劉春鳳

中山市第二人民醫(yī)院感染二科 528400

結核病是一種常見的慢性呼吸道傳染疾病，我國結核病的發(fā)病人數(shù)位居世界第二，僅次于印度，且每年新發(fā)病患者以130萬的速度增長，已成為嚴重威脅人類生命健康的公共衛(wèi)生問題〔1〕。耐多藥肺結核是指肺結核患者至少對異煙肼和利福平同時耐藥，由于用藥不規(guī)范、治療中途停止間斷、基因突變及患者免疫功能下降等因素的影響〔2〕，導致耐多藥肺結核患者人數(shù)的增多。據(jù)WHO調(diào)查評估發(fā)現(xiàn)，70%的活動性肺結核患者可能出現(xiàn)耐多藥，且病死率極高〔3〕。而我國的耐多藥肺結核患者每年以12萬的速度增長，同時目前對耐多藥肺結核的發(fā)生機制尚無明確定論〔4〕，導致治療難度大、周期長、治愈率低。根據(jù)有關研究顯示，對肺結核患者的監(jiān)督力度不足、患者用藥依從性較差是導致患者出現(xiàn)耐多藥的主要影響因素〔5〕。也有研究顯示，得到有效的疾病知識指導和服藥原則指導是耐多藥肺結核發(fā)生的保護因素〔6〕。因此，如何對耐多藥肺結核患者進行有效的管理和防控，提升患者的預后是臨床急需解決的問題。基于此，本研究將全程完全管理模式應用于耐多藥肺結核患者的臨床護理干預中，探討其對耐多藥肺結核患者用藥依從性、肺功能及癥狀改善的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年12月至2018年12月廣東省中山市第二人民醫(yī)院接收的耐多藥肺結核患者98例為研究對象，將其隨機等分為參照組和觀察組各49例。納入標準：①年齡≥18歲；②痰培養(yǎng)為陽性且經(jīng)藥敏試驗顯示為耐多藥；③符合《結核病耐藥檢測指南》中的耐多藥診斷標準〔7〕；④調(diào)查依從性較好，配合本研究；⑤自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：①藥物過敏者，②合并認知、聽力、溝通等障礙者，③合并惡性腫瘤者，④合并自身免疫性疾病者，⑤不配合本研究或無法隨訪者。參照組男32例，女17例；年齡28～73歲，平均(48.27±6.61)歲；平均BMI(22.16±1.53)kg/m2；居住地：城市14例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)17例，農(nóng)村18例；家庭月收入：<1 500元16例，1 500～3 500元22例，>3 500元11例；職業(yè)：行政管理、醫(yī)務、教師等7例，商業(yè)服務業(yè)9例，工人12例，農(nóng)民14例，其他7例。觀察組男31例，女18例；年齡27～75歲，平均(49.03±6.21)歲；平均BMI(22.30±1.49)kg/m2；居住地：城市13例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)15例，農(nóng)村21例；家庭月收入：<1 500元13例；1 500～3 500元21例，>3 500元15例；職業(yè)：行政管理、醫(yī)務、教師等8例，商業(yè)服務業(yè)7例，工人11例，農(nóng)民13例，其他10例。兩組患者的基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

參照組患者采用常規(guī)護理，包括患者入院后對其進行衛(wèi)生健康教育、藥物應用指導、日常注意事項指導及定期監(jiān)測等，出院后給予社區(qū)護理干預。觀察組患者在其基礎上采用全程完全管理模式。

1.2.1成立完全管理小組 在研究開展前成立完全管理小組，由相關科室資歷深、經(jīng)驗豐富的責任護士6名擔任組員，由護士長擔任小組組長并統(tǒng)一安排組員的工作調(diào)配。實施護理干預前，對組員進行統(tǒng)一培訓，培訓內(nèi)容包括耐多藥肺結核相關疾病知識、與患者的溝通技巧及完全管理模式的流程、概念及意義等。培訓完成后進行相關考核，考核通過后開始方案實施。

1.2.2構建全程完全管理干預路徑表 在患者入院時建立個人管理檔案，由小組成員根據(jù)患者的治療進度制定全程完全管理干預路徑表，分別在入院當天、第2～7天、第8～出院前1 d、出院當天、出院后實施護理干預，見表1。

