彭秋梅

惠東縣人民醫(yī)院，惠州 516300

近年來(lái)由于交通事故、工傷等導(dǎo)致顱腦外科傷發(fā)生率越來(lái)越高，腦外科手術(shù)中的顱腦損傷手術(shù)應(yīng)用也越來(lái)越頻繁〔1〕。臨床上多采用麻醉聯(lián)合用藥發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)以改善顱腦損傷手術(shù)對(duì)腦組織氧合狀態(tài)的影響，瑞芬聯(lián)合芬太尼麻醉即是臨床常用的麻醉方式〔2-3〕。有研究表明，顱腦損傷手術(shù)患者在采取麻醉的基礎(chǔ)上給予預(yù)見(jiàn)性護(hù)理不僅可以加強(qiáng)用藥安全性，同時(shí)還有利于預(yù)防肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等〔4〕。為此，本研究探討預(yù)見(jiàn)性護(hù)理模式在瑞芬聯(lián)合芬太尼麻醉下顱腦損傷手術(shù)中的應(yīng)用及對(duì)患者NIHSS評(píng)分的影響，旨在為臨床利用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理提升顱腦損傷手術(shù)患者圍術(shù)期安全性提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2017年7月至2018年7月惠東縣人民醫(yī)院收治的瑞芬聯(lián)合芬太尼麻醉下顱腦損傷手術(shù)患者80例。采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各40例。患者家屬均已簽署知情同意書(shū)，且經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。納入標(biāo)準(zhǔn):①單純性顱腦損傷，②入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分≤15分，③入院經(jīng)頭顱MRI、CT等影像學(xué)診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)?fù)合性顱腦損傷者，②貫通傷者。觀察組患者采取預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，其中男23例，女17例；年齡24～69歲，平均(42.28±6.47)歲；受傷原因：交通事故21例，高空墜落、摔傷11例，打擊傷8例；腦損傷程度：重型腦損傷15例(格拉斯哥昏迷評(píng)分3～8分)；中型腦損傷16例(格拉斯哥昏迷評(píng)分9～12分)；輕型腦損傷9例(格拉斯哥昏迷評(píng)分13～15分)。對(duì)照組采取顱腦損傷手術(shù)常規(guī)護(hù)理，其中男24例，女16例；年齡23～68歲，平均(43.48±6.58)歲；受傷原因：交通事故22例，摔傷12例，打擊傷6例；腦損傷程度：重型腦損傷14例(格拉斯哥昏迷評(píng)分3～8分)；中型腦損傷16例(格拉斯哥昏迷評(píng)分 9～12分)，輕型腦損傷10例(格拉斯哥昏迷評(píng)分13～15分)。兩組患者的基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者采取顱腦損傷手術(shù)的常規(guī)護(hù)理，包括準(zhǔn)備搶救物品及藥物、密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、協(xié)助麻醉醫(yī)師實(shí)施瑞芬聯(lián)合芬太尼麻醉、術(shù)后嚴(yán)密觀察切口等。觀察組患者實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理模式：①麻醉不良反應(yīng)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理：麻醉之后的麻醉誘導(dǎo)期、手術(shù)等過(guò)程護(hù)理人員需要定時(shí)監(jiān)測(cè)患者的心率等指標(biāo)，術(shù)中密切查看心電圖及血壓等，記錄患者的相關(guān)生命體征指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化。