徐衍喆 李志華

南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸2科 江西省口腔生物醫(yī)學(xué)重點實驗室，南昌330006

阻生牙是指由于鄰牙、骨或軟組織的阻礙，而只能部分萌出或完全不能萌出且以后也不能自行萌出的牙，其中第三磨牙阻生在臨床中最為常見[1]。而第二、第三磨牙的近中傾斜阻生也是臨床上常見的錯畸形，根據(jù)在頜骨內(nèi)深度，可將阻生牙分為牙的最高部位平行或高于平面的高位阻生，低于平面但高于鄰牙頸部的中位阻生以及低于鄰牙頸部的低位阻生[1]。

磨牙阻生的原因目前尚無定論，可能的原因有局部因素和全身因素。局部因素：1）先天或后天因素引起的頜骨發(fā)育不足導(dǎo)致牙齒萌出間隙不足；2）外傷導(dǎo)致牙胚或頜骨異常；3）軟組織阻力過大，由于瘢痕等原因造成冠方阻力過大導(dǎo)致牙齒阻生；4）牙胚異位；5）牙齒萌出道改變等。全身因素：1）遺傳因素；2）顱鎖骨發(fā)育異常綜合征等。

磨牙阻生不但影響了正常的咀嚼功能，長期的咬合接觸不良還會進一步影響顳下頜關(guān)節(jié)的健康和穩(wěn)定，若阻生磨牙與近中鄰牙之間形成食物滯留區(qū)，還易發(fā)生齲病，進而發(fā)展為牙髓炎、根尖周炎等疾病，危害口頜系統(tǒng)的功能和健康。糾正近中阻生的磨牙十分必要，也是臨床中矯治的難點之一[2-4]。

本文將介紹一種用于直立近中阻生磨牙的簡易自制螺旋推簧，及其力學(xué)分析和臨床應(yīng)用。

1 自制螺旋推簧的彎制方法

螺旋推簧使用一根0.014 英寸澳絲連續(xù)彎制，由加力臂、固定臂及連接兩部分的螺旋組成（圖1）。需通過X 線片計算托槽放大率估算加力臂長度，確保其頂點置于阻生牙近中接觸點的齦方。彎制時，加力臂雙側(cè)近中螺旋處需交叉后再延伸至雙側(cè)固定臂部分，以增加固定臂的穩(wěn)定性。使用細絲并通過螺旋增加加力弓絲長度，以確保加力臂置入后力量柔和持久。固定臂通過托槽固定于阻生牙近中鄰牙的頰舌兩側(cè)，加力臂未受力狀態(tài)時應(yīng)與固定臂平行，工作狀態(tài)需將加力臂置入阻生牙近中接觸點的齦方，與固定臂形成90°的夾角。推簧彎制過程見圖2。

圖 1 推簧結(jié)構(gòu)示意圖Fig 1 Schematic diagram illustrating self-made helical spring

2 自制螺旋推簧的力學(xué)分析

從生物力學(xué)角度看，近中傾斜磨牙的牙冠近中邊緣嵴卡滯于近中鄰牙遠中外形高點之下，此特殊設(shè)計的推簧加力臂置于阻生磨牙近中接觸點的齦方，產(chǎn)生的遠中推力可使患牙向遠中移動，消除鄰牙阻力。

彈簧對阻生牙施加的力始終與加力臂垂直，當(dāng)加力臂與固定臂所成交角大于90°時，患牙受到向方、向遠中的合力。加力臂施力點位于阻生牙近中外形凸點（接觸點）齦方，而多根牙的阻抗中心位于根分叉齦方1~2 mm 處，因此患牙發(fā)生由遠中移動和旋轉(zhuǎn)移動結(jié)合的復(fù)合移動（圖3）。

阻生牙近中鄰牙同時受到垂直于固定臂的反作用力，該力垂直于平面。因此，需增加近中鄰牙的垂直向控制以防止其伸長、旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致的平面變化。

圖 2 推簧彎制過程Fig 2 Bending process of self-made helical spring

圖 3 螺旋推簧置入口內(nèi)時阻生牙受力方向示意圖Fig 3 Schematic diagram illustrating forced direction of impacted molar

3 臨床病例

患者，葉某某，女，15 歲，因“牙不齊，右側(cè)無法咬合”求治。

檢查：恒牙列，雙側(cè)磨牙遠中關(guān)系，12、22、32、42 牙反。上牙弓方圓形，第一磨牙近中牙段基本對稱，擁擠度5 mm，16牙頰側(cè)阻生，17牙未見，13、23 牙唇側(cè)異位。下牙弓方圓形、基本對稱、擁擠度3.8 mm，47 牙未見。中切牙區(qū)覆3.7 mm，覆蓋3.2 mm，Spee 曲線左側(cè)3.1 mm，右側(cè)4 mm?；颊咧委熐翱趦?nèi)像見圖4。關(guān)節(jié)檢查：開口度43 mm，開口型偏右，大張口時雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)無彈響，雙側(cè)無壓痛。全景片示16、17、47牙阻生（圖5）。

