張光兵 劉永康

（四川省綿竹市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川 綿竹 618200）

容量管理是急、慢性心力衰竭治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，合理使用利尿劑是正確容量管理的基石。容量超負(fù)荷是急、慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展的重要病理生理過(guò)程。利尿劑能通過(guò)抑制腎小管、集合管特定部位對(duì)鈉、氯和水的重吸收，消除心衰患者的水鈉潴留，減輕肺淤血和外周組織水腫，并改善心功能和運(yùn)動(dòng)耐量，同時(shí)恰當(dāng)使用利尿劑也是神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑治療取得成功的關(guān)鍵和基礎(chǔ)[1]。但是不恰當(dāng)大劑量使用利尿劑則會(huì)導(dǎo)致血容量不足，增加發(fā)生電解質(zhì)紊亂、低血壓、腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)[2]，所以，在心力衰竭治療中，我們不僅要關(guān)注容量超負(fù)荷，同時(shí)也要注意容量不足。

正確評(píng)估心力衰竭患者的容量狀態(tài)是合理使用利尿劑的前提。目前對(duì)心力衰竭患者容量狀態(tài)的評(píng)估除臨床癥狀、體征外，輔助檢查有血液濃縮指標(biāo)、利鈉肽、超聲評(píng)估下腔靜脈塌陷指數(shù)、舒張?jiān)缙诙獍暄魉俣确逯?二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度峰值，有創(chuàng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔嵌壓等[3]，但這些檢查要么特異性不強(qiáng)，要么復(fù)雜、有創(chuàng)、且需特殊的設(shè)備，不利于臨床醫(yī)生快速、動(dòng)態(tài)評(píng)估心力衰竭患者的容量狀況。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)根據(jù)心力衰竭患者BUN/Cr，再結(jié)合患者臨床癥狀、體征能準(zhǔn)確評(píng)估心力衰竭的容量狀況，且該方法簡(jiǎn)單、快速、無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低廉，能為心衰患者的容量管理提供正確決策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2015年1月-2020年10月診斷為低血容量心力衰竭的患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合收縮性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，有心衰的癥狀和體征；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜45%；左心室舒張末期容積增大；紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA )心功能分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí)；BUN/Cr ≥ 20:1且無(wú)肺瘀血及外周組織水腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟瓣膜病、先天性心臟病、肺源性心臟病、急性上消化道出血、慢性腎功能不全，尿路梗阻、肝功能不全及高分解代謝。所有患者隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組40例，實(shí)驗(yàn)組40例。對(duì)照組男21例，女19例，平均年齡42-87（63.5±9.4）歲，心力衰竭病因：缺血性心肌病17例，高血壓病15例，擴(kuò)張性心肌病6例，2型糖尿病2例。實(shí)驗(yàn)組男23例，女17例，平均年齡44-86（64.3±7.8）歲，心力衰竭病因：缺血性心肌病18例，高血壓病14例，擴(kuò)張性心肌病7例，2型糖尿病1例。兩組間年齡、性別、心衰病因、電解質(zhì)、血壓、心率、腎功能、心功能等臨床背景無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異( P ＞0.05)。研究取得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 BUN/Cr的計(jì)算方法

BUN/Cr是血尿素氮與血肌酐的質(zhì)量之比值[5]。血尿素氮是尿素中的氮含量，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的是尿素濃度（單位mmol·L-1）,一分子尿素中含2個(gè)氮原子，氮的原子量14 D，故 1 mmol尿素中有28 mg氮。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血肌酐的濃度單位是μmol·L-1，肌酐的分子量是113 D[6]，1 μmol肌酐的質(zhì)量是113 μg，故BUN/Cr=﹝BUN（mmol·L-1）×28﹞÷﹝Cr（μmol·L-1）×10-3×113﹞=﹝BUN（mmol·L-1）÷Cr）μmol·L-1）﹞×247。BUN/Cr≥20:1，在排除了急性上消化道出血、高分解代謝情況下提示患者血容量不足，腎前性腎功能不全[7]。

