何春輝

（江蘇省海門市人民醫(yī)院骨科 江蘇 南通 226100）

踝關(guān)節(jié)是下肢重要的關(guān)節(jié)之一，由脛骨、腓骨下端以及距骨滑車構(gòu)成，周圍并有韌帶加強(qiáng)。在外力不當(dāng)沖擊下容易發(fā)生骨折，踝關(guān)節(jié)骨折是臨床骨科常見疾病之一。骨折發(fā)生后，會(huì)造成患者的下肢肢體功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-3]。以往的治療主要以手法復(fù)位加石膏固定治療，但是效果不佳[4,5]。隨著臨床技術(shù)的發(fā)展，切開復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折已廣泛在臨床上得到應(yīng)用。本文對30例踝關(guān)節(jié)骨折患者應(yīng)用切開復(fù)位內(nèi)固定治療的臨床療效報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2019年12月本院收治的30例踝關(guān)節(jié)骨折的患者。其中男性19例，女性11例，年齡38～68歲，平均（51.47±6.81）歲。致傷原因，交通事故16例，工地墜落傷8例，重物砸傷6例。均單側(cè)踝關(guān)節(jié)損傷，單純內(nèi)踝骨折10例，單純外踝骨折9例，雙踝骨折8例，三踝骨折3例。骨折類型按Danis-Weber分型：A型10例，B型16例，C型4例?；颊吖钦酆蟮骄驮\手術(shù)的時(shí)間為8.00-24.00 h，平均為（15.57±4.47）h。

1.2 治療方法

所有患者均行硬膜外麻醉。內(nèi)、外踝骨折取平臥位，先處理外踝骨折，手術(shù)切口可取腓骨外側(cè)切口，暴露外踝，復(fù)位后予腓骨遠(yuǎn)端鋼板內(nèi)固定。內(nèi)踝骨折取內(nèi)踝處縱行切口注意保護(hù)大隱靜脈，復(fù)位后予松質(zhì)骨螺釘或空心螺釘內(nèi)固定。后踝骨折如位置較好可使用松質(zhì)骨螺釘或空心螺釘內(nèi)固定，如果后踝骨折對位不好，患者取俯臥位，踝關(guān)節(jié)后方縱行切口，暴露骨折斷端、復(fù)位后可予后踝鋼板內(nèi)固定，如骨折塊較小也可以使用松質(zhì)骨螺釘或空心螺釘內(nèi)固定。三踝骨折患者取平臥位，若后踝骨折用鋼板固定，則患者采用俯臥位。采用后外側(cè)切口，同時(shí)處理外踝及后踝，或選擇后內(nèi)側(cè)切口同時(shí)處理后踝及內(nèi)踝。復(fù)位的順序依次為外踝、內(nèi)踝、后踝，固定的順序依次為外踝（臨時(shí)克氏針固定）、后踝、外踝、內(nèi)踝、下脛腓連接。若下脛腓連接不穩(wěn)定，則行下脛腓螺釘固定或者行下脛腓韌帶重建。術(shù)后常規(guī)對癥處理，并進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練。所有患者術(shù)后隨訪90 d。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察分析患者的住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥情況。依據(jù)美國足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS）踝-后足評分系統(tǒng)分析患者手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，主要包括疼痛評分（40分）、功能活動(dòng)評分（50分）、足部對線（后足排列）評分（10分），優(yōu)：90～100分、良：75～89分、可：50～74分、差：50分以下[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2.結(jié)果

2.1 患者的住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥情況

30例患者的平均住院時(shí)間為（10.70±2.38）d；骨折愈合時(shí)間為（79.27±10.54）d；30例患者術(shù)后無切口感染情況，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，腓骨肌腱疼痛1例，局部皮膚麻木1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%。

2.2 患者手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

30例患者術(shù)前疼痛評分、后足排列評分、功能活動(dòng)評分、總分分別為（17.37±4.80）分、（5.00±2.63）分、（23.93±4.44）分、（46.30±7.52）分，術(shù)后疼痛評分、后足排列評分、功能活動(dòng)評分、總分分別為（35.13±4.85）分、（9.00±2.03）、（45.67±4.48）分、（89.80±4.95）分，30例患者術(shù)后各項(xiàng)評分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)者23例，良者6例，可者1例，優(yōu)良率達(dá)到96.67%。見表1。

表1 30例患者術(shù)前術(shù)后AOFAS踝-后足評分情況（x - ± s，分）

3.討論

踝關(guān)節(jié)是承重關(guān)節(jié)，機(jī)體的重量都是由踝關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移到足部，踝關(guān)節(jié)骨折，嚴(yán)重影響患者行走功能[1-3]。以往的手法復(fù)位加石膏固定治療，對大部分骨折患者來說不能達(dá)到解剖復(fù)位的要求，療效不佳，容易造成較多的并發(fā)癥，嚴(yán)重者會(huì)留下終生的后遺癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[7-8]。切開復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折能夠達(dá)到很好地固定效果，精準(zhǔn)的解剖學(xué)復(fù)位，并且并發(fā)癥發(fā)生率低，因其具有上述優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)在臨床上得到廣泛應(yīng)用[9-11]。本文中30例踝關(guān)節(jié)骨折患者均經(jīng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療，結(jié)果顯示：患者平均住院時(shí)間為（10.70±2.38）d、骨折愈合時(shí)間為（79.27±10.54）d、30例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%?；颊咝g(shù)前疼痛評分、后足排列評分、功能活動(dòng)評分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)者23例，良者6例，可者1例，優(yōu)良率達(dá)到96.67%。取得了較好的治療效果，這與其他學(xué)者的研究結(jié)果基本一致[9-10]。本樣本數(shù)量較少，有待于后續(xù)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本含量進(jìn)行驗(yàn)證。此外，國外學(xué)者研究認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)的時(shí)間窗對術(shù)后的療效和并發(fā)癥有一定的影響，研究認(rèn)為踝關(guān)節(jié)骨折后，過早進(jìn)行手術(shù)可能會(huì)增加嚴(yán)重腫脹繼發(fā)的傷口愈合風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)進(jìn)行得太遲，可能會(huì)導(dǎo)致解剖復(fù)位困難，但延遲手術(shù)不會(huì)增加踝關(guān)節(jié)骨折并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[11]。目前對于切開復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)仍不明確，有待于進(jìn)一步分析。筆者在治療過程中有以下心得體會(huì)：（1）手術(shù)的效果主要取決于關(guān)節(jié)面的精準(zhǔn)復(fù)位以及周圍韌帶的修補(bǔ)；（2）后踝固定內(nèi)置物易小不易大，以減少術(shù)后脛骨后肌腱的激惹；（3）準(zhǔn)確判斷下脛腓連接的穩(wěn)定性，以采取合適的固定或重建；（4）對于功能鍛煉的最佳時(shí)間點(diǎn)臨床上仍無定論，應(yīng)該視患者自身具體情況而定，不能過早也不能過晚。

綜上所述，切開復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折的臨床療效顯著，并發(fā)癥較少，能夠明顯提高患者生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。