吳雙 李麗 趙曉瑜

山東大學齊魯醫(yī)院骨外科二區(qū)FTC病房，濟南 250012

人工全髖關節(jié)置換術是目前骨科治療髖關節(jié)病變患者病痛、糾正畸形以及恢復功能的常用手術治療方法，該術式通過外科手術將超高分子聚乙烯等人工材料制成的髖臼、股骨頭等關節(jié)假體植入患者體內替換病變髖關節(jié)，以此來達到緩解疼痛、糾正畸形以及修復和改善髖關節(jié)功能的目的〔1-2〕。由于全髖關節(jié)置換術給患者造成創(chuàng)傷較大，圍術期患者常伴有不同程度的髖關節(jié)腫脹和疼痛，且該類患者以老年人為主，自理能力普遍較差，長期的臥床靜養(yǎng)易發(fā)生輕度肌肉萎縮等多種并發(fā)癥，不利于患者髖關節(jié)功能恢復及生活質量改善〔3〕。因此，在髖關節(jié)置換術患者圍術期給予有效的護理措施來提高髖關節(jié)功能恢復顯得尤為重要〔4〕。本研究采用ERAS理念對行全髖關節(jié)置換術患者實施護理，并探討其對髖關節(jié)功能恢復、生活質量及術后并發(fā)癥發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2018年5月于山東大學齊魯醫(yī)院行全髖關節(jié)置換術的老年患者214例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各107例。納入標準〔5〕：①年齡≥60歲；②經(jīng)臨床診斷行全髖關節(jié)置換術的手術指征明確，且經(jīng)實驗室檢查加以確診；③單側、首次全髖關節(jié)置換，術后均可主動配合進行活動者；④依據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級標準進行分級為Ⅱ～Ⅲ級者；⑤患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書，且經(jīng)該院倫理委員會批準。排除標準〔6〕：①存在視聽、語言及精神障礙等疾病不能配合臨床資料的采集者，②伴有全身性感染疾病者，③行髖關節(jié)翻修術者，④合并惡性腫瘤疾病者，⑤伴有心肝腎等主要臟器病變者，⑥有凝血功能障礙者。觀察組：男61例，女46例；年齡61～88歲，平均(68.21±11.39)歲；疾病類型：股骨頭壞死45例，骨性關節(jié)炎18例，股骨頸骨折23例，髖臼發(fā)育不良21例；置換位置：左側68例，右側39例。對照組：男64例，女43例；年齡60～85歲，平均(66.98±10.91)歲；疾病類型：股骨頭壞死43例，骨性關節(jié)炎21例，股骨頸骨折26例，髖臼發(fā)育不良17例；置換位置：左側72例，右側35例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1對照組 圍術期給予常規(guī)護理，具體措施如下。①術前禁飲禁食，由責任護士給予患者入院及術前健康宣教、一對一心理疏導。②術后密切觀察患者各項生命體征與心理變化，并叮囑家屬對患者多進行陪伴與鼓勵。③疼痛護理：對患者進行疼痛教育，向患者講解術后出現(xiàn)疼痛的原因。給予患者早期或超前止痛，提高患者的心理接受程度，減少持續(xù)鎮(zhèn)痛泵的使用，術后采用分時段肌注或口服藥物進行鎮(zhèn)痛，除此之外還可結合放松療法(與患者進行語言交流、播放舒緩動聽音樂及治愈視頻的方式)幫助患者轉移對疼痛的注意力，這樣有利于提高患者疼痛閾值，以緩解患者對疼痛的感受。④引流管及切口護理：術后保持引流管通暢，詳細記錄引流液顏色、量及性質，在對引流管及引流瓶進行更換時應遵守無菌操作原則，并提醒醫(yī)生及時拔管；同時，應密切觀察患者切口愈合情況，若切口出現(xiàn)滲血、滲液情況應及時進行對癥處理，并定時更換切口敷料以保持患者手術切口清潔干燥。⑤常規(guī)出院指導：叮囑患者積極進行髖關節(jié)功能鍛煉、科學飲食以及正確的髖關節(jié)保護等，叮囑患者定期回院復診，對回訪過程中有負面情緒的患者及時予以針對性的心理疏導。

1.2.2觀察組 患者圍術期在對照組基礎上給予ERAS理念護理，具體措施如下。①飲食護理：術前通過組織患者參加飲食講座以及安排營養(yǎng)師會診等方式幫助患者制定科學合理的營養(yǎng)方案；術后觀察患者有無惡心、嘔吐等胃腸道反應，可于術后4 h給予患者流質飲食并注意防止誤吸，術后6 h給予患者高營養(yǎng)、清淡及易消化的食物，并適當食用蔬菜和新鮮水果，多攝入富含鈣元素的食物以促進患者快速康復；同時，叮囑患者早期進食的重要性，盡量減少輸液途徑補充營養(yǎng)。②早期康復護理：對患者身體狀況進行評估，幫助患者制定合理的功能鍛煉計劃。術后當日，可指導患者家屬或本人進行踝關節(jié)按摩以促進機體血液循環(huán)，以15 ～20 min/次為宜；術后第1天，患者生命體征平穩(wěn)后，可在病情及疼痛許可范圍指導患者進行肌力鍛煉；術后2～7 d，根據(jù)患者病情行屈膝、屈髖及直腿抬高運動，同時輔以髖關節(jié)被動訓練，動作幅度切忌過大、過猛。③出院指導：在ERAS理念指導下，當患者生命體征平穩(wěn)、能自主進食及可口服藥物止痛時即可出院，由責任護士向患者詳細講解出院后注意事項，叮囑患者定期進行功能鍛煉、回院復診，并注意避免不恰當?shù)娜粘Ｉ盍晳T(如蹺二郎腿/使用蹲便器等)。

