劉佳

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院麻醉科，上海 200433

腹腔鏡手術(shù)多采用全麻方式，雖具有微創(chuàng)、術(shù)中失血量少等優(yōu)勢，但其需建立二氧化碳?xì)飧梗桩a(chǎn)生急性疼痛〔1〕，報(bào)道顯示，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后急性疼痛發(fā)生率為73%～80%〔2〕。同時(shí)，全麻腹腔鏡手術(shù)患者缺乏相關(guān)麻醉與手術(shù)方法認(rèn)知或存在錯(cuò)誤認(rèn)知，加之麻醉蘇醒期出現(xiàn)急性疼痛會導(dǎo)致其心理緊張，從而誘發(fā)血壓增高、心率(Heart rate，HR)加快、缺氧等，不利于術(shù)后康復(fù)進(jìn)程加快〔3〕。另外，高娟〔4〕還指出，心理應(yīng)激是導(dǎo)致全麻蘇醒期躁動(Emergence agitation，EA)發(fā)生的重要影響因素。研究表明，音樂能減輕患者交感神經(jīng)過度緊張，調(diào)節(jié)血液循環(huán)及心肌供氧，改善血壓、呼吸頻率，減輕焦慮情緒〔5〕。音樂療法是醫(yī)學(xué)心理學(xué)、音樂相結(jié)合的產(chǎn)物，能提高患者生理、心理健康水平，增強(qiáng)認(rèn)知功能，減輕或消除軀體、精神痛苦；貝克認(rèn)知療法是一種以現(xiàn)在為中心、以問題為導(dǎo)向、主動與指導(dǎo)式的方案，通過改變患者不合理認(rèn)知過程及錯(cuò)誤認(rèn)知觀念，達(dá)到改變負(fù)面情緒與不良行為的最終目的〔6〕。近年來二者在緩解心理障礙、疼痛方面具有良好應(yīng)用前景。本研究聯(lián)合貝克認(rèn)知療法、音樂療法，分析其對全麻腹腔鏡手術(shù)患者蘇醒期血流動力學(xué)及心理狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年9月我院全麻腹腔鏡手術(shù)患者94例，依據(jù)入院時(shí)間順序分對照組和觀察組，各47例。兩組基本資料〔年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前睡眠時(shí)間、手術(shù)類別、文化水平〕均衡可比(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全麻腹腔鏡手術(shù)指征；②ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；③臨床資料完整；④患者及家屬知情并簽署承諾書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血機(jī)制紊亂或活動性內(nèi)出血者；②存在麻醉、手術(shù)禁忌證者；③合并肝腎等重要臟器器質(zhì)性病變者；④嚴(yán)重心腦血管疾病者；⑤鎮(zhèn)痛藥物成癮史者；⑥藥物催醒者；⑦合并竇性心動過緩、心電傳導(dǎo)異常、糖尿病、高血壓或心臟病等系統(tǒng)性疾病者；⑧近期有感染發(fā)熱、甲狀腺功能異常者；⑨難以配合量表評測者。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組 予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，手術(shù)室護(hù)士術(shù)前1 d按照術(shù)前訪視流程探視患者，詳細(xì)介紹手術(shù)目的、操作步驟等，根據(jù)患者文化程度、性格、接受能力等進(jìn)行針對性心理疏導(dǎo)；手術(shù)結(jié)束后將患者送至麻醉恢復(fù)室，嚴(yán)格交接手術(shù)患者，密切監(jiān)測各項(xiàng)生命體征，觀察引流管、靜脈通路是否通暢，皮膚是否完整，對患者進(jìn)行準(zhǔn)確蘇醒評分，注意保暖；當(dāng)患者達(dá)到拔管指征時(shí)配合呼吸，盡快拔出氣管導(dǎo)管；嚴(yán)格按照stewand評分標(biāo)準(zhǔn)判定患者是否可出室，待達(dá)到出室要求時(shí)，及時(shí)送回病房。