顱腦損傷患者的轉(zhuǎn)運(yùn)必須為患者準(zhǔn)備相應(yīng)的搶救藥物及監(jiān)護(hù)儀器等，患者轉(zhuǎn)入到恢復(fù)室后由麻醉醫(yī)師核實(shí)相關(guān)信息，指導(dǎo)患者麻醉恢復(fù)期的相關(guān)護(hù)理。術(shù)中根據(jù)循環(huán)反應(yīng)判斷麻醉深度，如果不夠穩(wěn)定應(yīng)適當(dāng)增加劑量，落實(shí)術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定的手術(shù)要求。利用腦電雙頻指數(shù)、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位、脈搏血氧飽和度等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。Steward評(píng)分〔5〕為麻醉患者蘇醒評(píng)分，術(shù)中采用Steward評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者行麻醉蘇醒評(píng)估。嚴(yán)格貫徹手術(shù)要求，對(duì)患者輪流進(jìn)行監(jiān)測(cè)，記錄患者的血氧分壓及患者的不良事件。針對(duì)麻醉后恢復(fù)情況進(jìn)行針對(duì)性的處理，嚴(yán)格落實(shí)防范措施。Steward評(píng)分系統(tǒng)較低應(yīng)與主治醫(yī)生溝通，分析風(fēng)險(xiǎn)因素，避免患者出現(xiàn)不良事件。②肺部感染預(yù)見(jiàn)性護(hù)理：顱腦損傷手術(shù)后處于昏迷狀態(tài)的患者易發(fā)生肺部感染，應(yīng)定時(shí)幫助患者翻身拍背；對(duì)呼吸道分泌物強(qiáng)化氣道切開(kāi)護(hù)理，定時(shí)清理，通風(fēng)、換氣以保持病房?jī)?nèi)適宜的溫度、濕度，幫助患者保暖，根據(jù)患者的身體狀況調(diào)節(jié)適宜的室內(nèi)溫度。③泌尿系統(tǒng)感染預(yù)見(jiàn)性護(hù)理：處于昏迷狀態(tài)的患者多有排尿功能紊亂，患者需要留置導(dǎo)尿管，在此過(guò)程中需加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理，并且將尿量、性狀及更換尿袋頻率等登記在表單上，以降低泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率。④消化道出血預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。根據(jù)患者藥物過(guò)敏史等謹(jǐn)慎選擇護(hù)胃藥物，并針對(duì)鼻飼患者通過(guò)注入米湯，保護(hù)胃黏膜。中樞神經(jīng)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)以及等確定患者是否出恢復(fù)室。⑤神經(jīng)功能損傷預(yù)防性護(hù)理。將患者的意識(shí)是否清楚、狀態(tài)是否煩躁等登記在表單內(nèi)，以便交接時(shí)針對(duì)患者的神經(jīng)功能狀態(tài)提供延續(xù)性護(hù)理，同時(shí)根據(jù)患者神經(jīng)功能狀態(tài)(躁動(dòng)不安、皺眉等表現(xiàn))給予適當(dāng)?shù)奶幚泶胧?，如設(shè)置防護(hù)欄，避免躁動(dòng)不安意外墜床，并觀察患者在使用瑞芬聯(lián)合芬太尼藥后的效果，避免藥物對(duì)神經(jīng)功能造成不良影響。⑥壓瘡、下肢深靜脈血栓預(yù)防性護(hù)理。幫助患者定時(shí)翻身，同時(shí)對(duì)患者下肢進(jìn)行被動(dòng)性訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

