劉文彩 劉清寧 趙靜 呂萌

聊城市第二人民醫(yī)院護(hù)理部 252600

腦卒中具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高致死率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅著人類健康〔1〕。在《中國(guó)腦卒中防治指南2018版》中指出：我國(guó)40～74歲人群首次腦卒中標(biāo)化發(fā)病率由 2002 年的 189/10 萬(wàn)上升到 2013 年 的 379/10 萬(wàn)，平均每年增長(zhǎng) 8.3%〔2〕，我國(guó) 40 歲及以上人群腦卒中現(xiàn)患人數(shù)達(dá) 1 242 萬(wàn)〔3〕。其中90%以上的患者出院后需回歸家庭或社區(qū)〔4〕，但在家庭中缺少延續(xù)性治療、康復(fù)護(hù)理的情況下，腦卒中患者已取得的療效會(huì)發(fā)生減退〔5〕。而居家照護(hù)正是將醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源下沉到社區(qū)及家庭，解決患者從醫(yī)院安全轉(zhuǎn)移至家庭，使腦卒中患者受損的功能達(dá)到最大限度改善的一種方式。王麗〔6〕等提出開(kāi)展居家照護(hù)能夠及時(shí)準(zhǔn)確掌握患者健康狀況，提高患者自理能力和生存質(zhì)量。結(jié)構(gòu)化干預(yù)則是強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作、突出照顧者對(duì)患者疾病的認(rèn)知及行為干預(yù)的效果〔7〕，楊慧〔8〕將結(jié)構(gòu)化干預(yù)模式用于壓瘡患者的居家照顧中，取得顯著效果。自2018年1月始，該院神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)聯(lián)合多學(xué)科在居家照護(hù)的基礎(chǔ)上實(shí)施結(jié)構(gòu)化護(hù)理干預(yù)，即結(jié)合疾病發(fā)展階段，分別在急性期、恢復(fù)期及后遺癥期給予不同的干預(yù)措施，同時(shí)增加對(duì)照顧者的干預(yù)，強(qiáng)調(diào)居家照護(hù)的延續(xù)性、協(xié)調(diào)性及個(gè)性化方案的執(zhí)行與落實(shí)，經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1月至2018年12月入住該院神經(jīng)內(nèi)科卒中患者122例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)且初次診斷者；②發(fā)病前日常生活活動(dòng)(Activityof Daily Living，ADL)完全獨(dú)立；③意識(shí)清楚、并愿意配合評(píng)估和隨訪的康復(fù)期患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①蛛網(wǎng)膜下腔出血；②嚴(yán)重的認(rèn)知障礙、精神障礙、意識(shí)障礙、聾啞人、感覺(jué)性失語(yǔ)，嚴(yán)重的心、肺、肝、腎疾病或惡性腫瘤者；③未完成全部干預(yù)和數(shù)據(jù)收集的病例。照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②臨床診斷為首次腦卒中患者的家庭成員；③患者的主要照顧者(平均照顧時(shí)間>5 h/d，若有多名照顧者，則選照顧時(shí)間最長(zhǎng)者)；照顧者排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神障礙性疾??；按照患者入院的先后順序隨機(jī)分為試驗(yàn)組患者61例，對(duì)照組患者61例，對(duì)照組實(shí)施腦卒中常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予實(shí)施結(jié)構(gòu)化干預(yù)，其中試驗(yàn)組男42例，女19例，腦梗死患者48例，腦出血患者13例，平均年齡(60.52±2.96)歲。對(duì)照男39例，女22例，腦梗死患者47例，腦出血患者14例，平均年齡(57.82±2.58)歲，兩組患者性別、年齡、文化程度、疾病類型均有可比性，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在研究過(guò)程中對(duì)照組1例患者失訪退出本研究最終對(duì)照組患者60例。本次研究所有患者及家屬均簽署知情同意書并通過(guò)醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審查。

1.2 方法

1.2.1準(zhǔn)備階段

1.2.1.1成立結(jié)構(gòu)化干預(yù)小組 小組成員由護(hù)理部副主任1名、神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)生2名、康復(fù)治療師1名、心理治療師1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、神經(jīng)內(nèi)科?？谱o(hù)士3名共9名成員組成，負(fù)責(zé)結(jié)構(gòu)化干預(yù)方案及腦卒中健康宣教手冊(cè)的制訂、評(píng)估與審核。

