脈、肝右靜脈的起始增強(qiáng)時(shí)間，選擇距離肝包膜5 cm的3個(gè)1 cm2肝實(shí)質(zhì)區(qū)域進(jìn)行超聲造影檢查，根據(jù)造影增強(qiáng)結(jié)果用Qontrast軟件繪制時(shí)間-強(qiáng)度曲線，根據(jù)曲線計(jì)算曲線下面積、峰值強(qiáng)度、達(dá)峰時(shí)間、上升時(shí)間、斜率及人工時(shí)間參數(shù)：門靜脈-肝靜脈始增時(shí)間差、肝動(dòng)脈-門靜脈始增時(shí)間差及肝動(dòng)脈-肝靜脈始增時(shí)間差等參數(shù)。根據(jù)肝腎矢狀切面將患者分為輕、中、重度3個(gè)級(jí)別，輕度：肝回聲呈彌漫性增強(qiáng)，肝內(nèi)血管及圖像清晰；中度：肝回聲呈彌漫性增強(qiáng)但肝內(nèi)血管及圖像顯示欠清晰；重度：肝回聲呈彌漫性增強(qiáng)但肝內(nèi)血管及圖像顯示不清晰。比較不同嚴(yán)重程度患者上述參數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例或率（n（%））表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，多組間比較采用F檢驗(yàn)，兩兩比較采用Lsd-t檢驗(yàn)，均以P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受試者時(shí)間-強(qiáng)度曲線參數(shù)比較

兩組受試者曲線下面積及峰值強(qiáng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組達(dá)峰時(shí)間、上升時(shí)間均小于對(duì)照組，觀察組斜率大于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 受試者時(shí)間-強(qiáng)度曲線參數(shù)比較（±SD，n=42）

表1 受試者時(shí)間-強(qiáng)度曲線參數(shù)比較（±SD，n=42）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別 曲線下面積（linear Sec） 峰值強(qiáng)度（liner） 達(dá)峰時(shí)間（s） 上升時(shí)間（s） 斜率（linear·s-1） 對(duì)照組 1315.09±277.61 231.05±58.92 37.55±6.03 33.52±5.03 11.35±2.70 觀察組 1279.52±262.83 216.93±56.21 31.53±8.14* 26.15±4.71* 18.92±3.06*

2.2 受試者人工時(shí)間參數(shù)

比較觀察組門靜脈-肝靜脈始增時(shí)間差、肝動(dòng)脈-門靜脈始增時(shí)間差及肝動(dòng)脈-肝靜脈始增時(shí)間差均較對(duì)照組更短（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 受試者人工時(shí)間參數(shù)比較（±SD，n=42）

表2 受試者人工時(shí)間參數(shù)比較（±SD，n=42）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別 門靜脈-肝靜脈始增時(shí)間差（s） 肝動(dòng)脈-門靜脈始增時(shí)間差（s） 肝動(dòng)脈-肝靜脈始增時(shí)間差（s） 對(duì)照組 14.02±3.38 18.29±4.05 13.62±3.83 觀察組 11.63±2.61* 16.53±3.62* 11.69±3.31*

2.3 不同嚴(yán)重程度NAFLD患者時(shí)間-強(qiáng)度曲線參數(shù)比較

不同嚴(yán)重程度NAFLD患者曲線下面積及峰值強(qiáng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），達(dá)峰時(shí)間、上升時(shí)間及斜率均隨NAFLD嚴(yán)重程度升高而升高（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同嚴(yán)重程度NAFLD患者時(shí)間-強(qiáng)度曲線參數(shù)比較（±SD）

表3 不同嚴(yán)重程度NAFLD患者時(shí)間-強(qiáng)度曲線參數(shù)比較（±SD）

注：與輕度比較，*P＜0.05；與中度比較，#P＜0.05。

組別 例 曲線下面積（linearSec） 峰值強(qiáng)度（liner） 達(dá)峰時(shí)間（s） 上升時(shí)間（s） 斜率（linear·s-1） 輕度 17 1290.25±231.08 237.26±53.84 35.92±8.20 29.16±5.24 16.71±3.02 中度 12 1308.27±269.26 221.05±59.18 32.04±7.55* 27.03±4.99* 18.85±3.73* 重度 13 1331.82±285.04 207.52±52.15 28.68±5.89*# 23.40±4.61*# 20.18±4.11*#

2.4 不同嚴(yán)重程度NAFLD患者人工時(shí)間參數(shù)比較

不同嚴(yán)重NAFLD程度門靜脈-肝靜脈始增時(shí)間差、肝動(dòng)脈-門靜脈始增時(shí)間差、肝動(dòng)脈-肝靜脈始增時(shí)間差均隨病情嚴(yán)重程度升高而下降（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 不同嚴(yán)重程度NAFLD患者人工時(shí)間參數(shù)比較（±SD）

