陳文寬

（鄭州市第七人民醫(yī)院心外科，河南 鄭州 450000）

近年來，冠心病的臨床發(fā)病率呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢(shì)，使得冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)患者逐漸增加。由于臨床常規(guī)采用的體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)可增加患者的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)[1]，而非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（Off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）因?yàn)榭梢栽谔鴦?dòng)的、無體外循環(huán)支持的心臟上實(shí)施手術(shù)而得到了越來越多的應(yīng)用。OPCABG可有效避免手術(shù)操作對(duì)患者機(jī)體組織產(chǎn)生的損傷，有利于降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，幫助患者順利度過圍手術(shù)期。盡管并發(fā)癥發(fā)生率有所降低，患者在OPCABG術(shù)后早期仍常出現(xiàn)心房顫動(dòng)。相關(guān)統(tǒng)計(jì)表明，冠心病患者接受OPCABG治療以后發(fā)生心房顫動(dòng)的概率為10%～50%[2]。房顫對(duì)于患者的心臟功能與血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性會(huì)產(chǎn)生不良影響，導(dǎo)致腦卒中和全身動(dòng)脈栓塞的臨床發(fā)生率增加，從而延長患者的住院治療時(shí)間，并增高其圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)[3]。

左房容積指數(shù)是評(píng)價(jià)左心房大小的重要指標(biāo)之一，是經(jīng)體表面積校正后的左心房容積。但是左房為形態(tài)不規(guī)則的立體結(jié)構(gòu)，因此左房內(nèi)徑無法對(duì)患者左房的大小進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估。目前臨床主要采用二維、三維超聲和CT、MRI檢查測(cè)定左房容積[4]，再以體表面積進(jìn)行矯正。左房容積指數(shù)可對(duì)左心房的大小進(jìn)行準(zhǔn)確的衡量，且該指數(shù)的大小同房顫的發(fā)生之間有著密切的關(guān)聯(lián)[5]。臨床相關(guān)研究指出，左房容積指數(shù)可以對(duì)患者接受OPCABG治療以后是否可能出現(xiàn)房顫、急性心肌梗死、心衰、心絞痛等疾病進(jìn)行有效預(yù)測(cè)[6]。本文旨在研究評(píng)價(jià)左房容積指數(shù)作為預(yù)測(cè)指標(biāo)來預(yù)測(cè)OPCABG術(shù)后是否出現(xiàn)心房顫動(dòng)的可靠性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年1月在本院接受OPCABG治療的50例冠心病患者作為研究對(duì)象。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者按照術(shù)后是否發(fā)生房顫分為非房顫組（n=35）和房顫組（n=15）。其中非房顫組患者男19例，女16例；年齡44～78歲，平均年齡61.17±4.52歲；病程1～6 y，平均病程4.11±1.23 y；合并高血壓16例、陳舊型心肌梗死13例、糖尿病9例；術(shù)前使用他汀類藥物13例、ACEI或ARB 11例、β-受體阻滯劑12例。房顫組患者男9例，女6例；年齡45～79歲，平均年齡68.35±3.76歲；病程1～6 y，平均病程4.03±1.34 y；合并高血壓11例、陳舊型心肌梗死9例、糖尿病4例；術(shù)前使用他汀類藥物10例、ACEI或ARB 6例、β-受體阻滯劑5例。非房顫組和房顫組患者除年齡外，性別、病程、合并疾病和術(shù)前藥物使用情況資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。所有患者再按照術(shù)前左房容積指數(shù)是否大于32 mL·m-2分為左房未擴(kuò)大組（n=30）和左房擴(kuò)大組（n=20）。其中左房未擴(kuò)大組患者男16例，女14例；年齡45～78歲，平均年齡61.17±3.45歲；病程1～6 y，平均病程4.08±1.25 y。左房擴(kuò)大組患者男12例，女8例；年齡43～79歲，平均年齡65.83±4.82歲；病程1～6 y，平均病程4.06±1.28 y。左房未擴(kuò)大組和左房擴(kuò)大組患者性別和病程資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者在接受OPCABG手術(shù)前確定有竇性心律的存在，且凝血功能正常，以往未接受過冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并甲狀腺功能亢進(jìn)以及器質(zhì)性心臟病并發(fā)房顫者；排除有心臟外科手術(shù)史者；排除有肝腎功能不全情況者；排除合并惡性腫瘤者。

1.2 方法

采用彩色多普勒超聲診斷儀為患者實(shí)施檢查操作，選擇X5-1探頭，將探頭的頻率調(diào)整為1～5 mHz，以QLAB10.3定量分析軟件開展檢查分析。依據(jù)美國超聲心動(dòng)圖推薦標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的心尖四腔心切面進(jìn)行采集，將全容積模式啟動(dòng)，獲取患者左心房三維容積數(shù)據(jù)，包括：左心房容積、左室收縮末徑、左室舒張末徑。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心房顫動(dòng)發(fā)生情況

記錄OPCABG術(shù)后房顫發(fā)生情況，分析PCABG術(shù)后房顫的相關(guān)危險(xiǎn)因素。比較房顫患者和非房顫患者的臨床資料（年齡、合并疾病、術(shù)前藥物使用情況以及術(shù)前超聲心動(dòng)圖）數(shù)據(jù)。

1.3.2 左房容積指數(shù)和左室射血分?jǐn)?shù)

