羅顯麗，王 鳳

（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院放射科 貴州 遵義 563000）

醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的綜合性學(xué)科，涉及知識(shí)面廣，常需多學(xué)科整合才能達(dá)到正確診斷疾病的目的。但目前該專業(yè)的學(xué)生影像診斷實(shí)習(xí)時(shí)間短，影像診斷醫(yī)師工作量大，其教學(xué)實(shí)踐時(shí)間有限，因此如何利用現(xiàn)有條件讓實(shí)習(xí)生在短時(shí)間內(nèi)掌握影像學(xué)知識(shí)、提高實(shí)踐能力，是當(dāng)前影像科面臨的巨大挑戰(zhàn)。影像存儲(chǔ)及傳輸系統(tǒng)（picture archiving and communication system,PACS）具有教學(xué)資源豐富、應(yīng)用方便等特點(diǎn)目前已廣泛應(yīng)用于臨床教學(xué)工作中。CBL（case based learning）和PBL（problem based learning）是近幾年發(fā)展起來的新的兩種教學(xué)方法，有利于培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力、自學(xué)能力和解決臨床問題能力?；诖?，本文探討基于PACS的CBL聯(lián)合PBL在影像診斷實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用效果，旨在為臨床實(shí)習(xí)帶教提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將在我院放射科實(shí)習(xí)的遵義醫(yī)科大學(xué)2015級(jí)醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)30名學(xué)生隨機(jī)分為兩組，每組15人，實(shí)驗(yàn)組：男7人，女8人，年齡21～25歲，采用基于PACS的CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式。對(duì)照組：男6人，女9人，年齡21～26歲，采用PACS結(jié)合多媒體的傳統(tǒng)教學(xué)模式。兩組入科專業(yè)理論考試成績(jī)、性別、年齡等均無明顯差異，參加科室日常會(huì)診、讀書報(bào)告、小講座、疑難病例討論的次數(shù)和內(nèi)容相同。

1.2 研究方法

對(duì)照組 課前帶教老師根據(jù)上課內(nèi)容從PACS系統(tǒng)典型病例庫中選取3個(gè)病例，上課時(shí)根據(jù)實(shí)習(xí)教學(xué)大綱要求以PPT的形式對(duì)相關(guān)疾病從臨床概況、發(fā)病機(jī)制、影像檢查、影像表現(xiàn)、影像診斷及鑒別診斷等進(jìn)行一一講解，對(duì)需要掌握的知識(shí)點(diǎn)反復(fù)強(qiáng)調(diào)，并向?qū)W生展示、介紹典型病例影像圖片，后教師指導(dǎo)學(xué)生利用PACS系統(tǒng)學(xué)生終端查看課前選取的幾個(gè)典型病例，并采用報(bào)告書寫軟件練習(xí)報(bào)告書寫，有問題時(shí)小組討論或詢問教師，最后教師審核報(bào)告并對(duì)普遍存在的問題和疑難點(diǎn)進(jìn)行講解，對(duì)所選病例影像特點(diǎn)、重點(diǎn)征象進(jìn)行分析、總結(jié)。

實(shí)驗(yàn)組 課前一周帶教老師根據(jù)實(shí)習(xí)教學(xué)大綱要求于PACS系統(tǒng)病例庫中每組選取3個(gè)典型病例（病理結(jié)果相同），同時(shí)提供病史及相關(guān)輔助檢查。學(xué)生隨機(jī)分組，每組5人。教師指導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用PACS系統(tǒng)學(xué)生終端查看所提供病例的臨床及影像資料，利用報(bào)告書寫軟件練習(xí)報(bào)告書寫，包括檢查技術(shù)、影像表現(xiàn)及初步影像診斷等，期間小組可自由討論，提交報(bào)告教師審核后給出病理結(jié)果。教師根據(jù)每組學(xué)生的病理結(jié)果設(shè)置相關(guān)問題。以肺癌為例，肺的CT分葉、分段及肺野的劃分？有哪些常用的影像檢查方法？每種檢查方法的優(yōu)缺點(diǎn)？肺癌的分型有哪些？分別有何臨床表現(xiàn)？不同類型肺癌各有什么影像表現(xiàn)，其病理基礎(chǔ)是什么？需要和什么疾病相鑒別，如何進(jìn)行鑒別？等。課前組長(zhǎng)組織組員查閱相關(guān)文獻(xiàn)、圖書，相互討論并獲取的答案。上課時(shí)各組長(zhǎng)分別從PACS病例庫中隨機(jī)調(diào)取1例課前已觀看過的病例，口述其病史及相關(guān)輔助檢查，闡述影像表現(xiàn)，完成后其他小組展開討論得到初步診斷，組長(zhǎng)最后公布病理結(jié)果，后以PPT的形式對(duì)課前老師提出的問題進(jìn)行敘述和講解，結(jié)束后其他小組進(jìn)行提問，最后教師對(duì)學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)、評(píng)價(jià)，并指出學(xué)生存在的問題，對(duì)不正確的地方予以糾正，再次對(duì)所選病例的影像表現(xiàn)、重點(diǎn)影像征象進(jìn)行講解、歸納，闡述其診斷及鑒別診斷的思路。

1.3 觀察指標(biāo)

問卷調(diào)查：最后一次課結(jié)束后分別對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，了解學(xué)生課堂感受。

考試：實(shí)習(xí)結(jié)束后分別對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行理論知識(shí)和實(shí)踐技能考核，最終成績(jī)=40%理論知識(shí)成績(jī)+60%實(shí)踐技能成績(jī)。實(shí)踐技能考核為從PACS典型病例庫中隨機(jī)抽取5～6個(gè)病例，考核內(nèi)容包括檢查技術(shù)、影像學(xué)表現(xiàn)、影像診斷及鑒別等。理論考試包括基礎(chǔ)知識(shí)、病例分析等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 出科成績(jī)比較

