徐愛(ài)琴 陳小紅 朱玲

海安市中醫(yī)院腫瘤科 226600

PICC置管為目前臨床腫瘤治療過(guò)程中臨床給藥的主要方式〔1〕，該給藥方式與傳統(tǒng)給藥方式相比安全性顯著提高，且降低了靜脈注射等給藥途徑對(duì)血管的刺激性，顯著降低了腫瘤給藥給患者帶來(lái)的痛苦，提高了患者臨床治療依從性，便于患者及其家屬接受。但是PICC置管限制了患者上肢活動(dòng)靈活度，且侵入性操作容易引發(fā)一系列高危并發(fā)癥〔2-3〕，其中最常見(jiàn)，風(fēng)險(xiǎn)最高的高危并發(fā)癥及上肢靜脈血栓(Venous Thrombus Embolism，VTE)。研究顯示，加強(qiáng)PICC置管后患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，做好PICC置管后臨床護(hù)理干預(yù)工作對(duì)降低VTE風(fēng)險(xiǎn)，減少PICC置管后并發(fā)癥發(fā)生率具有顯著臨床價(jià)值〔4〕。本研究針對(duì)以風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為基礎(chǔ)行分級(jí)護(hù)理干預(yù)PICC相關(guān)性VTE臨床效果進(jìn)行分析，探討以風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為基礎(chǔ)的分級(jí)護(hù)理在預(yù)防PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓方面的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取海安市中醫(yī)院2018年1～12月接收治療的PICC患者96例，按照隨機(jī)數(shù)分組法將其均分為觀察組和對(duì)照組，且經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：①臨床接受PICC置管輔助治療患者；②年齡≥18歲；③患者無(wú)精神系統(tǒng)疾病，神志清醒，對(duì)試驗(yàn)內(nèi)容知情并自愿簽署知情同意書者；④患者長(zhǎng)期在該院治療或定期復(fù)查維護(hù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并精神疾病，神志不正?；?qū)υ囼?yàn)存在疑問(wèn)并不簽署知情同意書者；②凝血功能障礙或有其他出血傾向患者；③PICC置管前患者即有血栓高危風(fēng)險(xiǎn)者。對(duì)照組男29例，女19例；年齡40～78歲，平均(53.25±4.16)歲；乳腺癌3例，肺癌25例，食管癌1例，胃癌1例，腸癌7例，其他腫瘤11例。觀察組男28例，女20例；年齡39～78歲，平均(53.06±4.22)歲；乳腺癌4例，肺癌26例，食管癌1例，腸癌9例，其他腫瘤8例。

1.2 方法

為降低PICC治療過(guò)程中上肢靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，開(kāi)始治療前首先要對(duì)兩組患者進(jìn)行上肢靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，針對(duì)高?；颊咭訌?qiáng)護(hù)理監(jiān)督，最大限度降低VTE發(fā)生概率。PICC輔助治療期間兩組患者均接受臨床常規(guī)護(hù)理干預(yù)，兩組患者PICC留置管均為美國(guó)4Fr型巴德三相瓣膜PICC導(dǎo)管，留置管操作及維護(hù)護(hù)士均為經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)且具有PICC操作資格證的專業(yè)護(hù)士。實(shí)驗(yàn)上肢靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)用文獻(xiàn)回顧法、德?tīng)柗茖＜易稍兎ㄒ约皩哟畏治龇ňC合研制的評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估〔6〕，分別統(tǒng)計(jì)分析PICC前、護(hù)理干預(yù)7 d以及護(hù)理干預(yù)14 d后VTE風(fēng)險(xiǎn)高低。

