白亞珍 張 倩 王淑娟

結(jié)腸癌屬于消化道癌癥，在臨床中較為常見，且該病的致死率較高，中老年人群是該病的主要發(fā)病群體。雖然治療結(jié)腸癌的手段多種多樣,但臨床仍以根治術(shù)作為主要的規(guī)范化治療方案。隨著解剖學(xué)、胚胎學(xué)、外科學(xué)等臨床研究的深入，大量研究實踐提出全結(jié)腸系膜切除(CME)的概念[1]。對此，本研究對患者應(yīng)用腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù)治療，并將其對患者HMGB-1、MCP-1、FPG水平的影響作以下探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2020年8月入我院接受治療的結(jié)腸癌患者100例，進(jìn)行本次研究，依據(jù)手術(shù)方案的不同予以分組。對照組患者50例，男性28例，女性22例，年齡39～78歲，平均(59.6±2.7)歲；結(jié)腸癌分型：14例橫直腸癌，10例升結(jié)腸癌，11例降結(jié)腸癌，6例回盲直腸癌，乙狀直腸癌9例；TNM分期：13例Ⅰ期，27例Ⅱ期，10例Ⅲ期；腫瘤位置：24例左半結(jié)腸，26例右半結(jié)腸。研究組患者50例，男性29例，女性21例，年齡38～76歲，平均(59.7±2.2)歲；結(jié)腸癌分型：13例橫直腸癌，12例升結(jié)腸癌，10例降結(jié)腸癌，5例回盲直腸癌，乙狀直腸癌10例；TNM分期為：14例Ⅰ期，25例Ⅱ期，11例Ⅲ期；腫瘤位置：23例左半結(jié)腸，27例右半結(jié)腸。兩組基礎(chǔ)資料不存在可比性差異(P>0.05)，此研究患者或其家屬均悉知且簽字，同時通過了我院倫理委員會審核。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①對所患者完善腸鏡呼病理學(xué)相關(guān)檢測，結(jié)合臨床確診結(jié)腸癌[2]；②患者均具備手術(shù)指征，需式手術(shù)治療；③患者心、肝、肺、腎等臟器功能均無異常；④均為首次手術(shù)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性腸梗阻患者；②需實施急診手術(shù)者；③存在下消化道大出血或腸穿孔者；④具有腹部既往手術(shù)史的患者及存在腹腔黏連、肥胖等腹腔鏡技術(shù)受限者；⑤病灶轉(zhuǎn)移需合并臟器切除者；⑥TNM分期為Ⅳ期者。

1.2 方法

1.2.1 對照組開腹手術(shù)治療 取平臥位并全麻，于腹正中作術(shù)口，分離皮膚及皮下組織，切開腹腔，實施回結(jié)腸動脈投影，確定腸系膜位置，分離對應(yīng)的病變腸段的系膜組織及血管，并將腸旁淋巴組織清除；并切斷血管。之后對結(jié)腸系膜前、后葉的淋巴結(jié)清掃；對分離后的腸系膜的主干血管實施結(jié)扎，清除中央淋巴組織。用吻合器切除游離的病變腸段、結(jié)腸及肝結(jié)腸韌帶，之后實施腸段吻合[3]。

1.2.2 研究組腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù)治療 常規(guī)消毒鋪巾，患者取平臥位，氣管插管全麻，在患者臍下2 cm出設(shè)觀察孔，取左腋與臍水平線交點作操作孔，選下腹中線恥骨上2 cm出作輔助操作孔，在劍突下2 cm處作助手操作孔；中間入路法，先將回結(jié)腸血管下緣系膜切斷，由下至上分離暴露腸系膜靜脈，結(jié)扎、剪斷右動脈右支及結(jié)腸動靜脈，操作時避免損傷十二指腸筋膜；遵循由下至上的順序游離橫結(jié)腸系膜、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲，由Toldt′s筋膜間隙游離升結(jié)腸系膜，操作中要避免損傷患者的生殖血管及輸尿管；沿回腸尾部將回結(jié)腸系膜扇形隔斷，剪切閉合器縫合回腸；在上腹正中開一個術(shù)口，將切除的腸管及系膜取出、縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者應(yīng)激反應(yīng)狀況，評價指標(biāo)包括腎上腺素(E)、皮質(zhì)醇(COR)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)。在手術(shù)前及術(shù)后2 h分別采集患者4 ml外周靜脈血，分離提取血清，上述指標(biāo)水平應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測定。

