諶朝輝

深圳市人民醫(yī)院兒內科 518040

支氣管鏡肺泡灌洗術呼吸系統(tǒng)疾病的常用方法，是指在局麻下將支氣管鏡經(jīng)鼻或口置入下呼吸道，支氣管經(jīng)過聲門進入氣管至支氣管及遠端，從而探查支氣管及病變情況，并根據(jù)探查結果選取相應的治療措施〔1〕。具有無創(chuàng)、安全等優(yōu)勢，可保證通氣道順暢，改善肺部炎癥，其作為一種侵入性檢查手段，術中會導致患兒出現(xiàn)反抗、躁動等表現(xiàn)，導致手術不能順利進行，且進行支氣管鏡肺泡灌洗術治療的均為重癥監(jiān)護室收治患者，由于該類患兒呼吸功能衰竭并存在肺部感染，故在進行手術同時實時針對性的護理干預具有非常重要意義〔2-3〕。相關研究表明，以鎮(zhèn)靜為目標護理干預可避免支氣管鏡肺泡灌洗術對患兒造成的應激反應，并降低并發(fā)癥發(fā)生率〔3〕。本文擬探討以鎮(zhèn)靜為目標導向的護理干預在兒童支氣管鏡肺泡灌洗術中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年7月至2019年6月深圳市人民醫(yī)院行支氣管鏡肺泡灌洗術的200例患兒作為研究對象。納入標準：①均行支氣管鏡肺泡灌洗術治療，②年齡1～13歲，③患兒家長知情同意。排除標準：①實質性臟器嚴重功能不全者，②嚴重血流動力學不穩(wěn)定者。經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，將入組患者按入院單雙順序分為對照組和觀察組，每組100例。對照組男53例，女47例；年齡1～13歲，平均(7.22±1.34)歲。觀察組男15例，女25例；年齡2～13歲，平均(6.87±1.32)歲。兩組患兒的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)干預，主要包括日常護理、健康宣教、心理干預及不良反應應對等。觀察組給予鎮(zhèn)靜為目標導向的護理干預：①成立鎮(zhèn)靜管理小組，組員包科主任、護士長、醫(yī)生各1名，責任護士2名，分批進行流程操作、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估方法、藥物相關知識及不良反應應對等內容進行培訓，然后進行考核，以確保每個成員掌握以鎮(zhèn)靜為目標導向的護理內容。②心理護理：因患兒及家長對支氣管鏡缺乏了解，會導致患兒及家長產生恐懼、緊張等不良反應，護理人員引導患兒及家長觀看示范操作錄像，用通俗語言向患兒及家長講解檢查、操作方法及可能出現(xiàn)不適及應對措施，使患兒掌握支氣管鏡肺泡灌洗術配合技巧，學會運用簡單肢體語言表達術中反應，同時介紹成功案例，以消除其不良心理。③術前護理：定期采用紫外線對監(jiān)察室進行消毒，每天按時通風，保持氣體流通，備好術前用品，并告知患兒及家屬術前6 h禁食水，術前30 min進行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，可給予利多卡因霧化吸入，靜脈泵入咪達唑侖及芬太尼等，監(jiān)測生命體征，保證血氧飽和度>95%，對于<95%可提高吸氧濃度；并準備37℃生理鹽水留取標本，生理鹽水：250 ml+鹽酸氨溴索25 ml+布地奈德5 ml(體重>10 kg者加10 ml)。④支氣管鏡進入護理：患者取仰臥位，墊軟枕于頸肩部，將頭部略向后仰，全身放松，術中不適要做手勢，調整患兒調整呼吸，以提高配合度，并觀察患兒面色和血氧飽和度變化，同時術中鼓勵患兒，當支氣管鏡進入時囑咐患兒深呼吸，進入氣道后會出現(xiàn)不同程度的窒息感，此時護理人員安慰患兒，并囑咐其不要搖頭。⑤灌洗時護理：支氣管鏡到達病變部位后配合醫(yī)生留取分泌物行相關檢查，快速注入灌洗液后停留2～3 min后吸凈灌洗液，并鼓勵患者有意咳嗽，通過振動排出深部分泌物，若出現(xiàn)咳嗽、胸悶應及時吸引，然后注入2%利多卡因2～5 ml，平靜后再行灌洗。當患兒出現(xiàn)躁動時提示麻藥已失效，應囑咐患兒不要說話以免損傷聲帶，并遵醫(yī)囑再次給藥，根據(jù)患者具體情況確定灌洗次數(shù)。灌洗完畢拔管前緩慢注入藥液10 ml保留在病變位置，囑患者取側臥位休息30 min。⑥鎮(zhèn)靜干預：分析支氣管鏡肺泡灌洗術過程，根據(jù)Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準制定肺泡灌洗術各階段鎮(zhèn)靜目標，設定支氣管鏡肺泡灌洗術前(T2)Ramsay鎮(zhèn)靜評分為4分，在醫(yī)生進行治療操作時護理人員協(xié)助患兒頭部后仰取合適弧度，醫(yī)生將纖維支氣管鏡沿咽后壁進入患兒喉部，并在會咽下向前插入；在聲門張開時將纖維支氣管鏡送入氣管(T3)。囑咐患兒深吸氣張開聲門，支氣管鏡進入氣管后根據(jù)分泌物和痰栓部位實施灌洗，護理人員將生理鹽水注入呼吸道后采用負壓吸出痰液(T4)，可對患兒造成強烈刺激，可設定T3、T4目標鎮(zhèn)靜評分為5分，以使纖維支氣管進入聲門，并到達分泌物和痰栓處進行灌洗。肺泡灌洗術前2～3次采用生理鹽水進行沖洗，收集標本后用含鹽酸氨溴索和布地奈德進行肺泡灌洗、抽吸，至灌洗液澄清肺泡灌洗術結束(T5)。鎮(zhèn)靜程度較之前減輕后設定目標性鎮(zhèn)靜評分為4分，保證自主排痰能力。同時在操作前及操作中護理人員通過輕叩患兒眉間觀察及反應情況評估鎮(zhèn)靜效果，并調整鎮(zhèn)靜藥物劑量。⑦術后護理：拔管后詢問患兒有無不適，并幫助其清理口腔鼻腔分泌物，囑咐患兒家長術后2 h內禁食禁水，以免咽喉部局麻作用引起的誤吸等不良反應，術后幫助患兒取側臥位，以促進痰液排出，盡量避免拍背以免出血加重。并告知患兒家長術后會有鼻、咽、喉等不適屬于正常反應，多休息即可恢復。