臨床針對(duì)PICC留置管后常規(guī)護(hù)理方案如下：①置管前對(duì)患者血脂、凝血功能等進(jìn)行全面檢查，對(duì)于高危靜脈血栓患者可暫緩PICC治療，待藥物調(diào)節(jié)后再實(shí)施PICC治療。②PICC置管前醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)置管側(cè)肢體，促進(jìn)血液循環(huán)，降低VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，活動(dòng)方法主要包括握拳，通過(guò)手部活動(dòng)達(dá)到促進(jìn)上肢血液循環(huán)目的。③PICC置管后叮囑患者每天進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳现顒?dòng)，尤其是置管后第2天，活動(dòng)方式主要包括握拳運(yùn)動(dòng)、翹掌運(yùn)動(dòng)、虎口部位張合運(yùn)動(dòng)、手腕部的轉(zhuǎn)動(dòng)以及擺動(dòng)等。④留置管后為降低并發(fā)癥及VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)定期進(jìn)行PICC留置管維護(hù)，第一次維護(hù)一般在留置管24 h后，此后保證每周進(jìn)行一次全面細(xì)致的留置管維護(hù)。⑤置管后叮囑患者及其家屬置管側(cè)上肢嚴(yán)禁從事體力活動(dòng)，并且生活中注意避免對(duì)置管側(cè)上肢的擠壓，尤其是測(cè)量血壓時(shí)一定要避開(kāi)置管側(cè)上肢。⑥為避免留置管處血栓導(dǎo)致血管栓塞，每次給藥時(shí)先抽留置管血再給予藥物，每次給藥完畢用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗管路，再正壓封閉留置管。⑦為患者安排低糖、低脂、高纖維素、高蛋白飲食，注意患者水分的補(bǔ)充，降低血液黏稠發(fā)生概率。⑧PICC留置管后嚴(yán)禁患者進(jìn)行盆浴或者游泳等活動(dòng)，淋浴時(shí)應(yīng)提前將留置管用保鮮膜封閉。⑨患者住院期間每天查房時(shí)應(yīng)對(duì)患者留置管外露刻度進(jìn)行評(píng)估，患者出院后可每周評(píng)估一次，評(píng)估在患者每周門診維護(hù)期間進(jìn)行。觀察組患者在上述常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果實(shí)施個(gè)體化分級(jí)護(hù)理，具體護(hù)理方案如下：①低危VTE風(fēng)險(xiǎn)患者：低危VTE風(fēng)險(xiǎn)患者臨床護(hù)理過(guò)程與對(duì)照組患者護(hù)理方案一致，臨床常規(guī)PICC留置管后護(hù)理即可；②中危VTE風(fēng)險(xiǎn)患者：對(duì)于中危VTE風(fēng)險(xiǎn)患者，PICC留置管后VTE風(fēng)險(xiǎn)較高，因此臨床護(hù)理過(guò)程中應(yīng)加大VET預(yù)防護(hù)理，分級(jí)護(hù)理過(guò)程中針對(duì)中危VTE風(fēng)險(xiǎn)患者主要在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上合并濕熱敷護(hù)理，即從留置管開(kāi)始每天早、中、晚各進(jìn)行一次濕熱敷護(hù)理，濕熱敷護(hù)理過(guò)程首先將干凈的毛巾于40～45 ℃溫水浸泡2 min以上，擰干毛巾水分，然后將濕熱的毛巾包裹于PICC留置管上端距留置管1 cm處，計(jì)時(shí)10 min后將毛巾取下，重復(fù)上述操作再熱敷10 min，PICC留置管后2 w內(nèi)需要每天重復(fù)該操作；③高危VTE風(fēng)險(xiǎn)患者：對(duì)于高危VTE風(fēng)險(xiǎn)患者常規(guī)臨床護(hù)理聯(lián)合置管后濕熱敷護(hù)理的同時(shí)需要輔助藥物干預(yù)，臨床常用的藥物為對(duì)淺表性靜脈炎、靜脈曲張等療效顯著的喜遼妥軟膏，軟膏劑使用方便，劑量便于控制，針對(duì)高危VTE風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)在每次濕熱敷后將喜遼妥軟膏涂布與穿刺點(diǎn)上方，涂布時(shí)注意應(yīng)延靜脈走向均勻、輕柔的揉搓，涂布軟膏時(shí)應(yīng)盡量避開(kāi)貼膜位置，而且每次涂布長(zhǎng)度3～4 cm，軟膏涂布直徑控制在5～8 cm。

1.3 觀察指標(biāo)〔7〕

試驗(yàn)以兩組患者護(hù)理干預(yù)前后VTE風(fēng)險(xiǎn)程度變化、VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)分結(jié)果以及VTE發(fā)生概率作為觀察指標(biāo)。留置管后VTE風(fēng)險(xiǎn)程度及VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)分一般只需考慮留置管前以及留置管2 w內(nèi)情況，留置管后VTE發(fā)生情況應(yīng)隨時(shí)評(píng)估，對(duì)比VTE總發(fā)生概率的差異。VTE風(fēng)險(xiǎn)程度根據(jù)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，試驗(yàn)采用Caprini評(píng)分表，采用3級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①低危：1～2分；②中危：3～4分；③高危：>5分。VTE發(fā)生率評(píng)估根據(jù)血液動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、多普勒彩超檢查作為觀察指標(biāo)，住院期間及出院后若出現(xiàn)臀圍增大超過(guò)2 cm或者上肢出現(xiàn)任何不適應(yīng)立即復(fù)查，隨時(shí)預(yù)防VTE發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后VTE風(fēng)險(xiǎn)程度