1.2.1.2制定結(jié)構(gòu)化干預(yù)方案 結(jié)構(gòu)化干預(yù)小組成員根據(jù)臨床工作實(shí)際情況并結(jié)合腦卒中護(hù)理常規(guī)、指南、文獻(xiàn)循證結(jié)果及查閱國(guó)內(nèi)外近10年來(lái)和卒中患者居家照護(hù)相關(guān)的護(hù)理報(bào)道，制定《居家照護(hù)服務(wù)需求調(diào)查問(wèn)卷》，通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷形式了解居家腦卒中患者及照顧者的需求，并結(jié)合疾病發(fā)展階段，分別制定急性期、恢復(fù)期、后遺癥期的干預(yù)措施，以及對(duì)照顧者的干預(yù)方案，具體包括腦卒中的基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)、關(guān)節(jié)訓(xùn)練方法、日常生活能力訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練、心理及用藥指導(dǎo)、出院后的干預(yù)方案及隨訪要求等，小組成員達(dá)成共識(shí)完成初稿。

1.2.2預(yù)干預(yù)階段 在結(jié)構(gòu)化干預(yù)方案推行之前實(shí)施了預(yù)干預(yù)，目的之一檢驗(yàn)小組成員對(duì)方案內(nèi)容的掌握情況，是否達(dá)到了同質(zhì)化；之二檢驗(yàn)方案落實(shí)過(guò)程中存在的問(wèn)題及遺漏點(diǎn)。選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的卒中患者15例實(shí)施預(yù)干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：①護(hù)士在指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉的手法上不一致；②患者家屬對(duì)宣教手冊(cè)上內(nèi)容理解不一致；為此，研究者請(qǐng)團(tuán)隊(duì)中的康復(fù)治療師對(duì)護(hù)士進(jìn)行康復(fù)鍛煉手法的培訓(xùn)及考核，直至完全掌握；并修改方案中每周一次的家屬集中宣教改為兩次，并讓家屬當(dāng)場(chǎng)模擬及描述，最終確定結(jié)構(gòu)化干預(yù)方案。

1.2.3干預(yù)階段 自2018年1月始將結(jié)構(gòu)化干預(yù)方案落實(shí)于臨床

1.2.3.1急性期 ①患者入院后立即按照按腦卒中護(hù)理常規(guī)給予護(hù)理干預(yù)，以臨床搶救配合為主，預(yù)防并發(fā)癥、繼發(fā)性損害和廢用綜合征；②康復(fù)措施早期介入，主要措施有床上良肢位擺放(健側(cè)臥位、患側(cè)臥位、仰臥位)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)循序進(jìn)行)、患肢按摩；③對(duì)患者及照顧者進(jìn)行綜合性評(píng)估，了解患者既往史及現(xiàn)病史，同時(shí)了解患者及照顧者對(duì)腦卒中相關(guān)知識(shí)的知曉程度；④及時(shí)給予心理干預(yù)：腦卒中急性期，病人在毫無(wú)準(zhǔn)備情況下出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、各種認(rèn)知障礙，突然的打擊使病人出現(xiàn)各種焦慮、抑郁、緊張、心理失常，嚴(yán)重影響病人的認(rèn)知、行為功能，作為護(hù)理人員認(rèn)真傾聽(tīng)病人的傾訴，讓其發(fā)泄不良反應(yīng)情緒，通過(guò)人文關(guān)懷，支持性的心理學(xué)干預(yù)，發(fā)揮患者潛能，克服焦慮、抑郁等負(fù)面心理狀態(tài)，通過(guò)給病人介紹疾病治療方案，進(jìn)行健康教育，讓病人了解康復(fù)情況及訓(xùn)練過(guò)程，進(jìn)行心理認(rèn)知干預(yù)，調(diào)動(dòng)患者主觀參與康復(fù)的積極性。