1.2.3術后隨訪 術后采取門診復診、電話隨訪及上門服務的方式對兩組患者均進行為期6個月的隨訪，隨訪起止時間：2017年5月至2018年11月，并詳細記錄患者髖關節(jié)功能恢復、生活質量改善及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 觀察指標

比較兩組患者各臨床指標(主要包括疼痛緩解時間、肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間及住院費用)、術前及術后不同時點(術后1 w、1個月、3個月、6個月)髖關節(jié)功能(Harris)評分、護理前后生活質量(GQOLI-74)評分、術后并發(fā)癥發(fā)生情況(主要包括輕度肌肉萎縮、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡、假體脫位及下肢深靜脈血栓)。①髖關節(jié)功能恢復情況：采用Harris評分標準進行評估，包括髖關節(jié)疼痛(44分)、功能狀態(tài)(47分)、活動范圍(5分)及下肢畸形(4分)4個項目，評分范圍0～100分，分值與髖關節(jié)功能恢復情況成正比，評分越高表明髖關節(jié)功能恢復越好。②采用GQOLI-74評分表對患者護理前及護理后6個月生活質量進行評估，包括軀體功能、心理功能、物質生活狀態(tài)及社會功能4個維度共74個條目，每個條目均采用1～5分5級評分法，分值與患者生活質量成正比，分值越高表明患者生活質量越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較

觀察組患者疼痛緩解時間、肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間均明顯短于對照組(均P<0.05)，住院費用明顯少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較

2.2 兩組患者術前及術后不同時點Harris評分比較

兩組患者術后Harris評分均呈上升趨勢，但觀察組上升速度明顯大于對照組，兩組的組間(F=8.127,P<0.05)、不同時點(F=6.304，P<0.05)及組間和不同時點的交互作用(F=11.265,P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術前及術后不同時點Harris評分比較(分，

2.3 兩組患者護理前后GQOLI-74評分比較

護理后，觀察組患者各維度GQOLI-74評分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者護理前后GQOLI-74評分比較(分，

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率為4.67%明顯低于對照組的14.02%(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

3 討論

老年全髖關節(jié)置換術患者由于基礎疾病較多，常伴有多種器官功能的退化，且髖關節(jié)病變多為難愈性疾病導致患者術后康復較為困難，再加上大部分患者出院后缺乏專業(yè)的康復指導，導致患者對康復訓練缺乏重視，嚴重影響患者術后康復進程〔7-8〕。有報道指出，注重患者術后飲食、疼痛、引流管及切口護理，以及加強功能鍛煉與提高患者生活質量是促進患者早期康復的關鍵〔9-10〕。ERAS理念屬于一種貫穿于圍術期的新型外科診療理念，該理念通過結合外科手術學、麻醉學及疼痛學等知識，將圍術期多種常規(guī)干預措施加以改良、優(yōu)化及組合，以起到減少外科刺激、減輕應激反應、加快康復速度及降低術后并發(fā)癥的目的〔11〕。近年來，ERAS理念已在臨床骨科得到廣泛應用，經(jīng)研究證實可有效抑制圍術期應激反應、促進功能恢復、提高生活質量及降低術后并發(fā)癥，但在老年全髖關節(jié)置換患者圍術期方面的應用報道較為少見〔12〕。

本研究對行全髖關節(jié)置換術的老年患者隨機分組后給予觀察組ERAS理念，并與常規(guī)護理進行對比，研究結果發(fā)現(xiàn)觀察組患者疼痛緩解時間、肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間及住院費用均明顯優(yōu)于對照組，表明給予ERAS理念護理可有效緩解患者疼痛、加快患者康復、縮短住院時間與節(jié)省住院費用。分析其原因可能為心理護理可有效消除患者的恐懼和緊張心理，有效緩解血管痙攣、解除術后下肢的肌肉緊張，消除腫脹減輕疼痛；同時，飲食護理能及時均衡患者術后機體內營養(yǎng)，提高體內血漿蛋白含量，從而減輕術后髖關節(jié)腫脹，緩解疼痛。兩組患者術后1 w、1個月、3個月、6個月Harris評分均呈上升趨勢，但觀察組上升速度明顯大于對照組，表明觀察組患者髖關節(jié)功能改善更為明顯。觀察組患者護理后軀體功能、心理功能、物質生活狀態(tài)及社會功能評分均明顯高于對照組，表明ERAS理念可有效激發(fā)患者主觀能動性，提升患者自理能力及生活質量。觀察組患者術后輕度肌肉萎縮、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡、假體脫位及下肢深靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對照組，表明通過對觀察組患者實施飲食護理、疼痛護理、引流管及切口護理、早期康復護理以及出院指導可有效控制手術應激，明顯減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對行全髖關節(jié)置換術的老年患者給予ERAS理念護理可明顯改善患者臨床癥狀、縮短住院時間與節(jié)省住院費用，有助于患者術后髖關節(jié)功能恢復及生活質量改善，且術后并發(fā)癥發(fā)生率較低。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突