徐萌婷 張馨譽 張麗麗

青島大學(xué)附屬青島市口腔醫(yī)院頜面外科 266000

一般對呼吸衰竭或危重癥患者建立人工氣道行機械通氣是一項重要的搶救措施，而建立人工氣道后，對吸入氣體喪失了加溫加濕的功能，極易發(fā)生集體排痰不暢、分泌物干結(jié)、黏膜干燥、下呼吸道失水，呼吸道阻塞情況加重，對患者的臨床治療效果產(chǎn)生影響，嚴重還會對患者的生命安全產(chǎn)生威脅，因此建立人工氣道患者的護理工作非常重要〔1〕。在護理領(lǐng)域中，循證醫(yī)學(xué)具有重要的意義，循證護理是遵循證據(jù)的護理科學(xué)，將護理實踐與護理研究有機結(jié)合，能夠科學(xué)有效地提高護理實踐〔2〕。循證護理其核心是為患者提供最好的、最新的科學(xué)化優(yōu)質(zhì)服務(wù)，以準確的科研結(jié)論為基礎(chǔ)，綜合臨床護理經(jīng)驗，與患者實際病情相結(jié)合，為患者制定最佳、最好的護理措施〔3〕。建立人工氣道最常用的方法是經(jīng)口氣管插管或經(jīng)鼻氣管插管。經(jīng)口氣管插管機械通氣患者最常見的感染并發(fā)癥是呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)，相關(guān)研究報道發(fā)現(xiàn)，經(jīng)口氣管插管患者發(fā)生VAP感染概率高達51%，所以預(yù)防感染最重要的措施就是加強經(jīng)口氣管插管患者的口腔護理〔4〕。本研究對經(jīng)口氣管插管患者的口腔護理采用循證護理，探討循證護理的應(yīng)用價值及對患者并發(fā)癥發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年12月至2018年12月該院經(jīng)口氣管插管患者76例，隨機分為對照組和研究組各38例。納入標準：①經(jīng)口氣管插管行機械通氣者，②氣管插管前無呼吸道感染者，③未使用免疫抑制劑、抗生素者，④機械通氣時間≥5 d，⑤對本研究知情同意并簽署知情同意書者，⑥本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準〔5〕。排除標準：①氣管插管前已發(fā)生呼吸道感染者，②曾使用免疫抑制劑、抗生素者，③機械通氣時間<4 d者，④年齡<18歲者〔6〕。對照組：男21例，女17例；年齡23～42歲，平均(31.2±3.8)歲；疾病類型：腦血管意外13例，多發(fā)性創(chuàng)傷10例，重型顱腦損傷15例。研究組：男22例，女16；年齡22～45歲，平均(31.4±3.7)歲；疾病類型：腦血管意外12例，多發(fā)性創(chuàng)傷10例，重型顱腦損傷16例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組 行氣管插管常規(guī)護理，具體如下：①患者經(jīng)口氣管插管使用雙膠布交叉固定；②對呼吸氣體使用加熱型濕化器進行加濕、加熱；③每隔4 h將氣囊放氣1次，每次5～15 min；④定時吸痰，若痰液粘稠加滴生理鹽水；⑤口腔護理使用棉球常規(guī)擦洗；⑥呼吸機管道每隔48 h更換1次。