1.2.2 治療方法

對(duì)照組按照慢性心力衰竭診斷治療指南予以標(biāo)準(zhǔn)治療：正性肌力藥、利尿劑（適當(dāng)減少利尿劑劑量）、部分患者使用了硝酸酯類血管擴(kuò)張劑，根據(jù)血壓、心率、腎功能狀況使用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑。記錄病人出入量，每3天復(fù)查腎功和電解質(zhì)，每周復(fù)查氨基末端腦鈉肽原和左室射血分?jǐn)?shù)。利尿劑的使用以不加重腎前性腎功能不全及電解質(zhì)紊亂為原則，并鼓勵(lì)病人進(jìn)食，適當(dāng)飲水，不予靜脈補(bǔ)液。實(shí)驗(yàn)組在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上暫停利尿劑，并予以液體治療：囑病人進(jìn)食飲水；并予靜脈補(bǔ)液，速度約1 mL·min-1（20 drops·min-1）,每日靜脈補(bǔ)液量約1500 ml，液體入量（靜脈補(bǔ)液加飲水）約2500-3000mL·d-1。補(bǔ)液中密切觀察患者呼吸、心率及肺部體征，慎防出現(xiàn)肺瘀血或肺水腫。補(bǔ)液過(guò)程中如出現(xiàn)輕微外周組織水腫，但只要患者無(wú)呼吸困難，仍不予利尿。每3天復(fù)查腎功及電解質(zhì)，每周復(fù)查氨基末端腦鈉肽原和左室射血分?jǐn)?shù)，待血容量恢復(fù)（BUN/Cr ＜20:1）再重啟利尿劑，并調(diào)整洋地黃和神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑。兩組患者均治療2周。所有患者如有電解質(zhì)紊亂先糾正電解質(zhì)紊亂，并予可能的病因和心衰急性加重的誘因治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察病人臨床癥狀、體征改善情況，監(jiān)測(cè)血壓（收縮壓SBP和舒張壓DBP）、心率（HR）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）、氨基末端腦鈉肽原（NT-proBNP）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），并對(duì)兩組患者治療前后的上述指標(biāo)進(jìn)行比較。

1.4 療效判定[8]

顯效: 癥狀體征完全消失或心功能改善2級(jí)；有效: 癥狀體征部分消失或心功能改善1級(jí)；無(wú)效: 癥狀體征無(wú)改善甚至加重?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/ 該組總例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組血壓、心率、腎功能、心功能的比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，兩組總有效率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜ 0. 05 認(rèn)為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組基線臨床指標(biāo)的比較

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組血壓、心率、腎功能、心功能等基線情況無(wú)顯著差異（（P＞0.05），見表1。

表1 ：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組基線臨床指標(biāo)的比較（±SD，n=40）

表1 ：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組基線臨床指標(biāo)的比較（±SD，n=40）

指標(biāo) 對(duì)照組 實(shí)驗(yàn)組 SBP（mmHg） 106.67±8.53 104.26±9.67 DBP（mmHg） 64.54±8.42 62.47±9.71 HR（次·分-1） 90.08±7.64 91.62±9.23 BUN（mmol·L-1） 15.13±5.82 16.22±6.26 Cr（μmol·L-1） 116.52±14.03 118.58±15.47 NT-ProBNP（pg·L-1） 3934.32±40.16 3924.75±41.23 LVEF（%） 33.82±7.03 34.86±7.48

2.2 臨床療效

實(shí)驗(yàn)組的臨床療效為95.00%，明顯高于對(duì)照組的57.50（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者心功能改善情況的比較（例（%），n=40）

2.3 治療后實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各臨床指標(biāo)的比較

治療后實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組血壓、心率、腎功能、腦鈉肽及左室射血分?jǐn)?shù)的比較，見表3。

表3 治療后實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組血壓、心率、腎功能、腦鈉肽及左室射血分?jǐn)?shù)的比較（±SD，n=40）

表3 治療后實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組血壓、心率、腎功能、腦鈉肽及左室射血分?jǐn)?shù)的比較（±SD，n=40）

注：與對(duì)照組相比，p＜0.05

SBP mmHg LVEF % 對(duì)照組 103.36±8.67 62.43±7.83 92.52±9.67 17.38±7.26 119.42±14.63 3030.83±40.52 32.65±7.56 實(shí)驗(yàn)組 108.76±11.46 67.08±10.38 86.85±8.72 10.84±6.78 104.45±17.46 2196.26±37.74 37.74±6.54 DBP mmHg HR 次·分-1 BUN mmol·L-1 Cr μmol·L-1 NTProBNP Pg·L-1

治療2周后，實(shí)驗(yàn)組血壓、心率、腎功能、腦鈉肽及左室射血均好于對(duì)照組，故根據(jù)BUN/Cr能對(duì)心力衰竭患者的容量狀況進(jìn)行正確評(píng)詁，據(jù)此制定的容量管理策略正確有效。

3 討論

心力衰竭患者常常由于限水和/或不恰當(dāng)使用利尿劑導(dǎo)致血容量不足而發(fā)生低血壓、腎前性腎功能不全。低血壓可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈灌注減少，由于約一半的心力衰竭患者有潛在的冠脈病變，冠脈灌注減少將使患者的左室功能進(jìn)一步降低[9]。低血容量、低血壓使左室充盈減少，由于心力衰竭患者的心輸出量具有前負(fù)荷依賴性，左室充盈減少將使患者的心功能進(jìn)一步惡化[10]。腎功能不全又將增加洋地黃中毒及使用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑）的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)低血容量、低血壓、腎臟灌注不足又將進(jìn)一步激活交感神經(jīng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)、內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的長(zhǎng)期激活又將導(dǎo)致心力衰竭的進(jìn)一步發(fā)展[11]。故過(guò)度利尿致血容量不足時(shí)應(yīng)停用利尿劑，補(bǔ)充血容量。如繼續(xù)使用利尿劑將進(jìn)一步減少血容量，加重腎損傷，而腎功能不全是導(dǎo)致心力衰竭患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。如何正確評(píng)詁心力衰竭患者的容量狀態(tài)，根據(jù)容量狀況合理使用利尿劑是失代償性心力衰竭治療成敗的關(guān)鍵。