圖 4 患者治療前口內(nèi)照Fig 4 Intraoral photographs of pretreatment

圖 5 患者治療前全景片及CBCT三維重建Fig 5 X-ray films and 3D reconstruction image of pretreatment

治療計劃：診斷性矯治，輕力牽引16 牙，確認是否為根骨粘連導(dǎo)致的磨牙阻生。

方案一：1）若16牙未發(fā)生骨粘連則考慮拔牙矯治，拔除14、24、35、45 牙；2）輕力引導(dǎo)16、47 牙至正常位置，再使用特殊設(shè)計將阻生17 牙納入牙列；3）排齊整平上下牙列，關(guān)閉拔牙間隙，調(diào)整前牙覆覆蓋及后牙咬合關(guān)系。

方案二：1）若16牙發(fā)生骨粘連則考慮拔牙矯治，拔除14、24、34、44 牙，再根據(jù)患者意愿選擇是否拔除16 牙，將17 牙納入牙列。2）輕力牽引47 牙至正常位置，關(guān)閉拔牙間隙，調(diào)整前牙覆覆蓋及后牙咬合關(guān)系。

方案選擇：患者選擇方案一，要求盡快解決前牙擁擠等美觀問題，并拒絕拔除可能黏連無法移動的16牙。

圖 6 矯治過程口內(nèi)像Fig 6 Intraoral photographs of treatment process

圖 7 推簧使用過程口內(nèi)像及X線片F(xiàn)ig 7 Intraoral photographs and X-ray films of treatment process

治療結(jié)果：整個矯治歷時34 個月。治療后，全口牙列排列整齊，雙側(cè)磨牙和尖牙均達到中性關(guān)系，前牙覆、覆蓋正常（圖8~10），側(cè)貌、唇齒關(guān)系改善。頭影測量分析見表1。

圖 8 患者治療后口內(nèi)像Fig 8 Intraoral photographs of post-treatment

圖 9 患者治療后X線片F(xiàn)ig 9 X-ray films of post-treatment

圖 10 術(shù)前、術(shù)后頭影測量重疊Fig 10 Cephalometric overlap of pre-and post-treatment

3 討論

3.1 推簧豎直阻生磨牙的優(yōu)點

對于矯治磨牙阻生，國內(nèi)外學(xué)者[5-7]提出了各種不同的解決方案，常見的有常規(guī)固定矯正器法、懸臂梁法、種植釘法、外科手術(shù)豎直法等。

表 1 術(shù)前、術(shù)后頭影測量分析Tab 1 Cephalometric analysis of pre- and post-treat‐ment °

常規(guī)固定矯正器法常用于中、高位的阻生磨牙，頰管常需分次粘結(jié)排齊，甚至需要外科輔助，操作復(fù)雜且效率不高。懸臂梁法可用于中、低位磨牙阻生，需根據(jù)阻生磨牙的位置特殊設(shè)計并鑄造牽引器，牽引器放置需要一定的空間，常結(jié)合墊使用，患者異物感明顯且對空間位置要求較高。種植釘法則需要在磨牙后區(qū)乃至下頜升支前緣相應(yīng)部位植入種植釘，手術(shù)野狹窄，植入難度較大，有創(chuàng)傷，種植釘受力后亦有松動脫落的可能。外科手術(shù)豎直法創(chuàng)傷大，且術(shù)后容易發(fā)生牙髓壞死、牙齦退縮和牙根粘連等問題，患者往往難以接受[8-10]。以上方法對低位阻生的磨牙均需借助外科手段開窗粘結(jié)矯治器或附件，增加了患者的痛苦和感染風(fēng)險。

本病歷采用特殊設(shè)計的推簧，無需外科輔助粘結(jié)加力裝置，使用不受周圍軟硬組織條件的影響，不需要特殊鑄造，椅旁可完成操作，且置入后體積小，患者幾乎無異物感，有效減少了患者矯治過程中的不適感與經(jīng)濟負擔(dān)。

3.2 注意事項

1）豎直阻生磨牙之前常需將近中磨牙近中移動一段距離以獲得豎直空間；2）阻生牙的近中接觸點方應(yīng)無骨組織覆蓋；3）使用0.014 英寸澳絲彎制推簧，保證推簧力量柔和持久；4）需通過X線片計算托槽放大率估算加力臂長度，推簧加力臂頂點需置于阻生牙近中接觸點的齦方，推簧放置成功后亦需加拍牙片確認加力臂置入位置；5）彎制加力單位螺旋部分時應(yīng)盡量減小螺旋直徑以減少對對牙的干擾及患者異物感，放置時螺旋部分應(yīng)盡量靠近牙齦；6）推簧固定臂對近中鄰牙產(chǎn)生垂直于平面的反作用力，近中鄰牙需結(jié)扎于有一定強度的穩(wěn)定弓絲末端，必要時需增加垂直向支抗以防止支抗牙伸長、旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致的平面變化；7）彈簧加力過程中，需加拍牙片隨時觀察阻生牙移動情況；8）阻生牙冠靠近黏膜時，行外科開窗助萌，待牙冠自行萌出后黏結(jié)矯治器納入牙弓。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。