1.2.2研究組 在對照組基礎(chǔ)上行氣管插管循證護理，具體措施如下。將護理中特定的體位選擇、氣管插管的固定、呼吸機管道更換時間、口腔護理、氣道濕化、氣囊監(jiān)測、吸痰方法等問題，遵循循證模式的循證問題、循證支持、循證觀察、循證應(yīng)用4個過程進行相應(yīng)護理操作。首先組織相關(guān)人員，成立循證小組，搜集相關(guān)問題的文獻資料，應(yīng)用科學(xué)評價方法，對搜集到的文獻資料進行科學(xué)性、實用性、有效性的評審，與患者需求、護理臨床經(jīng)驗和知識相結(jié)合，最終為患者制定最佳護理計劃。(1)體位選擇：適當抬高患者病床15°～30°。(2)氣管插管的固定：白扁帶在氣管插管后中間偏旁5 cm處打結(jié)，白扁帶規(guī)格為長75～80 cm，寬1.5 cm。雙環(huán)套結(jié)固定在牙墊上或門齒線的氣管插管上，根據(jù)需要雙環(huán)套結(jié)只套插管或是拉緊雙環(huán)套結(jié)，最后沿耳垂下方在側(cè)頸部打活結(jié)固定。(3)呼吸機管道更換時間：每7天更換1次。(4)口腔護理：患者口腔護理應(yīng)用沖洗法，每日早餐前、入睡前各沖洗1次。對患者口腔黏膜有無潰瘍、糜爛，氣囊是否漏氣進行檢查，向患者及其家屬解釋口腔護理的目的〔7〕。根據(jù)患者口腔pH值選擇沖洗液，唾液pH值使用精密試紙進行檢測。唾液pH值中性，選擇生理鹽水或1%～3%雙氧水進行沖洗；唾液pH值低，選擇2%碳酸氫鈉；唾液pH值高，選擇2%～3%硼酸液。從上口角、牙墊孔處用去掉針頭的注射器將沖洗液緩慢注入口腔，沖洗液吸出時，使用吸痰管從下方口角處插入。為患者沖洗口腔前必須徹底吸痰。反復(fù)使用生理鹽水沖洗口腔，采用負壓法吸出沖洗液原液〔8〕。(5)氣道濕化：使用熱濕交換器對肺部感染、撤機困難、長期應(yīng)用呼吸機的患者進行氣道濕化。使用人工鼻對無明顯肺部感染或短期應(yīng)用呼吸機的患者進行氣道濕化。進入氣道內(nèi)的氣體相對濕度100%，溫度37℃。(6)氣囊監(jiān)測：氣囊管理測壓儀由連接管、球囊、壓力表組成，測壓范圍在0～120 cmH2O。①注入氣體時以0.5 ml左右的增減量為宜，每班測壓1次為宜，且放氣前應(yīng)吸盡痰液；②呼吸機檢查時若發(fā)現(xiàn)有漏氣現(xiàn)象，則適當加壓；③氣囊內(nèi)壓控制在20～30 cmH2O；④告知患者為何需要對氣囊進行測壓。(7)吸痰方法：不定時為患者吸痰，或當患者血氧飽和度和氧分壓不穩(wěn)定或降低、呼吸機氣道峰壓升高、呼吸困難、煩躁、胸部有痰鳴音時均進行吸痰。

1.3 觀察指標

1.3.1兩組患者肺部感染風(fēng)險情況比較 采用肺部感染評分(CPIS)對兩組患者經(jīng)口氣管插管第1天、第2天、第5天、第7天的肺部感染風(fēng)險進行評估。該評分包括氣道吸出物細菌培養(yǎng)情況、X線胸片浸潤影進展情況、氣體交換指數(shù)、分泌物、白細胞計數(shù)、體溫6個變量。評分≤6分時，可以停用抗生素，最高分12分；得分越高，患者感染風(fēng)險越高〔9〕。

1.3.2兩組患者護理干預(yù)后口腔污垢殘留、口臭、VAP發(fā)生率及氣管拔管時間比較 VAP診斷標準：①排除其他原因的培養(yǎng)陽性，或下呼吸道分泌物有新的培養(yǎng)結(jié)果，或分泌物呈膿性；②白細胞計數(shù)<4.0×109/L或>12.0×109/L；③體溫>38.3℃?；颊遆線胸片原有浸潤擴大或出現(xiàn)新的浸潤陰影，同時存在上述3項中兩項，即表示患者發(fā)生VAP感染〔10〕。

1.3.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 并發(fā)癥包括口腔感染、反流誤吸、氣管食管瘺、氣管黏膜潰瘍、導(dǎo)管阻塞、脫管。

1.3.4兩組護理質(zhì)量比較 根據(jù)該院自設(shè)護理問卷，從護理安全、護理技巧、護理服務(wù)、護理態(tài)度4個方面評估兩組護理質(zhì)量。滿分100分，得分越高護理質(zhì)量越好〔11〕。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺部感染風(fēng)險情況比較