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生所有考試成績(jī)均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生出科考核成績(jī)比較（ ± s，分）

表1 兩組學(xué)生出科考核成績(jī)比較（ ± s，分）

組別 例數(shù) 理論成績(jī) 實(shí)踐技能成績(jī) 平均成績(jī)實(shí)驗(yàn)組 15 83.57±4.82 84.43±4.47 84.09±3.24對(duì)照組 15 79.72±4.83 78.17±3.25 78.79±2.77 t 2.18 4.39 4.811 P 0.038 0.000 0.000

2.2 問卷調(diào)查比較

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)課堂的感受包括加深知識(shí)記憶及理解、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作等明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果（n=15）

3.討論

PACS系統(tǒng)因其影像資料豐富、病例圖像清晰，目前已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)影像教學(xué)及臨床實(shí)習(xí)帶教中[1]。因此本研究將其引入傳統(tǒng)帶教模式。盡管如此，本研究對(duì)照組理論及實(shí)踐技能考試仍低于實(shí)驗(yàn)組。分析可能是因?yàn)閭鹘y(tǒng)教學(xué)模式仍以教師為主導(dǎo)，單方面進(jìn)行理論知識(shí)的講授，其內(nèi)容信息量大而抽象，且教學(xué)時(shí)間短，學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌握不牢固，加之同病異影及同影異病的存在，使學(xué)生學(xué)習(xí)起來費(fèi)力。此外該種教學(xué)模式學(xué)生僅為被動(dòng)接受知識(shí)，感覺學(xué)習(xí)枯燥無味，注意力易分散，對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌握為死記硬背，一旦進(jìn)入臨床，很難將理論和實(shí)踐聯(lián)合起來。

CBL教學(xué)方法是以病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，有利于調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性及臨床思維能力的形成[2]。文丹等[3]分別對(duì)比了CBL教學(xué)及傳統(tǒng)教學(xué)在醫(yī)學(xué)影像學(xué)實(shí)驗(yàn)課中的應(yīng)用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CBL組考試成績(jī)高于傳統(tǒng)教學(xué)組，三本學(xué)生雖然理論成績(jī)無明顯差異，但CBL組綜合分析能力較強(qiáng)，約87.66%的學(xué)生選擇“以臨床病例（CBL）為起點(diǎn)，引出理論知識(shí)”教學(xué)模式，該研究認(rèn)為CBL教學(xué)提高了教學(xué)水平及教學(xué)效果并獲得學(xué)生普遍認(rèn)可。PBL教學(xué)是以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、教師為導(dǎo)向進(jìn)行的互動(dòng)式學(xué)習(xí)，有利于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力。信瑞強(qiáng)等[4]分別采用PBL結(jié)合PACS、傳統(tǒng)教學(xué)法對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)的實(shí)習(xí)生進(jìn)行實(shí)習(xí)帶教，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PBL結(jié)合PACS組學(xué)生理論知識(shí)和實(shí)踐能力考核成績(jī)高于傳統(tǒng)教學(xué)組，學(xué)生對(duì)新的教學(xué)方法滿意度高達(dá)91.7%。

基于PACS的CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法整合了CBL及PBL教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)，目前已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域，效果顯著[5]。本研究將該教學(xué)模式應(yīng)用于影像診斷實(shí)習(xí)帶教中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組考試成績(jī)高于對(duì)照組，在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高影像診斷思維能力等課堂感受方面優(yōu)于對(duì)照組，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相似。分析主要是實(shí)驗(yàn)組采用CBL教學(xué)法引入，以PACS系統(tǒng)提供的病例為先導(dǎo)，讓學(xué)生相互討論自主運(yùn)用所學(xué)相關(guān)理論知識(shí)分析、解決問題，初步形成臨床診斷思路，同時(shí)同一病種多個(gè)病例圖片有利于學(xué)生總結(jié)其相似點(diǎn)，掌握重點(diǎn)征象，其次由PBL教學(xué)法引入相關(guān)問題，學(xué)生結(jié)合之前查閱的病例并帶著相關(guān)問題查閱文獻(xiàn)及圖書，獲取問題的答案，最后結(jié)合病例再次對(duì)比、分析、討論，教師進(jìn)行指導(dǎo)，這一過程有利于學(xué)生擴(kuò)展知識(shí)面的同時(shí)加深對(duì)知識(shí)的理解及影像診斷思維能力的形成。本研究發(fā)現(xiàn)盡管對(duì)照組也采用了先進(jìn)的PACS系統(tǒng)，但大部分學(xué)生均為自己完成報(bào)告書寫，很少主動(dòng)與教師、同學(xué)進(jìn)行交流，課堂氣氛沉悶，而實(shí)驗(yàn)組教師、學(xué)生間互動(dòng)多，討論熱烈，課堂活躍。影像診斷學(xué)是以圖片為主要特點(diǎn)的學(xué)科，形式較為客觀，需要學(xué)生不斷實(shí)踐，學(xué)生、教師之間相互交流，才有利于知識(shí)點(diǎn)的理解及靈活應(yīng)用。

綜上所述，基于PACS的CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式以臨床病例為導(dǎo)向，問題為基礎(chǔ)以點(diǎn)帶面的形式將各臨床學(xué)科的知識(shí)進(jìn)行整合并應(yīng)用于一個(gè)病例中，不僅有助于學(xué)生加深對(duì)知識(shí)的記憶及理解，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作能力等，還有助于培養(yǎng)正確的影像診斷思維，在影像診斷實(shí)習(xí)帶教中具有良好的教學(xué)效果。