1.3 觀察指標

①均于干預前后進行評估。Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準〔4〕：煩躁不安=1分，清醒、安靜合作=2分，嗜睡、對指令反應敏捷=3分，潛睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒=4分，入睡，對呼叫反應遲鈍=5分，深睡，對呼叫無反應=6分；②兩組血氣指標比較采兩組患兒橈動脈血，進行血氣分析，檢測血氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)、血氧飽和度(SpO2)水平。③觀察并記錄兩組呼吸機使用時間、住院時間、心率(HR)及并發(fā)癥發(fā)生率。④滿意度判定以本院設計的滿意度調查問卷為依據(jù)，包括服務態(tài)度評分、服務內容評分、人員素質評分共3個維度，采用5級評分法，從非常滿意、滿意、基本滿意、一般、不滿意分別計5～1分，得分越高說明患者滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

兩組T1時Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組T2、T3、T4、T5時Ramsay鎮(zhèn)靜評分均顯著高于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較(分，

2.2 兩組患者干預前后血氣分析指標比較

干預前，兩組PaCO2、SaO2、PaO2、HR比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后，觀察組PaCO2、心率均低于對照組，SaO2、PaO2高于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血氣分析指標比較

2.3 兩組患者呼吸機使用時間和住院時間比較

干預后，觀察組呼吸機使用時間和住院時間均短于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患有呼吸機使用時間和住院時間比較

2.4 兩組患者干預后并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.00%顯著低于對照組的15.00%(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.5 兩組干預后患者滿意度比較