1.2.3.2恢復(fù)早期 重在功能鍛煉，進(jìn)一步提高運(yùn)動(dòng)能力及日?；顒?dòng)能力。為了讓患者早日回歸家庭和社會(huì)，給予一系列干預(yù)措施：①日常指導(dǎo)：正確翻身、叩背、服藥、管路維護(hù)等，由護(hù)士每日對(duì)患者實(shí)施操作時(shí)向患者及照顧者講解示范，在護(hù)士指導(dǎo)下，照顧者進(jìn)行模擬訓(xùn)練；②心理干預(yù)：恢復(fù)期患者各種功能開(kāi)始恢復(fù)，護(hù)理者密切觀察患者的心理狀態(tài)及肢體功能變化，對(duì)患者取得的點(diǎn)滴進(jìn)步要反復(fù)激勵(lì)，培養(yǎng)病人康復(fù)的積極性；③集中講解：每周開(kāi)展2次健康教育講堂，由專科護(hù)士或康復(fù)師主講，患者及照顧者共同參加，人數(shù)限制在10～15人，授課時(shí)間為1小時(shí)，采用問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方式講授日常生活能力、飲食、生活方式、主被動(dòng)關(guān)節(jié)訓(xùn)練、體位護(hù)理、利用制作的唇舌操加強(qiáng)吞咽和進(jìn)食訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)、出院隨訪、微信平臺(tái)應(yīng)用等內(nèi)容，提高患者及照顧者主動(dòng)性；④與患者共同制定活動(dòng)時(shí)間表，指導(dǎo)并督促日常生活能力和肢體的康復(fù)訓(xùn)練，貫穿于住院與出院后的全過(guò)程。訓(xùn)練時(shí)由簡(jiǎn)到繁，由易到難，具體內(nèi)容包括：床上訓(xùn)練、早期坐位訓(xùn)練、早期坐位平衡訓(xùn)練、步行練習(xí)及日常生活能力訓(xùn)練，包括穿衣、洗臉、刷牙等〔9〕；⑤發(fā)放健康教育小冊(cè)子，相關(guān)文獻(xiàn)表明〔10〕，小冊(cè)子可以彌補(bǔ)口頭介紹之不足，能讓患者隨身攜帶，對(duì)著圖文并茂、簡(jiǎn)單易懂的疾病知識(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)和鍛煉、家庭康復(fù)等。

1.2.3.3恢復(fù)中晚期 我們應(yīng)與患者及照顧者共同制定適宜、有效的個(gè)性化出院計(jì)劃，動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)并實(shí)施。①出院前了解和確認(rèn)患者對(duì)出院計(jì)劃的準(zhǔn)確理解，進(jìn)行出院患者依從性指導(dǎo)，并再次進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，找出患者的健康問(wèn)題，和患者/照顧者一起制定出院后的健康目標(biāo)；②建立患者及家屬與相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的有效溝通渠道；③建立患者健康管理檔案，定期進(jìn)行電話隨訪、上門隨訪，并做好記錄；④微信平臺(tái) 成立微信平臺(tái)，專人進(jìn)行維護(hù)，每日提供腦卒中相關(guān)健康指導(dǎo)，并與患者及照顧者進(jìn)行互動(dòng)，對(duì)患者/照顧者提出問(wèn)題24 h內(nèi)進(jìn)行解答；⑤電話隨訪 出院后第1個(gè)月每周進(jìn)行1次電話隨訪，第2、3月每2周1次，隨訪內(nèi)容包括：了解患者出院指導(dǎo)執(zhí)行情況，并給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)/咨詢，篩查腦卒中危險(xiǎn)因素，必要時(shí)給予醫(yī)療護(hù)理轉(zhuǎn)診建議；⑥家庭訪視 出院后每月進(jìn)行1次家庭訪視，了解患者日常生活能力的康復(fù)和訓(xùn)練、依從性以及是否再次住院，給予更換/維護(hù)管路，保證管路通暢；評(píng)價(jià)自理能力及生存質(zhì)量；調(diào)查患者及照顧者滿意度。

1.2.3.4后遺癥期 經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的治療和康復(fù)后，仍有部分患者留有后遺癥，主要有肢體痙攣、關(guān)節(jié)攣縮畸形、運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)異常等。此期鼓勵(lì)患者繼續(xù)訓(xùn)練和利用殘余功能，爭(zhēng)取最大限度的生活自理以提高生存質(zhì)量。