表4 不同嚴(yán)重程度NAFLD患者人工時(shí)間參數(shù)比較（±SD）

組別 例 門靜脈-肝靜脈始增時(shí)間差（s） 肝動(dòng)脈-門靜脈始增時(shí)間差（s） 肝動(dòng)脈-肝靜脈始增時(shí)間差（s） 輕度 17 16.19±3.37 19.25±4.31 15.35±4.03 中度 12 14.21±3.11* 18.10±4.09* 13.72±3.81* 重度 13 13.15±3.02*# 17.05±3.62*# 11.55±3.60*#

3 討論

NAFLD為臨床常見(jiàn)慢性肝臟疾病，可出現(xiàn)脂質(zhì)過(guò)氧化、肝細(xì)胞受損，繼而出現(xiàn)白細(xì)胞黏附、細(xì)胞外基質(zhì)沉積及營(yíng)養(yǎng)灌注受損而破壞肝細(xì)胞及血管結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)微循環(huán)障礙，進(jìn)而發(fā)展為肝纖維化甚至肝硬化而對(duì)患者健康造成嚴(yán)重的影響[6-8]。因此對(duì)NAFLD患者肝微循環(huán)狀況進(jìn)行評(píng)估具有重要的意義，但目前臨床上主要的肝微循環(huán)評(píng)估手段為組織活檢，該方法為侵入性檢查，可對(duì)患者造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，同時(shí)檢查費(fèi)用也相對(duì)較高，不適宜作為NAFLD的常規(guī)隨訪評(píng)估手段[6，9]。超聲檢查因重復(fù)性及安全性高且費(fèi)用較CT、MRI等其他影像學(xué)檢查較為低廉而廣泛用于多種慢性疾病的診斷及隨訪。

本研究中雖然兩組曲線下面積及峰值強(qiáng)度差異無(wú)顯著差異，但從數(shù)值上看觀察組更小，提示NAFLD患者肝血流量較對(duì)照組更少，可能與NAFLD患者存在一定程度肝循環(huán)障礙使其血流量下降有關(guān)[10]。但從曲線斜率、達(dá)峰時(shí)間等參數(shù)看來(lái)，觀察組達(dá)峰時(shí)間、上升時(shí)間均小于對(duì)照組，觀察組斜率、達(dá)峰時(shí)間、上升時(shí)間及斜率均隨NAFLD嚴(yán)重程度升高而升高，可能與NAFLD長(zhǎng)期脂肪變性及慢性炎癥導(dǎo)致患者肝實(shí)質(zhì)出現(xiàn)病變而出現(xiàn)一定程度的微循環(huán)障礙，導(dǎo)致肝血竇代償性擴(kuò)張?jiān)黾友魉俣扔嘘P(guān)[11-12]。進(jìn)一步對(duì)人工參數(shù)比較結(jié)果顯示：觀察組門靜脈-肝靜脈始增時(shí)間差、肝動(dòng)脈-門靜脈始增時(shí)間差及肝動(dòng)脈-肝靜脈始增時(shí)間差均、更短。

不同嚴(yán)重NAFLD程度門靜脈-肝靜脈始增時(shí)間差、肝動(dòng)脈-門靜脈始增時(shí)間差、肝動(dòng)脈-肝靜脈始增時(shí)間差均隨病情嚴(yán)重程度升高而下降?？赡芘c隨著NAFLD病情嚴(yán)重程度的增加可出現(xiàn)纖維化等病變，嚴(yán)重的纖維化患者因肝內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間較短，導(dǎo)致肝動(dòng)脈-門靜脈始增時(shí)間差、肝動(dòng)脈-肝靜脈始增時(shí)間差隨病情嚴(yán)重程度增加而下降，究其原因可能與患者出現(xiàn)NAFLD患者肝纖維化后可致血管竇毛細(xì)血管化，肝內(nèi)動(dòng)靜脈出現(xiàn)明顯的分流而加速肝內(nèi)血液外流有關(guān)。國(guó)外研究結(jié)果顯示對(duì)于嚴(yán)重纖維化的患者肝動(dòng)、靜脈始增時(shí)間提前，與本研究結(jié)果相一致[13]。

綜上所述，NAFLD患者超聲造影檢查達(dá)峰時(shí)間、上升時(shí)間、門靜脈-肝靜脈始增時(shí)間差、肝動(dòng)脈-門靜脈始增時(shí)間差及肝動(dòng)脈-肝靜脈始增時(shí)間差均小于健康人群，斜率高于正常人群，且上述指標(biāo)均隨病情嚴(yán)重程度增加而改變，可考慮用于NAFLD的隨訪及病情診斷指標(biāo)。因本研究為單中心研究，樣本量有限，取得的結(jié)果可能出現(xiàn)一定的偏差，下步將擴(kuò)大樣本量，增加中心以進(jìn)一步研究。