①分別記錄兩組患者Steward評(píng)分。Steward評(píng)分為麻醉患者蘇醒評(píng)分，評(píng)分越高患者麻醉情況越優(yōu)，評(píng)分系統(tǒng)滿分為6分，其評(píng)價(jià)指標(biāo)包括麻醉情形程度及呼吸道通暢程度等詳細(xì)評(píng)分。②記錄兩組患者壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率。③自制護(hù)理滿意度評(píng)分量表，于患者出院時(shí)以不記名形式填寫。主要包括對(duì)病區(qū)環(huán)境、服務(wù)主動(dòng)性、護(hù)理安全性、護(hù)理措施嚴(yán)謹(jǐn)性及護(hù)理管理進(jìn)行評(píng)分，滿分100分，每項(xiàng)評(píng)分各20分。④入院時(shí)、治療1個(gè)月、治療2個(gè)月后(上門隨訪)統(tǒng)計(jì)79例患者治療后神經(jīng)功能評(píng)分(NIHSS)〔6〕評(píng)估神經(jīng)功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料如蘇醒評(píng)分使用配對(duì)t對(duì)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料如壓瘡發(fā)生率采用χ2比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Steward評(píng)分比較

觀察組Steward評(píng)分(5.53±1.29)分明顯高于對(duì)照組(4.83±0.57)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.592，P=0.037)。

2.2 兩組患者壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.3 兩組護(hù)理滿意度評(píng)分比較

觀察組患者護(hù)理滿意度中各項(xiàng)評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理滿意度評(píng)分比較(分，

2.4 兩組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較

觀察組患者NIHSS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療后NIHSS評(píng)分比較(分，

3 討論

隨著近年來(lái)醫(yī)療領(lǐng)域臨床治療水平的顯著提升，護(hù)理技術(shù)也得到不斷提高，我國(guó)醫(yī)療糾紛發(fā)生率也因患者要求增高而增加，其中顱腦外科傷的恢復(fù)質(zhì)量和效果也得到了廣泛關(guān)注〔7-8〕。前瞻性研究表明，常規(guī)護(hù)理模式向預(yù)見(jiàn)性護(hù)理發(fā)展，不僅可以提高顱腦損傷患者的臨床護(hù)理效果，還有利于降低醫(yī)療糾紛，對(duì)恢復(fù)患者的健康、改善患者術(shù)后神經(jīng)功能及減少顱腦損傷并發(fā)癥的發(fā)生均有重要作用〔9〕。①本研究通過(guò)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理以避免患者異常的循環(huán)波動(dòng)，強(qiáng)化患者麻醉恢復(fù)期的相關(guān)護(hù)理措施以糾正腦部氧合狀態(tài)，結(jié)果表明，針對(duì)麻醉不良反應(yīng)采取預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施，患者Steward評(píng)分得到了提升，取得了較好的應(yīng)用效果。②有研究表明，顱腦損傷后肺部感染、下肢深靜脈栓塞和壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，因此，必須對(duì)顱腦損傷手術(shù)患者給予有效的護(hù)理，以降低事故的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔10-11〕。本研究結(jié)果表明，通過(guò)采取幫助顱腦損傷手術(shù)患者定時(shí)翻身、對(duì)患者下肢進(jìn)行被動(dòng)性訓(xùn)練、氣管切開(kāi)護(hù)理、定時(shí)幫助患者翻身拍背、加強(qiáng)對(duì)呼吸道分泌物的清理等諸多措施，有效降低了肺部感染、下肢深靜脈栓塞和壓瘡等發(fā)生率。顏李麗和符芳玲〔12〕研究表明，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理有利于預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生，與本研究結(jié)果一致。③通過(guò)落實(shí)術(shù)后譫妄預(yù)防護(hù)理、規(guī)范護(hù)理人員操作、加強(qiáng)病房環(huán)境的消毒、給予患者保暖措施，為患者提供人性化的護(hù)理，避免了負(fù)性情緒對(duì)患者神經(jīng)功能的影響，同時(shí)也提升了患者對(duì)病區(qū)環(huán)境、護(hù)理安全性、護(hù)理措施嚴(yán)謹(jǐn)性等護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)評(píng)分〔13-14〕。本研究結(jié)果表明，患者的NIHSS評(píng)分、護(hù)理滿意度均得到了有效改善，說(shuō)明嚴(yán)密監(jiān)視患者神經(jīng)功能狀態(tài)、及時(shí)采取干預(yù)措施等可避免神經(jīng)功能受損，對(duì)改善患者預(yù)后、避免術(shù)后譫妄等有良好效果。

綜上所述，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理的廣泛應(yīng)用不僅有效增強(qiáng)了顱腦損傷手術(shù)、麻醉的應(yīng)用安全性，同時(shí)還可使顱腦損傷手術(shù)患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率降低。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突