1.2.4對(duì)照組干預(yù) 對(duì)照組給予腦卒中常規(guī)護(hù)理，即評(píng)估、病情觀察、癥狀護(hù)理、飲食護(hù)理、功能康復(fù)及健康指導(dǎo)，出院時(shí)對(duì)患者日常生活能力、生存質(zhì)量、照顧者照顧能力、滿意度進(jìn)行評(píng)定及出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月對(duì)以上內(nèi)容進(jìn)行家庭訪視，并統(tǒng)計(jì)有無(wú)再入院。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1對(duì)兩組患者出院時(shí)、出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月日常生活能力進(jìn)行評(píng)定并記錄，日常生活能力(ADL)評(píng)定:采用Barthel指數(shù)(Barthel indexBI)量表，具體包括10項(xiàng)內(nèi)容(進(jìn)食、修飾、入廁、洗澡、穿脫衣、轉(zhuǎn)移、大小便控制、平地行走或以輪椅行進(jìn)50m、上下樓梯)，每個(gè)項(xiàng)目據(jù)是否需要幫助及幫助的程度分為 0分、5分、10分、15分4個(gè)等級(jí)，總分為100分。 得分愈高，自理能力愈好。

1.3.2對(duì)兩組患者出院時(shí)、出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月生存質(zhì)量的比較。采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表(WHOQOL-BREF)測(cè)量患者生存質(zhì)量。 量表包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域4個(gè)維度24個(gè)方面，得分越高，生存質(zhì)量越好。

1.3.3對(duì)兩組照顧者照顧能力的比較。照顧者綜合照顧能力應(yīng)用由王贊麗〔11〕等編制的問(wèn)卷進(jìn)行測(cè)評(píng)。問(wèn)卷包括疾病相關(guān)知識(shí)、日常及疾病相關(guān)照顧技能、自我壓力與健康管理、應(yīng)對(duì)策略4個(gè)維度，共35個(gè)條目。其中腦卒中相關(guān)知識(shí)包括9個(gè)條目，日常及疾病相關(guān)照顧技能包括16個(gè)條目，自我壓力與健康管理包括5個(gè)條目，應(yīng)對(duì)策略包括5個(gè)條目。問(wèn)卷項(xiàng)目的選擇有2種方式：一是對(duì)照顧者腦卒中相關(guān)知識(shí)知曉程度的反映，按不知道、知道一點(diǎn)、基本知道、完全知道4個(gè)級(jí)別排列；二是對(duì)照顧者照顧技能、自我壓力與健康管理、應(yīng)對(duì)策略三方面能力大小的反映，按不能夠、稍微能夠、基本能夠、完全能夠4級(jí)排列，各條目均以1-4分賦值。該問(wèn)卷的內(nèi)容效度指數(shù)為0.97，總的Cronbach a系數(shù)為0.938。重測(cè)信度、結(jié)構(gòu)效度均較好，達(dá)到測(cè)量學(xué)要求。

1.3.4對(duì)兩組患者再住院率、滿意度的比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者日常生活能力評(píng)定比較

兩組患者日常生活自理能力在出院時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組時(shí)間越長(zhǎng)，效果越明顯，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者日常生活能力評(píng)分比較(分，

2.2 兩組患者出院后生存質(zhì)量的比較

兩組患者總生存質(zhì)量在出院時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組時(shí)間越長(zhǎng)，效果越明顯。兩組在社會(huì)關(guān)系與環(huán)境領(lǐng)域比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組患者生存質(zhì)量總評(píng)分比較(分，

表3 試驗(yàn)組干預(yù)后生存質(zhì)量比較(分，

2.3 對(duì)兩組患者再住院率和滿意度的比較

兩組患者再住院率出院后1個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出院后3個(gè)月、6個(gè)月比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組。兩組患者滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者再入院率和滿意度比較〔n(%)〕

2.4 兩組照顧者照顧能力的比較

兩組照顧者照顧能力比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，試驗(yàn)組照顧者照顧能力明顯高于對(duì)照組。見(jiàn)表5。