血中尿素是蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物，體內(nèi)氨基酸脫氨基分解成a-酮酸和氨，氨在肝臟通過(guò)鳥氨酸循環(huán)生成尿素[13]。尿素在腎小球自由濾過(guò)，濾過(guò)的尿素一部分隨尿排出，一部分經(jīng)近端腎小管和內(nèi)髓部集合管被重吸收，其重吸收的量與該部位水的重吸收同受抗利尿激素（ADH）的調(diào)控[14]。血尿素濃度與患者蛋白質(zhì)攝入量（包括上消化道出血），組織蛋白分解代謝，肝功能狀態(tài)和腎小球?yàn)V過(guò)率相關(guān)[15]。低血容量時(shí)，一方面腎小球?yàn)V過(guò)率降低，另一方面低血容量通過(guò)刺激容量感受器致垂體ADH分泌增加[16]，腎小管對(duì)尿素重吸收增加，血尿素濃度升高明顯。血肌酐主要來(lái)源于食物蛋白質(zhì)中攝入的外源性肌酐和肌肉代謝產(chǎn)生的內(nèi)生肌酐，機(jī)體每20 g肌肉每天代謝產(chǎn)生1 mg肌酐，內(nèi)生肌酐產(chǎn)生的速度相當(dāng)恒定（約1 mg·min-1）[17]。肌酐在腎小球自由濾過(guò)，在腎小管不被重吸收，也不被分解[18]，故血肌酐濃度主要取決于蛋白質(zhì)的攝入量和腎小球?yàn)V過(guò)率。本研究中我們排除了急性上消化道出血、慢性腎功能不全，尿路梗阻、肝功能不全及高代謝狀態(tài)等影響因素，患者血尿素和血肌酐濃度主要取決于腎小球?yàn)V過(guò)率。

正常情況下，BUN/Cr比值是（10 -15）：1[19]。在腎前性腎功不全時(shí)，由于有效循環(huán)血量不足，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，血尿素及肌酐濃度均會(huì)增加。但由于此時(shí)腎小管功能未受損，在ADH作用下對(duì)水、鈉及尿素重吸收增加，故血尿素增加的程度超過(guò)肌酐的增加[20]，BUN/Cr比值將大于15:1，當(dāng)大于20:1時(shí)，在排除上消化道出血，高分解代謝等因素外可診斷腎前性腎功不全[7]。在慢性腎功能不全，BUN與Cr成比例增加，其比值仍是（10 -15）：1[17]。血容量不足的心力衰竭患者由于腎前性腎功能不全，BUN/Cr比值將大于20:1。本研究顯示，此時(shí)停用利尿劑，鼓勵(lì)患者進(jìn)食飲水，并予緩慢靜脈補(bǔ)液，待容量恢復(fù)（BUN/Cr ＜20:1）后再啟動(dòng)利尿劑治療，從而避免了腎功能的進(jìn)一步惡化，改善了患者的臨床預(yù)后。在對(duì)照組，患者由于氮質(zhì)血癥造成食欲不振、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，從而影響了患者進(jìn)食飲水，不予靜脈補(bǔ)液，患者的低容量狀態(tài)不易得到糾正，部分患者甚至出現(xiàn)了腎功能的惡化，從而影響了患者的臨床療效。此外，部分心力衰竭患者由于心肌收縮功能嚴(yán)重受損，心輸出量的顯著下降也可造成腎前性腎功不全，但此時(shí)患者均伴有較嚴(yán)重的液體潴留，處于高容量狀態(tài)，在使用利尿劑的同時(shí)，治療當(dāng)以加強(qiáng)心肌收縮力為主，本研究不包括這部分患者。

在臨床實(shí)踐中，對(duì)于無(wú)明顯液體潴留的失償性心力衰竭患者，如何準(zhǔn)確地判斷患者的容量狀態(tài)，正確制定容量管理策略尤為重要。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)根據(jù)BUN/Cr比值，再結(jié)合臨床癥狀、體征能正確地評(píng)估患者的容量狀況，據(jù)此制定的容量管理策略取得了很好的臨床療效，且該方法簡(jiǎn)單、快速、無(wú)創(chuàng)，值得臨床推廣。