兩組患者氣管插管后1 d CPIS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2 d、5 d、7 d，研究組的CPIS評分均低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者肺部感染評分比較(分，

2.2 兩組患者口腔污垢殘留、口臭、VAP發(fā)生率及氣管拔管時間比較

研究組護理干預(yù)后口臭、口腔污垢殘留及VAP發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)，氣管拔管時間短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者口腔污垢殘留、口臭、VAP發(fā)生率及氣管拔管時間比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組口腔感染、反流誤吸、氣管食管瘺、氣管黏膜潰瘍、導(dǎo)管阻塞、脫管發(fā)生情況均低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

2.4 兩組護理質(zhì)量比較

研究組護理安全、護理技巧、護理服務(wù)及護理態(tài)度評分均高于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組護理質(zhì)量比較(分，

3 討論

在臨床中，建立人工氣道越來越常見，需人工氣道治療的疾病也越來越多。此種治療能夠快速解除呼吸道梗阻，保持呼吸道通暢，促使腎、腦、心等重要臟器的正常生理功能得到保持，是一種有效的搶救措施〔12〕。經(jīng)口氣管插管是人工氣道的其中一種，機體經(jīng)口氣管插管后，完全喪失對氣體的濕化功能，呼吸道黏膜極易發(fā)生潰瘍、糜爛、干燥，并發(fā)癥發(fā)生率增加。所以口腔的有效護理十分重要。臨床中，常規(guī)護理適用各種類型疾病，是臨床護理中的萬能護理，但護理干預(yù)效果往往不十分理想。而作為護理科學(xué)領(lǐng)域新興的學(xué)科，循證護理能夠最大限度滿足患者的需求，在疾病的護理中，提供新途徑、新思路，護理資源得以充分利用，護理中各種問題給予科學(xué)、有效的評審〔13〕。在經(jīng)口氣管插管患者口腔護理中應(yīng)用循證護理，?？谱o理質(zhì)量有明顯提高，將臨床實踐能力與專業(yè)知識有機結(jié)合，促進患者早日脫機，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者痛苦〔14〕。

本研究中，應(yīng)用循證護理的研究組在護理安全、護理技巧、護理服務(wù)及護理態(tài)度評分均高于常規(guī)護理的對照組。經(jīng)口氣管插管患者氣管插管后，難以徹底清洗舌后根、舌下面、牙內(nèi)面等死角，口腔中不斷循環(huán)沖洗液，同時輔以口腔擦洗，有效降低插管管壁、口咽部、黏膜細菌的吸附能力，同時反復(fù)沖洗還能夠及時排出口腔細菌，促使細菌株數(shù)明顯減少，插管管壁、口咽部、黏膜的污物和殘留物通過口腔擦洗有一定的清潔效果。口腔擦洗和沖洗對預(yù)防肺部感染、口腔感染具有重要的積極意義〔15〕。本研究證實，研究組患者經(jīng)循證護理模式護理后，口腔感染、反流誤吸、氣管食管瘺、氣管黏膜潰瘍、導(dǎo)管阻塞、脫管發(fā)生情況均低于常規(guī)護理的對照組。本研究中，兩組患者從氣管插管第2天開始，CPIS評分逐漸升高，但研究組第2、5、7天的CPIS評分均低于同時段對照組，應(yīng)用最佳的研究證據(jù)、科研成果對臨床護理進行指導(dǎo)，證明循證護理模式的護理效果更好。循證護理遵循科學(xué)護理，有效的吸痰和正確的口腔護理、嚴格控制院內(nèi)感染、防范性控制胃肺反流等措施，較常規(guī)護理相比，有助于縮短機械通氣時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高整體護理服務(wù)質(zhì)量。

綜上所述，循著護理應(yīng)用于經(jīng)口氣管插管口腔護理中，患者發(fā)生肺部感染的風(fēng)險明顯降低，口腔清潔目的達到的同時，明顯降低發(fā)生VAP感染及并發(fā)癥，縮短患者氣管拔管時間，且護理質(zhì)量得到全面提升。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突