1.2.2觀察組 在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上予以貝克認(rèn)知療法聯(lián)合音樂療法，具體如下：①成立護(hù)理小組，小組成員均為本科學(xué)歷，從事外科護(hù)理工作3年以上，包括1名護(hù)士長，負(fù)責(zé)本研究組織、管理，7名護(hù)理人員負(fù)責(zé)實(shí)施具體干預(yù)措施，首先由組長組織組員進(jìn)行貝克認(rèn)知療法、音樂療法相關(guān)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)心理護(hù)理知識；②識別自動思維，護(hù)理人員通過識別患者自動思維(患者思維習(xí)慣的一部分)，如大部分腹腔鏡手術(shù)患者擔(dān)心手術(shù)費(fèi)用昂貴、手術(shù)可能無法成功及對全麻的恐懼，從而產(chǎn)生不愿進(jìn)行麻醉、手術(shù)的想法；護(hù)理人員借助通俗易懂的語言，以溫和的態(tài)度向患者說明目前病情、麻醉及手術(shù)方法，鼓勵患者說出疑惑，引導(dǎo)患者主動合理釋放自身負(fù)性情緒，與患者共同面對；③識別認(rèn)識性錯(cuò)誤，護(hù)理人員認(rèn)真傾聽并詳細(xì)記錄患者訴求，確定患者對全麻腹腔鏡手術(shù)擔(dān)心原因，識別其認(rèn)識性錯(cuò)誤，通過列舉全麻腹腔鏡手術(shù)成功案例，使患者明白擔(dān)心手術(shù)不能順利完成的心理是錯(cuò)誤的；④真實(shí)性體驗(yàn)，將患者錯(cuò)誤觀念及負(fù)性自動式思維看作一種假設(shè)，通過言語盤問法檢驗(yàn)其真實(shí)性，如對于擔(dān)心經(jīng)濟(jì)問題患者，詢問其“若不做全麻腹腔鏡手術(shù)，您的生活質(zhì)量如何，設(shè)想做完手術(shù)恢復(fù)后您的生活質(zhì)量會發(fā)生哪些變化？”、“若全麻腹腔鏡手術(shù)效果一定不理想，那么會有患者進(jìn)行手術(shù)嗎？”“若這次全麻腹腔鏡手術(shù)一定不會成功，醫(yī)生會允許進(jìn)行這次手術(shù)嗎？”，以鼓勵患者增強(qiáng)對全麻腹腔鏡手術(shù)及未來生活的希望；⑤去中心化，多數(shù)患者認(rèn)為自己是特殊的，認(rèn)為自身病情較一般患者更為嚴(yán)重，全麻腹腔鏡手術(shù)會給家庭帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；針對該現(xiàn)象，護(hù)理人員聯(lián)合家庭成員勸說患者，詳細(xì)介紹醫(yī)保相關(guān)事宜，同時(shí)邀請手術(shù)成功案例現(xiàn)身說法，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，緩解負(fù)性情緒；⑥監(jiān)控焦慮、抑郁水平，護(hù)理人員讓患者明白負(fù)性情緒是由開始至高峰，再逐步消退的過程，只要多一些積極思維，多向全麻腹腔鏡手術(shù)成功患者學(xué)習(xí)、多與醫(yī)護(hù)人員交流、積極與家屬溝通，轉(zhuǎn)移自身注意力，負(fù)性情緒自會緩解；⑦音樂療法，術(shù)前1 d晚上19∶00，護(hù)理人員于病房內(nèi)播放舒緩音樂，音樂曲目由患者自行選擇，直至進(jìn)入睡眠狀態(tài)；待患者術(shù)畢送入麻醉恢復(fù)室后，即播放音樂，音樂選擇節(jié)奏舒緩、寧心催眠、鎮(zhèn)靜安神的舒伯特小夜曲，持續(xù)循環(huán)播放，音量控制在25～30 dB；患者蘇醒后送至病房，術(shù)后1～3 d保持病房整潔、安靜，根據(jù)患者喜好播放音樂，音量不宜過大，注意音樂聲壓級高于現(xiàn)場噪音4～7 dB即可。

1.3 觀察指標(biāo)