表5 干預(yù)前后兩組照顧者照顧能力得分比較(分，

續(xù)表5 干預(yù)前后兩組照顧者照顧能力得分比較(分，

3 討論

3.1采用結(jié)構(gòu)化干預(yù)模式，提高患者日常生活能力，從而改善患者生存質(zhì)量。隨著我國(guó)醫(yī)療保健體系的不斷完善，腦卒中死亡率逐年減少〔12〕，但其致殘率高達(dá)50%～70%，約40%為中重度殘疾〔13〕，致使腦卒中患者的日常生活能力受到嚴(yán)重影響，給患者自身、家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的壓力和負(fù)擔(dān)。林蓓蕾等〔14〕認(rèn)為，早期接受康復(fù)訓(xùn)練可使腦卒中患者的生活能力得到明顯改善，而由于缺乏康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)、缺乏積極性主動(dòng)性，很多患者錯(cuò)過(guò)最佳的康復(fù)治療時(shí)間，致使肢體功能得不到有效恢復(fù)。本研究中試驗(yàn)組患者在住院期間由康復(fù)師及?？谱o(hù)士對(duì)患者及照顧者集中講解康復(fù)鍛煉、日常生活能力等相關(guān)知識(shí)，采用以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方式，提高患者主動(dòng)性，使其認(rèn)識(shí)早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉的重要性并掌握康復(fù)訓(xùn)練基本技能。通過(guò)出院后干預(yù)，對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)性的指導(dǎo)，保證其能夠及時(shí)有效地進(jìn)行康復(fù)鍛煉，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)，實(shí)踐證明，試驗(yàn)組患者在出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月在自理能力與總生活質(zhì)量方面明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),時(shí)間越長(zhǎng)效果越明顯，且在跟蹤隨訪過(guò)程中通過(guò)護(hù)患溝通，能減輕患者及照顧者的思想壓力，減少了在治療和康復(fù)中的盲目性。

3.2采用結(jié)構(gòu)化干預(yù)模式，提高患者出院后治療依從性、減少再住院率。依從性是指患者執(zhí)行醫(yī)護(hù)措施的遵從程度，對(duì)治療效果和疾病預(yù)后有重要影響。提高患者認(rèn)知度和參與度是依從性提高的關(guān)鍵〔15-16〕。有研究表明〔17〕，多形式健康教育對(duì)卒中患者康復(fù)期治療依從性的提高發(fā)揮著積極作用。試驗(yàn)組通過(guò)講解示范、健康教育講堂、跟蹤隨訪及微信平臺(tái)交流等方式的健康教育提高了患者及照顧者的認(rèn)知水平，從而彌補(bǔ)了由于知識(shí)缺乏導(dǎo)致的行為缺失。且結(jié)構(gòu)化干預(yù)在居家照護(hù)的基礎(chǔ)上增加了對(duì)照顧者的干預(yù)，照顧者依從性的提高有利于督促患者。通過(guò)出院后定期跟蹤隨訪，能強(qiáng)化患者康復(fù)鍛煉和健康保健的意識(shí)，及時(shí)了解藥物不良反應(yīng)及康復(fù)訓(xùn)練中存在的問(wèn)題，為其解答疑惑，且能通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)預(yù)防其焦慮、抑郁等癥狀的發(fā)生，增強(qiáng)患者及照顧者的信心，使其在良好的心理狀態(tài)下完成出院后個(gè)性化干預(yù)方案，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，減少再住院率。本研究患者出院后1個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出院后3個(gè)月、6個(gè)月比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組再住院率明顯低于對(duì)照組。

3.3采用結(jié)構(gòu)化干預(yù)模式，提高照顧者照顧能力。約90%腦卒中患者病情穩(wěn)定后選擇回歸家庭〔4〕，由家庭照顧者進(jìn)行居家照護(hù)并協(xié)助進(jìn)行康復(fù)鍛煉，所以照顧者的照顧能力對(duì)患者的康復(fù)效果和生存質(zhì)量而言至關(guān)重要。由于未接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，照顧者的照顧能力存在不同程度的欠缺，江萍等〔18〕認(rèn)為照顧者照顧能力的欠缺主要體現(xiàn)在康復(fù)專業(yè)知識(shí)和技能的欠缺以及藥物應(yīng)用存在盲目性。結(jié)構(gòu)化干預(yù)模式要求對(duì)照顧者的評(píng)價(jià)和調(diào)查貫穿于整個(gè)治療過(guò)程中，通過(guò)住院后及出院前對(duì)照顧者的綜合評(píng)估，?？谱o(hù)士可以根據(jù)照顧者的需求和能力對(duì)其進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo)和技能培訓(xùn)。通過(guò)日常操作的示范演講，使照顧者掌握基本的護(hù)理技能；每周一次的健康教育講堂，使照顧者了解疾病的相關(guān)知識(shí)、并發(fā)癥的預(yù)防及藥物應(yīng)用管理等。通過(guò)技能和知識(shí)兩方面的提高，照顧者的照顧能力會(huì)得到相應(yīng)提升。照顧慢性疾病的患者會(huì)導(dǎo)致照顧者產(chǎn)生抑郁、焦慮等情緒，由于照顧時(shí)間和精力的花費(fèi)，照顧者的經(jīng)濟(jì)收入會(huì)受到不同程度的影響，最終導(dǎo)致照顧者心理壓力增加。研究顯示〔19〕，照顧者壓力越大，照顧能力越差。本研究通過(guò)開(kāi)展出院后的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，通過(guò)電話訪問(wèn)、家庭隨訪指導(dǎo)，增加與照顧者的溝通交流，在給予其專業(yè)指導(dǎo)的同時(shí)進(jìn)行人文關(guān)懷后，試驗(yàn)組照顧者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)、照護(hù)技能、自我壓力緩解方面明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。