對比兩組患者血清中各應(yīng)激指標(biāo)水平，評價指標(biāo)包括空腹血糖(FPG)、HMGB-1、高遷移率族蛋白-1(HMGB-1)、單細(xì)胞趨化因子蛋白-1(MCP-1)。在手術(shù)前及術(shù)后7 d分別采集患者6 ml空腹肘靜脈血，低速離心機(jī)，1 500 r/min離心分離30 min，提取血清。上述指標(biāo)應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸法檢測。試劑盒由武漢中美科技公司提供。

對比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生狀況，評價指標(biāo)包括術(shù)口感染、腸梗阻、吻合口瘺、腹腔感染。在患者出院前統(tǒng)計。

對比兩組患者的手術(shù)指標(biāo)狀況及住院時間，手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)耗時、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間。術(shù)中統(tǒng)計患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組應(yīng)激反應(yīng)狀況對比

手術(shù)干預(yù)前兩組E、COR、ACTH水平無明顯差異(P>0.05)，術(shù)后上述指標(biāo)水平均升高，研究組患者血清中上述指標(biāo)水平低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組應(yīng)激反應(yīng)狀況對比

2.2 兩組血清中HMGB-1、MCP-1、FPG水平及淋巴結(jié)清掃數(shù)量對比

手術(shù)干預(yù)前兩組患者血清中HMGB-1、MCP-1、FPG水平無明顯差異(P>0.05)，經(jīng)手術(shù)治療兩組患者血清中上述指標(biāo)水平均下降，且研究組患者指標(biāo)水平均比對照組低，研究組淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血清中HMGB-1、MCP-1、FPG水平及淋巴結(jié)清掃數(shù)量對比

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥狀況對比

研究組患者術(shù)口感染、腸梗阻、吻合口瘺、腹腔感染并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥狀況對比(例，%)

2.4 兩組手術(shù)指標(biāo)狀況及住院時間對比

研究組患者手術(shù)耗時及術(shù)中出血量均低于對照組，研究組術(shù)后排氣時間及住院時間均比對照組短(P<0.05)，見表4。

表4 兩組手術(shù)指標(biāo)狀況對比

3 討論

當(dāng)前臨床已將全腸系膜切除術(shù)作為結(jié)腸癌患者治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，該手術(shù)方式是把臟層筋膜、壁層筋膜進(jìn)行分離，從而獲得完整的結(jié)腸系膜，確保了供血動脈完全暴露，并對其進(jìn)行結(jié)扎[4]。全腸系膜切除術(shù)的目的是以標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，對腫瘤區(qū)的淋巴結(jié)進(jìn)行最大化地清掃，提升結(jié)腸癌的手術(shù)療效，但術(shù)中會導(dǎo)致大范圍的組織牽拉，不可避免的造成手術(shù)創(chuàng)傷，如何把手術(shù)造成的創(chuàng)傷降至最低，已成為臨床研究的重點[5]。傳統(tǒng)結(jié)腸癌手術(shù),主要是進(jìn)行鈍性分離，而全結(jié)腸系膜切除術(shù)則是銳性分離進(jìn)行手術(shù),能使結(jié)腸系膜的連續(xù)性及完整性得到最大程度的保持，且有利于完全暴露、結(jié)扎腸段供血動脈,對確保手術(shù)的順利實施具有積極意義[6]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念持續(xù)更新進(jìn)步下,結(jié)腸癌手術(shù)策略已發(fā)生明顯該變，其更加注重患者的受益,確保根除腫瘤的前提下使器官功能得到最大限度地保留,促進(jìn)預(yù)后。

腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)式，借助腹腔鏡實施全腸系膜切除術(shù)可減少手術(shù)造成的創(chuàng)傷，手術(shù)創(chuàng)傷所造成的機(jī)體影響主要是手術(shù)刺激導(dǎo)致的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，所以對患者血清中的炎性因子進(jìn)行檢測，可通過檢測結(jié)果反應(yīng)出機(jī)體的炎性嚴(yán)重程度，通常將HMGB-1、MCP-1、FPG作為反應(yīng)炎癥反應(yīng)水平的重要指標(biāo)，該因子可將炎癥反應(yīng)程度對局部產(chǎn)生的損傷過程及程度進(jìn)行反應(yīng)，同時也介導(dǎo)多種炎性因子發(fā)生局部聚集，在機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)中，兒茶酚胺會大量分泌，促使機(jī)體胰高血糖素大量分泌，使FPG水平升高，抑制胰島素的分泌[7]。本研究中，手術(shù)干預(yù)前兩組患者血清中HMGB-1、MCP-1、FPG水平無明顯差異(P>0.05)，經(jīng)手術(shù)治療兩組患者血清中上述指標(biāo)水平均下降，且研究組患者指標(biāo)水平均比對照組低，研究組淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于對照組(P<0.05)，表明腹腔鏡全結(jié)腸系膜切除術(shù)治療結(jié)腸癌可有效緩解機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，同時在腹腔鏡的直視下，能更加明確淋巴結(jié)分布狀況，淋巴結(jié)清掃更徹底。

手術(shù)干預(yù)前兩組E、COR、ACTH水平無明顯差異(P>0.05)，術(shù)后治療后上述指標(biāo)水平均升高，研究組患者血清中上述指標(biāo)水平低于對照組(P<0.05)，研究組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，能充分顯示腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù)可減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕應(yīng)激狀態(tài)，利于降低術(shù)后并發(fā)癥的幾率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。分析其原因，可能與傳統(tǒng)開腹術(shù)手術(shù)操作嚴(yán)重?fù)p傷腹壁結(jié)構(gòu)相關(guān)，同時長時間暴露腹腔組織、且手術(shù)牽扯腹內(nèi)組織范圍較廣，導(dǎo)致嚴(yán)重組織損傷相關(guān)，開腹手術(shù)會引發(fā)一系列的創(chuàng)傷應(yīng)激，刺激機(jī)體合成分泌大量的COR、、EACTH[8]。腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù)是將腹腔鏡的器械特點進(jìn)行了充分利用，對病灶區(qū)域進(jìn)行精細(xì)地解剖、暴露，能將預(yù)切腸管跟周邊組織的關(guān)系作出清晰觀察判斷，能避免腹壁切口過大，減少對腹內(nèi)臟器的牽拉分離，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)中出血量，減輕手術(shù)操作引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)[9]。將腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù)應(yīng)用至本研究，術(shù)中出血更少，其術(shù)后患者血清中COR、ACTH、E水平顯著低于對照組，可減少術(shù)口感染、腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥幾率，促進(jìn)術(shù)后排氣，縮短住院時間，利于患者術(shù)后康復(fù)，本研究中，研究組患者手術(shù)耗時及術(shù)中出血量均低于對照組，研究組術(shù)后排氣時間及住院時間均比對照組短(P<0.05)。

綜上所述，對結(jié)腸癌患者進(jìn)行腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù)治療，可降低患者應(yīng)激反應(yīng)，不會嚴(yán)重影響HMGB-1、MCP-1、FPG水平，術(shù)后并發(fā)癥幾率低，可促進(jìn)快速康復(fù)，可考慮推廣。