①以我院自擬《全麻腹腔鏡手術(shù)知識問卷》從手術(shù)時(shí)間、手術(shù)效果、注意事項(xiàng)、預(yù)后效果等方面對比兩組全麻腹腔鏡手術(shù)知識掌握度，最高分100分，分為完全掌握(≥90分)、基本掌握(76～89分)、未掌握(≤75分)，≥76分計(jì)入掌握度。經(jīng)預(yù)試驗(yàn)，本量表內(nèi)部一致性信度Cronbach's α系數(shù)為0.848，各維度分別為0.576～0.849；重測信度為0.885，各維度分別為0.504～0.718，內(nèi)容效度為0.927。②對比兩組靜息期、蘇醒期血流動力學(xué)〔收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR〕。③采用漢密爾頓焦慮(Hamilton anxiety，HAMA)、抑郁(Hamilton depression，HAMD)量表、恐懼視覺模擬評分法(FAVS)〔7〕對比兩組干預(yù)前、術(shù)前、術(shù)后24 h焦慮、抑郁、恐懼情緒，其中HAMA評分：<7分，無焦慮癥狀，7～14分可能有焦慮，15～21分，肯定有焦慮，22～29分，肯定有明顯焦慮，>29分，可能有嚴(yán)重焦慮；HAMD評分：<8分，正常，8～20分，可能有抑郁癥，21～35分，肯定有抑郁癥，>35分，嚴(yán)重抑郁癥；FAVS評分：0～10分，1～3分為輕度，4～6分為中度，7～10分為重度。④采用視覺模擬評分法(VAS)對比術(shù)后6、12、24、48 h疼痛感，其中0分為無痛，10分為劇烈疼痛。⑤對比兩組EA發(fā)生程度及總發(fā)生率，其中0分：患者安靜，未發(fā)生躁動行為；1分：吸痰、維護(hù)留置管道等護(hù)理操作過程中，出現(xiàn)肢體阻擋、亂動等，護(hù)理人員安撫后躁動行為停止或明顯好轉(zhuǎn)；2分：無外界刺激源情況下，出現(xiàn)躁動、拔管行為，護(hù)理人員安撫無用，須實(shí)施約束措施；3分：四肢躁動劇烈，并伴有喊叫、哭泣等行為，須緊急、多人實(shí)施制動。EA評分≥1分計(jì)入躁動行為。⑥出院時(shí)，應(yīng)用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表(Newcastle Satisfaction with Nursing Scale，NSNS)〔8〕對比兩組滿意度進(jìn)行評價(jià)，最高分95分，分為非常不滿意19～37分；不滿意38～56分；一般滿意57～75分；滿意76～94分；非常滿意95分。將≥76分計(jì)入滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組全麻腹腔鏡手術(shù)知識掌握度

觀察組全麻腹腔鏡手術(shù)知識掌握度高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組全麻腹腔鏡手術(shù)知識掌握度〔n(%)〕

2.2 兩組血流動力學(xué)

兩組靜息期SBP、DBP、HR比較無顯著差異(P>0.05)；觀察組蘇醒期SBP、DBP、HR低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)

2.3 兩組HAMA、HAMD、FAVS評分

兩組干預(yù)前HAMA、HAMD、FAVS評分比較無顯著差異(P>0.05)；觀察組術(shù)前、術(shù)后24 h HAMA、HAMD、FAVS評分低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組HAMA、HAMD、FAVS評分(分，

2.4 不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分

兩組術(shù)后6 hVAS評分比較無顯著差異(P>0.05)；觀察組術(shù)后12、24、48 h VAS評分低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分(分，