護(hù)理干預(yù)前兩組患者VTE風(fēng)險(xiǎn)程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。護(hù)理干預(yù)7 d、14 d觀察組低危風(fēng)險(xiǎn)組百分比與干預(yù)前相比顯著升高(P<0.05)。而護(hù)理前后對(duì)照組低危風(fēng)險(xiǎn)組患者百分比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理干預(yù)7 d后、14 d后觀察組低危風(fēng)險(xiǎn)組百分比顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后VTE風(fēng)險(xiǎn)程度〔n(%)〕

2.2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表統(tǒng)計(jì)結(jié)果

護(hù)理干預(yù)前兩組患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果無(wú)顯著差異，但均顯著高于全國(guó)常模(P<0.05)。護(hù)理干預(yù)7 d 后兩組患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分有所改善，且無(wú)顯著組間差異。護(hù)理干預(yù)14 d后觀察組患者VET風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比與護(hù)理7 d后相比顯著降低，而護(hù)理干預(yù)14 d后對(duì)照組VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分結(jié)果顯著高于觀察組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)比(分，

2.3 兩組患者護(hù)理干預(yù)14 d后VTE發(fā)生率

護(hù)理干預(yù)14 d后觀察組患者無(wú)VTE發(fā)生，而對(duì)照組有3例患者發(fā)生顯著或隱匿性VTE(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理干預(yù)14 d后VTE發(fā)生率〔n(%)〕

3 討論

PICC相關(guān)性靜脈血栓會(huì)導(dǎo)致血液流速減緩，血管壁受損〔8-9〕，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致血管壁炎癥甚至肺栓塞、心臟栓塞等，嚴(yán)重威脅患者生命健康。VTE的形成受多方面因素的影響，且受血液流速等影響不易觀察〔10〕，一旦出現(xiàn)癥狀將很難處理，嚴(yán)重威脅患者生命安全，因此臨床針對(duì)VTE主要以預(yù)防、監(jiān)測(cè)為主。PICC相關(guān)性靜脈血栓高發(fā)時(shí)期為PICC留置管后14 d內(nèi)〔11-12〕。因此，一般患者PICC留置管后需要住院動(dòng)態(tài)觀察2 w方可安排出院，出院后患者及其家屬仍需要時(shí)刻關(guān)注VTE癥狀有無(wú)發(fā)生，并每周按時(shí)維護(hù)。

本研究顯示，護(hù)理干預(yù)7 d后、14 d后觀察組低危風(fēng)險(xiǎn)組百分比與干預(yù)前相比顯著升高，而護(hù)理前后對(duì)照組低危風(fēng)險(xiǎn)組患者百分比無(wú)顯著改變；護(hù)理干預(yù)7 d后、14 d后觀察組低危風(fēng)險(xiǎn)組百分比顯著優(yōu)于對(duì)照組。 提示以風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為基礎(chǔ)行分級(jí)護(hù)理能夠有效降低PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，分析原因可能是由于VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一般根據(jù)患者血常規(guī)、凝血功能以及多普勒彩超檢測(cè)結(jié)果〔13〕對(duì)患者VTE發(fā)生率進(jìn)行初步的評(píng)估，從而在臨床及日常生活中提高VTE預(yù)防的針對(duì)性，最大限度降低PICC留置管后患者VTE發(fā)生概率，保證患者生命健康。

本研究顯示，護(hù)理干預(yù)7d后兩組患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分有所改善，且無(wú)顯著組間差異。護(hù)理干預(yù)14 d后觀察組患者VET風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比與護(hù)理7 d后相比顯著降低，而護(hù)理干預(yù)14 d后對(duì)照組VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分結(jié)果顯著高于觀察組，而且護(hù)理干預(yù)14 d后觀察組患者無(wú)VTE發(fā)生，而對(duì)照組由3例患者發(fā)生顯著或隱匿性VTE。這提示以風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為基礎(chǔ)行分級(jí)護(hù)理能夠有效提高PICC置管術(shù)后臨床安全性。分析原因可能是分級(jí)護(hù)理即臨床根據(jù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)〔14-15〕，該護(hù)理方案既能夠有效降低臨床醫(yī)護(hù)人員工作量，同時(shí)又提高了臨床護(hù)理過(guò)程的針對(duì)性，對(duì)于提高臨床護(hù)理效率具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。這提示以風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為基礎(chǔ)行分級(jí)護(hù)理安全性更高，分析原因可能是分級(jí)護(hù)理臨床主要通過(guò)物理方法預(yù)防VTE的發(fā)生，有效地提高了PICC留置針后預(yù)防VTE效率以及安全性。

綜上所述，以風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為基礎(chǔ)的分級(jí)護(hù)理干預(yù)在預(yù)防PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓方面臨床效果顯著，能夠有效提高PICC留置針后安全性，降低上肢靜脈血栓發(fā)生概率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突