測(cè)定納入患者的左心房容積后，經(jīng)體表面積校正后得到患者的左房容積指數(shù)，再根據(jù)射血分?jǐn)?shù)的公式計(jì)算出射血分?jǐn)?shù)：射血分?jǐn)?shù)=（心室舒張末容積－心室收縮末容積）×100%/心室舒張末容積。比較不同左房容積指數(shù)患者的臨床資料（年齡、左心射血分?jǐn)?shù)、左室收縮末經(jīng)、左室舒張末徑以及房顫發(fā)生情況）數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率（%）表示，兩組數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)；與房顫發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)因素分析采用多元回歸分析；計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，兩組數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示樣本間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前超聲心動(dòng)圖結(jié)果

OPCABG術(shù)前，房顫組患者的左房容積指數(shù)明顯高于非房顫組（P＜0.05），而左室射血分?jǐn)?shù)無明顯差異（P＞0.05），見表1。

2.2 與OPCABG術(shù)后房顫發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素分析

OPCABG術(shù)后房顫發(fā)生同患者的年齡與左房容積指數(shù)之間有密切關(guān)聯(lián)，其中年齡越高、左房容積指數(shù)越高，患者術(shù)后發(fā)生房顫的概率越高，見表2。

2.3 左房擴(kuò)大組和左房未擴(kuò)大組患者的心功能參數(shù)和房顫發(fā)生率對(duì)比

左房擴(kuò)大組患者的左室收縮末徑均明顯較高（P＜0.05），且左房擴(kuò)大組患者發(fā)生房顫的頻率也明顯高于左房未擴(kuò)大組（P＜0.05），見表3。

表1 房顫組和非房顫組患者術(shù)前超聲心動(dòng)圖結(jié)果對(duì)比（±SD）

表1 房顫組和非房顫組患者術(shù)前超聲心動(dòng)圖結(jié)果對(duì)比（±SD）

注：與非房顫組相比，*P＜0.05。

組別 例 術(shù)前超聲心動(dòng)圖結(jié)果 左室射血分?jǐn)?shù)（%） 左房容積指數(shù)（mL·m-2） 非房顫組 35 57.51±2.89 30.32±1.53 房顫組 15 57.36±2.93 36.65±2.81*

表2 OPCABG術(shù)后發(fā)生房顫的相關(guān)危險(xiǎn)因素

表3 心功能參數(shù)和房顫發(fā)生率對(duì)比

3 討論

臨床相關(guān)研究表明，左房容積指數(shù)可以對(duì)患者術(shù)后是否存在心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)，且該指標(biāo)水平越高，患者術(shù)后發(fā)生心血管事件的概率和死亡率越高，因此該指標(biāo)常作為預(yù)測(cè)心臟終點(diǎn)事件發(fā)生的重要因子[7-9]。為了評(píng)價(jià)以左房容積指數(shù)在OPCABG術(shù)后患者中預(yù)測(cè)是否出現(xiàn)心房顫動(dòng)的可靠性，本研究從本院就診的冠心病患者中篩選出了50例術(shù)后出現(xiàn)或未出現(xiàn)房顫的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，房顫組和非房顫組患者僅在年齡和左房容積指數(shù)上存在明顯差異，且均為房顫組高于非房顫組，這表明OPCABG術(shù)后患者房顫的發(fā)生與年齡和左房容積指數(shù)的高低均有關(guān)系，而與其他合并疾病和術(shù)前藥物使用情況沒有明顯的關(guān)系。多元回歸分析結(jié)果表明，左房容積指數(shù)越高、患者的年齡越高，其手術(shù)后發(fā)生房顫的概率越高。因此可以將左房容積指數(shù)作為OPCABG術(shù)后房顫的預(yù)測(cè)因子。

心房電重構(gòu)、心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)、炎癥和基因遺傳等均與術(shù)后房顫發(fā)生之間有密切關(guān)聯(lián)。左心房增大屬于心肌重塑的主要表現(xiàn)，因此左房直徑可以作為預(yù)測(cè)心血管事件的獨(dú)立因素，左房直徑越大，患者發(fā)生心血管事件的概率越高[10]。左房容積指數(shù)是判斷左心房是否擴(kuò)大的指標(biāo)，因此本研究將左房容積指數(shù)≥32 mL·m-2的患者視為左心房擴(kuò)大組，左房容積指數(shù)＜32 mL·m-2的患者為左心房未擴(kuò)大組，結(jié)果表明，左心房擴(kuò)大組患者在OPCABG術(shù)后的房顫發(fā)生率顯著高于左心房擴(kuò)大組患者，進(jìn)一步證實(shí)左房容積指數(shù)對(duì)OPCABG術(shù)后房顫具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。另外，左心房擴(kuò)大（左房容積指數(shù)≥32 mL·m-2）的患者較左心房未擴(kuò)大（左房容積指數(shù)＜32 mL·m-2）的患者的平均年齡更高，其左室收縮末徑亦顯著更大。因此，當(dāng)患者左心房擴(kuò)大（左房容積指數(shù)≥32 mL·m-2）時(shí)其左室收縮末徑亦增大，這可能與患者心臟舒張功能減退有關(guān)，即左房容積指數(shù)與左心房功能之間有密切關(guān)聯(lián)。已知患者的左房功能受損程度越嚴(yán)重，其手術(shù)后發(fā)生房顫的概率越高。由此我們推測(cè)，左房容積指數(shù)通過對(duì)患者心臟舒張功能減退情況的反映而預(yù)測(cè)房顫的發(fā)生。

綜上所述，當(dāng)左心房擴(kuò)大（左房容積指數(shù)≥32 mL·m-2）時(shí)，OPCABG術(shù)后患者發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，這對(duì)醫(yī)生進(jìn)行OPCABG術(shù)后患者疾病管理、提前做好預(yù)防措施具有重要價(jià)值，值得在今后臨床中廣泛應(yīng)用。