2.5 兩組EA評分及總發(fā)生率

兩組EA評分比較無顯著差異(P>0.05)；觀察組EA總發(fā)生率12.77%低于對照組31.91%(P<0.05)，見表6。

表6 兩組EA評分及總發(fā)生率〔n(%)〕

2.6 兩組滿意度

觀察組滿意度高于對照組(P<0.05)，見表7。

表7 兩組滿意度〔n(%)〕

3 討論

全麻能有效緩解手術(shù)過程中患者疼痛，保證手術(shù)順利進(jìn)行，但其可能會影響患者基礎(chǔ)代謝功能，在麻醉蘇醒期誘發(fā)內(nèi)分泌紊亂，增加EA發(fā)生危險(xiǎn)性，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)質(zhì)量〔9-10〕。另外，調(diào)查顯示，成人EA發(fā)生率為10.0%～20.0%，主要表現(xiàn)為哭泣、意識妄想及四肢無意識掙脫、揮動等，可大大提高意外事件發(fā)生率〔11-12〕。因此，加強(qiáng)全麻蘇醒期管理是腹腔鏡圍術(shù)期管理的重要環(huán)節(jié)。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，住院患者焦慮及抑郁發(fā)生率可達(dá)20%～80%〔13〕。支連軍等〔14〕指出，術(shù)前焦慮、恐懼，可增加術(shù)中麻醉藥用量，延長麻醉后復(fù)蘇時(shí)間，增加術(shù)后惡心嘔吐、躁動發(fā)生率。另外，趙海琴等〔15〕認(rèn)為，對顱內(nèi)腫瘤患者實(shí)施麻醉前認(rèn)知干預(yù)，有助于減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，降低EA發(fā)生率。本研究表明，觀察組全麻腹腔鏡手術(shù)知識掌握度高于對照組，術(shù)前、術(shù)后24 h HAMA、HAMD、FAVS評分低于對照組，充分說明全麻腹腔鏡手術(shù)患者采用貝克認(rèn)知療法聯(lián)合音樂療法，能有效提高全麻腹腔鏡手術(shù)知識掌握度，減輕不良情緒。常規(guī)護(hù)理干預(yù)多側(cè)重于疾病管理，無法感知患者情感變化，難以對患者產(chǎn)生積極影響。而貝克認(rèn)知療法通過識別自動思維，認(rèn)識性錯(cuò)誤，啟發(fā)患者尋找不良認(rèn)知，暴露患者認(rèn)知曲解或邏輯錯(cuò)誤，并通過真實(shí)性體驗(yàn)、言語盤問法、去中心化等步驟交叉重復(fù)進(jìn)行，不斷糾正、處理患者失去控制感、求治愿望不強(qiáng)等心理〔16〕，從而提高患者手術(shù)疾病知識掌握度，增強(qiáng)其應(yīng)對能力、心理承受閾值，轉(zhuǎn)變恐懼心態(tài)，同時(shí)蘇醒期循環(huán)播放節(jié)奏舒緩、鎮(zhèn)靜安神的舒伯特小夜曲，能“誘導(dǎo)”患者緩解機(jī)體節(jié)律及焦慮程度，主動、正確地配合治療與護(hù)理，利于最大程度減少外界應(yīng)激源，提高全麻蘇醒質(zhì)量及安全性〔17〕。

另外，麻醉、手術(shù)后血流動力學(xué)改變是反映機(jī)體對外界刺激的間接指標(biāo)〔18〕。資料顯示，受血液麻醉藥濃度降低、患者意識恢復(fù)、疼痛、導(dǎo)尿管等不良刺激影響，全麻蘇醒期交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，血流動力學(xué)發(fā)生一系列變化，嚴(yán)重者可危及生命安全〔19〕。故保持蘇醒期循環(huán)功能穩(wěn)定是保障蘇醒質(zhì)量的關(guān)鍵所在。李曉艷等〔20〕通過Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，疼痛是導(dǎo)致腹腔鏡術(shù)后蘇醒期EA發(fā)生的影響因素。本研究結(jié)果顯示，觀察組蘇醒期SBP、DBP、HR低于對照組，且術(shù)后12、24、48 h VAS評分低于對照組。提示貝克認(rèn)知療法聯(lián)合音樂療法應(yīng)用于全麻腹腔鏡手術(shù)患者，能穩(wěn)定蘇醒期血流動力學(xué)，減輕術(shù)后疼痛。原因可能在于，一方面貝克認(rèn)知療法借助通俗易懂語言，引導(dǎo)患者主動合理釋放自身負(fù)性情緒，增強(qiáng)其對全麻腹腔鏡手術(shù)及未來生活的希望；另一方面配合音樂刺激能促進(jìn)乙酰膽堿、去甲腎上腺素等大腦神經(jīng)遞質(zhì)釋放，從而減少機(jī)體交感神經(jīng)系統(tǒng)活動，促使血壓、肌電降低，呼吸、HR減緩，血容量增加，并通過釋放內(nèi)啡肽等物質(zhì)，達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的目的。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，貝克認(rèn)知療法聯(lián)合音樂療法能有效降低EA發(fā)生率，提高滿意度。原因可能與認(rèn)知程度提高、負(fù)面情緒減輕、血流動力學(xué)穩(wěn)定及術(shù)后疼痛緩解等因素有關(guān)。此外，家屬作為患者主要情感依托者，對患者心理、行為均具有一定影響，護(hù)理過程中應(yīng)發(fā)揮家屬積極性，以進(jìn)一步提高患者手術(shù)與護(hù)理依從性，另外護(hù)理實(shí)施過程中，應(yīng)根據(jù)患者文化水平，選擇通俗易懂語言，并保證音樂選擇多樣性，以免加重患者反感與拒絕，影響護(hù)理實(shí)施。

綜上可知，貝克認(rèn)知療法聯(lián)合音樂療法能顯著提高全麻腹腔鏡手術(shù)患者知識掌握度，減輕焦慮、抑郁、恐懼心理，穩(wěn)定蘇醒期血流動力學(xué)，緩解術(shù)后疼痛感，降低EA發(fā)生率，增強(qiáng)滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突