張馳 張旭勝 韓立明

（郫都區(qū)人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科，四川 成都 611730）

非酒精性脂肪肝（Nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）指除酒精及其他明確的因素以外的以肝細胞內脂肪過度沉積為表現的綜合征，目前該病已成為肝功能異常及慢性肝臟疾病的常見病因之一，預計NAFLD將在20年內成為肝臟疾病發(fā)病率及死亡率升高的主要原因[1-2]。研究認為NAFLD早期脂質沉積性及肝細胞氣球樣改變可對相鄰竇狀間隙造成壓迫而產生物理剪切應力，影響局部微循環(huán)并最終導致門靜脈壓力升高，誘發(fā)食管胃底靜脈曲張及肝性腦病，因此對NAFLD患者肝微循環(huán)狀況進行評估具有重要的意義[3]。目前常用的肝微循環(huán)狀況評估手段為肝活檢，但該方法可對患者造成一定損傷，同時肝內改變及纖維化沉積分布不均可影響活檢的準確性。彩色多普勒超聲主要用于觀察宏觀血流，但無法分析毛細血管及竇狀間隙血流而不能用于肝臟微循環(huán)的評估[4]。超聲造影技術被證實可通過肝實質時間-強度曲線（Time-Intensity Curve，TIC）反映肝血流灌注及微循環(huán)狀況，但目前此技術用于NAFLD患者這一特殊人群的肝微循環(huán)狀態(tài)評估的研究較少，因此本研究旨在探究超聲造影檢查在NAFLD患者肝微循環(huán)狀況中的評估價值，以期為此類患者肝微循環(huán)狀況評估提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月至2019年6月在我院就診的42例NAFLD患者為觀察組，同期行超聲造影及血清學檢查的42例健康志愿者為對照組。納入標準：觀察組符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018年更新版）》[5]的相關診斷，并經超聲檢查證實，對照組不符合相關診斷；每日乙醇攝入量男性＜30 g，女性＜20 g；受試者神志清醒，智力正常，可配合進行相關檢查；受試者已獲知情同意。排除標準；病毒性肝炎、免疫性疾病等可引起脂肪肝的疾病患者；因藥物、全胃腸外營養(yǎng)等引起的脂肪肝患者；肝血管瘤、肝囊腫、肝占位性疾病患者；造影劑使用禁忌癥或對造影劑過敏者；妊娠期及哺乳期婦女。

其中對照組男29例，女13例；年齡23～55歲，平均年齡39.14±5.18歲；腰圍72～115 cm，平均腰圍93.02±7.15 cm；BMI指數21～33 Kg·m-2，平均BMI指數26.02±4.11 Kg·m-2。觀察組男26例，女16例；年齡25～57歲，平均年齡38.52±6.11歲；腰圍70～117 cm，平均腰圍94.18±7.09 cm；BMI指數21～34 Kg·m-2，平均BMI指數25.91±4.37 Kg·m-2。兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有受試者均由同一組具5年以上臨床經驗的影像學醫(yī)生采用IU22彩色多普勒超聲診斷儀進行檢測?；颊呷⊙雠P位，檢查過程中緩慢呼吸，選擇造影探頭及相關軟件，在灰階模式掃描后選擇單個平面掃描以顯示右靜脈、門靜脈及肝動脈。采用六氟化硫微泡（由意大利Bracco Suisse SA 生產上海博萊科信誼藥業(yè)分裝，批準文號：國藥準字H20030239）2.0 mL肘正中靜脈注射，以10 mL生理鹽水沖管，造影劑注射后記錄連續(xù)實時成像，人工計算出肝動脈、門靜脈、肝右靜脈的起始增強時間，選擇距離肝包膜5 cm的3個1 cm2肝實質區(qū)域進行超聲造影檢查，根據造影增強結果用Qontrast軟件繪制時間-強度曲線，根據曲線計算曲線下面積、峰值強度、達峰時間、上升時間、斜率及人工時間參數：門靜脈-肝靜脈始增時間差、肝動脈-門靜脈始增時間差及肝動脈-肝靜脈始增時間差等參數。根據肝腎矢狀切面將患者分為輕、中、重度3個級別，輕度：肝回聲呈彌漫性增強，肝內血管及圖像清晰；中度：肝回聲呈彌漫性增強但肝內血管及圖像顯示欠清晰；重度：肝回聲呈彌漫性增強但肝內血管及圖像顯示不清晰。比較不同嚴重程度患者上述參數。

1.3 統計學方法

采用SPSS22.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以例或率（n（%））表示，行χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±SD）表示，多組間比較采用F檢驗，兩兩比較采用Lsd-t檢驗，均以P＜0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 受試者時間-強度曲線參數比較

兩組受試者曲線下面積及峰值強度差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組達峰時間、上升時間均小于對照組，觀察組斜率大于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 受試者時間-強度曲線參數比較（±SD，n=42）

表1 受試者時間-強度曲線參數比較（±SD，n=42）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 曲線下面積（linear Sec） 峰值強度（liner） 達峰時間（s） 上升時間（s） 斜率（linear·s-1） 對照組 1315.09±277.61 231.05±58.92 37.55±6.03 33.52±5.03 11.35±2.70 觀察組 1279.52±262.83 216.93±56.21 31.53±8.14* 26.15±4.71* 18.92±3.06*