3.4采用結(jié)構(gòu)化干預(yù)模式，提高患者及照護(hù)者滿意度

患者滿意度是患者對(duì)健康服務(wù)形式、內(nèi)容、效果等的綜合感知與其期望值相比較后形成的愉快或失望的感覺(jué)狀態(tài)〔20〕。采用結(jié)構(gòu)化干預(yù)模式，增加了醫(yī)護(hù)與患者的溝通，較傳統(tǒng)模式相比，患者能較全面的了解病情，對(duì)治療和康復(fù)過(guò)程中存在的疑問(wèn)能得到詳細(xì)解答，且護(hù)士對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理和健康教育的加強(qiáng)能預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果，延長(zhǎng)再次入院的間隔時(shí)間，增加患者的信任，從而提高患者的滿意度。由于結(jié)構(gòu)化干預(yù)在居家照護(hù)的基礎(chǔ)上增加了對(duì)照顧者的干預(yù)，對(duì)患者進(jìn)行健康教育的同時(shí)加強(qiáng)了對(duì)照顧者的指導(dǎo)，避免其在居家照顧過(guò)程中存在盲目性，緩解其由于缺乏康復(fù)鍛煉、疾病用藥等相關(guān)知識(shí)產(chǎn)生的照顧壓力，進(jìn)而提升照顧者的滿意度。由于大眾對(duì)健康要求的不斷提高，居家照護(hù)也成為護(hù)理工作的重要組成部分，鐘冬秀等〔21〕對(duì)516例出院患者調(diào)查表明，82.7%的患者希望出院后繼續(xù)得到專業(yè)的護(hù)理。結(jié)構(gòu)化干預(yù)模式中患者出院后由?？谱o(hù)士對(duì)其進(jìn)行跟蹤隨訪，指導(dǎo)患者配合治療、康復(fù)鍛煉、心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)其參加社會(huì)活動(dòng)，提高日常生活能力，對(duì)臥床患者指導(dǎo)其常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防措施。在進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)的同時(shí)也注重了患者及照顧者的反饋，綜合其病情、經(jīng)濟(jì)能力、生活環(huán)境等因素對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行逐一解答，通過(guò)護(hù)患相互溝通，保證其對(duì)個(gè)性化干預(yù)措施有較強(qiáng)的依從性，在最佳的時(shí)間得到有效治療，提高生存質(zhì)量。

本研究對(duì)腦卒中患者實(shí)施了結(jié)構(gòu)化模式干預(yù)，結(jié)合疾病發(fā)展階段，分別制定急性期、恢復(fù)期、后遺癥期的干預(yù)措施，以及對(duì)照顧者的干預(yù)方案，有效銜接了患者從住院到出院的護(hù)理活動(dòng)，保證患者獲得連續(xù)性護(hù)理，提高了患者及照顧者的滿意度。但本研究仍存在不足之處，如研究的對(duì)象僅限于入住我院神經(jīng)內(nèi)科的患者，樣本量較少，下一步將擴(kuò)大樣本，把腦卒中居家照護(hù)的有效成果推廣到社區(qū)，為廣大腦卒中患者及家屬提供有效地居家照護(hù)措施，從而提高廣大腦卒中患者的生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突