干預后，觀察組服務態(tài)度評分、服務內容評分、人員素質評分及總分均顯著高于對照組(均P<0.05)，見表5。

表5 兩組干預后患者滿意度比較(分，

3 討論

支氣管鏡肺泡灌洗術目前已廣泛用于診斷及治療小兒肺部疾病中，具有操作簡單、安全可靠及創(chuàng)傷小等優(yōu)勢〔5〕。常規(guī)在行支氣管鏡肺泡灌洗術時應用鎮(zhèn)靜，但通常由于鎮(zhèn)靜深度不足患兒處于反應敏捷狀態(tài)，術中可出現(xiàn)反抗、躁動等表現(xiàn)，從而不利于手術順利進行〔6〕。同時由于患兒各項身體功能和心理素質處于不成熟階段，在治療中極易因各種因素而影響治療效果。故在治療同時實施護理干預具有重要意義〔7〕。

本研究應用以鎮(zhèn)靜為目標導向的護理干預，評估患兒鎮(zhèn)靜效果并調節(jié)藥物劑量，維持鎮(zhèn)靜深度目標值，以達到理想鎮(zhèn)靜效果，并提高配合度，從而降低應激反應，提高治療效果〔8〕。相關研究表明，目標性鎮(zhèn)靜護理能夠提高行床旁肺泡灌洗術治療的重癥肺炎患兒鎮(zhèn)靜評分〔9〕。而本研究結果顯示，干預后觀察組T2、T3、T4、T5時Ramsay鎮(zhèn)靜評分均顯著高于對照組，提示以鎮(zhèn)靜為目標導向的護理干預可提高兒童支氣管鏡肺泡灌洗術中鎮(zhèn)靜，考慮其原因可能與鎮(zhèn)靜為目標導向的護理干預中通過分析支氣管鏡肺泡灌洗術過程，根據(jù)Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準制定肺泡灌洗術各階段鎮(zhèn)靜目標，設定T2Ramsay鎮(zhèn)靜評分為4分，協(xié)助患兒頭部后仰取合適弧度，在聲門張開時將纖維支氣管鏡送入氣管(T3)。囑咐患兒深吸氣張開聲門，支氣管鏡進入氣管后根據(jù)分泌物和痰栓部位實施灌洗，將生理鹽水注入呼吸道后采用負壓吸出痰液(T4)，可對患兒造成強烈刺激，可設定T3、T4目標鎮(zhèn)靜評分為5分，以使纖維支氣管進入聲門，并到達分泌物和痰栓處進行灌洗，從而提高鎮(zhèn)靜目的〔10-11〕。本研究結果表明，干預后觀察組PaCO2、心率均低于對照組，SaO2、PaO2高于對照組，同時平麗等研究表明，以淺鎮(zhèn)靜為目標導向性程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案能夠改善機械通氣重癥患者血氣指標〔12〕。說明以鎮(zhèn)靜為目標導向的護理干預中密切關注患兒血氣指標并及時給予處理有利于患者血氣恢復；另外干預后觀察組呼吸機使用時間和住院時間短于對照組，提示以鎮(zhèn)靜為目標導向的護理干預中成立鎮(zhèn)靜管理小組，使護理更具有針對性，并進行心理護理，提高患兒及家屬認知水平，進而提高配合度，同時進行灌洗及術后護理，以促進患兒預后，縮短呼吸機使用時間和住院時間。干預后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，這與以鎮(zhèn)靜為目標導向的護理干預中術前監(jiān)測生命體征，保證血氧飽和度，支氣管鏡進入氣道后安慰患兒，并囑咐其不要搖頭；術中評估鎮(zhèn)靜效果，并調整鎮(zhèn)靜藥物劑量，術后詢問患兒有無不適，并幫助其清理口腔鼻腔分泌物，進行飲食干預等有關〔13-14〕。另外結果顯示，干預后，觀察組患兒家長服務態(tài)度評分、服務內容評分、人員素質評分及總分均顯著高于對照組，提示以鎮(zhèn)靜為目標導向的護理干預可提高患兒家長滿意度，進而提高護理質量。

綜上所述，以鎮(zhèn)靜為目標導向的護理干預在兒童支氣管鏡肺泡灌洗術中的應用效果顯著，可改善患兒鎮(zhèn)靜程度，改善血氣指標，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患兒家長滿意度。

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