2.2 受試者人工時間參數

比較觀察組門靜脈-肝靜脈始增時間差、肝動脈-門靜脈始增時間差及肝動脈-肝靜脈始增時間差均較對照組更短（P＜0.05），見表2。

表2 受試者人工時間參數比較（±SD，n=42）

表2 受試者人工時間參數比較（±SD，n=42）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 門靜脈-肝靜脈始增時間差（s） 肝動脈-門靜脈始增時間差（s） 肝動脈-肝靜脈始增時間差（s） 對照組 14.02±3.38 18.29±4.05 13.62±3.83 觀察組 11.63±2.61* 16.53±3.62* 11.69±3.31*

2.3 不同嚴重程度NAFLD患者時間-強度曲線參數比較

不同嚴重程度NAFLD患者曲線下面積及峰值強度差異無統計學意義（P＞0.05），達峰時間、上升時間及斜率均隨NAFLD嚴重程度升高而升高（P＜0.05），見表3。

表3 不同嚴重程度NAFLD患者時間-強度曲線參數比較（±SD）

表3 不同嚴重程度NAFLD患者時間-強度曲線參數比較（±SD）

注：與輕度比較，*P＜0.05；與中度比較，#P＜0.05。

組別 例 曲線下面積（linearSec） 峰值強度（liner） 達峰時間（s） 上升時間（s） 斜率（linear·s-1） 輕度 17 1290.25±231.08 237.26±53.84 35.92±8.20 29.16±5.24 16.71±3.02 中度 12 1308.27±269.26 221.05±59.18 32.04±7.55* 27.03±4.99* 18.85±3.73* 重度 13 1331.82±285.04 207.52±52.15 28.68±5.89*# 23.40±4.61*# 20.18±4.11*#

2.4 不同嚴重程度NAFLD患者人工時間參數比較

不同嚴重NAFLD程度門靜脈-肝靜脈始增時間差、肝動脈-門靜脈始增時間差、肝動脈-肝靜脈始增時間差均隨病情嚴重程度升高而下降（P＜0.05），見表4。

表4 不同嚴重程度NAFLD患者人工時間參數比較（±SD）

表4 不同嚴重程度NAFLD患者人工時間參數比較（±SD）

組別 例 門靜脈-肝靜脈始增時間差（s） 肝動脈-門靜脈始增時間差（s） 肝動脈-肝靜脈始增時間差（s） 輕度 17 16.19±3.37 19.25±4.31 15.35±4.03 中度 12 14.21±3.11* 18.10±4.09* 13.72±3.81* 重度 13 13.15±3.02*# 17.05±3.62*# 11.55±3.60*#

3 討論

NAFLD為臨床常見慢性肝臟疾病，可出現脂質過氧化、肝細胞受損，繼而出現白細胞黏附、細胞外基質沉積及營養(yǎng)灌注受損而破壞肝細胞及血管結構，出現微循環(huán)障礙，進而發(fā)展為肝纖維化甚至肝硬化而對患者健康造成嚴重的影響[6-8]。因此對NAFLD患者肝微循環(huán)狀況進行評估具有重要的意義，但目前臨床上主要的肝微循環(huán)評估手段為組織活檢，該方法為侵入性檢查，可對患者造成嚴重創(chuàng)傷，同時檢查費用也相對較高，不適宜作為NAFLD的常規(guī)隨訪評估手段[6，9]。超聲檢查因重復性及安全性高且費用較CT、MRI等其他影像學檢查較為低廉而廣泛用于多種慢性疾病的診斷及隨訪。

本研究中雖然兩組曲線下面積及峰值強度差異無顯著差異，但從數值上看觀察組更小，提示NAFLD患者肝血流量較對照組更少，可能與NAFLD患者存在一定程度肝循環(huán)障礙使其血流量下降有關[10]。但從曲線斜率、達峰時間等參數看來，觀察組達峰時間、上升時間均小于對照組，觀察組斜率、達峰時間、上升時間及斜率均隨NAFLD嚴重程度升高而升高，可能與NAFLD長期脂肪變性及慢性炎癥導致患者肝實質出現病變而出現一定程度的微循環(huán)障礙，導致肝血竇代償性擴張增加血流速度有關[11-12]。進一步對人工參數比較結果顯示：觀察組門靜脈-肝靜脈始增時間差、肝動脈-門靜脈始增時間差及肝動脈-肝靜脈始增時間差均、更短。

不同嚴重NAFLD程度門靜脈-肝靜脈始增時間差、肝動脈-門靜脈始增時間差、肝動脈-肝靜脈始增時間差均隨病情嚴重程度升高而下降。可能與隨著NAFLD病情嚴重程度的增加可出現纖維化等病變，嚴重的纖維化患者因肝內轉運時間較短，導致肝動脈-門靜脈始增時間差、肝動脈-肝靜脈始增時間差隨病情嚴重程度增加而下降，究其原因可能與患者出現NAFLD患者肝纖維化后可致血管竇毛細血管化，肝內動靜脈出現明顯的分流而加速肝內血液外流有關。國外研究結果顯示對于嚴重纖維化的患者肝動、靜脈始增時間提前，與本研究結果相一致[13]。

綜上所述，NAFLD患者超聲造影檢查達峰時間、上升時間、門靜脈-肝靜脈始增時間差、肝動脈-門靜脈始增時間差及肝動脈-肝靜脈始增時間差均小于健康人群，斜率高于正常人群，且上述指標均隨病情嚴重程度增加而改變，可考慮用于NAFLD的隨訪及病情診斷指標。因本研究為單中心研究，樣本量有限，取得的結果可能出現一定的偏差，下步將擴大樣本量，增加中心以進一步研究。