表1 耐多藥肺結核患者的全程完全管理干預路徑表

1.3 觀察指標

①用藥依從性：干預結束后采用MMAS 8-itemver-sion〔8〕對兩組患者的用藥依從性進行調(diào)查，該量表有8小項，每小項計1分，滿分8分。8分為依從性高，6～7分為依從性中等，<6分為依從性差。②肺功能：分別在干預前和干預后采用肺功能檢測儀對患者的肺功能指標(MVV、FEV1、FEV1/FVC)進行檢測。③癥狀改善：分別在干預前和干預后對兩組患者的空洞閉合率、病灶吸收率及痰菌轉陰率進行測定。空洞閉合標準為比治療前縮小50%；病灶吸收標準為較治療前縮小50%；痰菌轉陰標準為痰涂片檢測3次均為陰性。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的用藥依從性比較

實施全程完全管理模式干預后，觀察組患者的用藥依從性顯著高于參照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的用藥依從性比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者干預前后的肺功能指標比較

實施全程完全管理模式干預后，觀察組患者的MVV、FEV1、FEV1/FVC水平顯著高于參照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預前后的肺功能指標比較

2.3 兩組患者干預后的癥狀改善率比較

實施全程完全管理模式干預后，觀察組患者的空洞閉合率、病灶吸收率及痰菌轉陰率顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預后的癥狀改善率比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 全程完全管理模式可提升耐多藥肺結核患者的用藥依從性

藥物服用錯誤、中途停藥、藥劑量不足等是導致耐多藥肺結核發(fā)生的主要因素〔9〕。耐多藥肺結核患者的治療是一個長期、持續(xù)漸進的過程，總療程在21個月以上。根據(jù)有關研究顯示，抗結核藥物的規(guī)范使用是耐多藥肺結核患者治愈的關鍵所在，因此，提高患者的用藥依從性是確保療效的必要條件〔10〕。大多數(shù)患者對耐多藥肺結核相關疾病知識的認知較低〔11〕，當感覺癥狀有明顯改善時便會誤以為痊愈而停藥，從而導致預后效果不佳。因此，提升患者對耐多藥肺結核疾病知識的認知，讓其對疾病的危害、用藥的規(guī)律性和長期性有一定的了解，有利于提升其健康信心和用藥依從性。本研究結果表明，全程完全管理干預能提升耐多藥肺結核患者的用藥依從性。分析原因可能是，全程完全管理干預在不同治療階段反復強調(diào)按時、按量、按規(guī)律用藥的重要性，不斷強化患者的用藥意識，從而提升其用藥依從性。鐘艷華等〔12〕研究也表明，增強耐多藥肺結核患者的相關疾病認知和用藥了解程度，能有效提升患者的服藥意識和服藥依從性，與本研究結果一致。

3.2 全程完全管理模式可提升耐多藥肺結核患者的肺功能

耐多藥肺結核患者會因為局部肺氣腫、氣道扭曲等原因限制肺活量，使通氣功能受限〔13〕，所以正常人群的肺功能會顯著高于肺結核患者。因此，如何提升耐多藥肺結核患者的肺功能，對提升患者的生活質(zhì)量及預后具有重要意義。本研究結果顯示，全程完全管理干預能提升耐多藥肺結核患者的肺功能。分析原因可能是，全程完全管理干預為患者制定了合理的飲食計劃和運動指導，全程對患者的用藥進行跟蹤，有利于控制患者機體內(nèi)結核菌，良好的生活作息和行為習慣能減輕炎癥反應，降低肺組織細胞的損傷，從而促進患者肺功能的提升〔14〕。

3.3 全程完全管理模式可促進耐多藥肺結核患者的癥狀改善

耐多藥肺結核患者的空洞病灶中具有眾多結核分歧桿菌，不僅會使耐藥性增強，還會破壞組織黏膜導致纖維化增生。研究顯示，正確的用藥能有效促進耐多藥肺結核患者的病灶吸收率和痰菌轉陰率，但前提是患者能遵醫(yī)囑用藥且有較好的用藥依從性〔15〕。本研究結果表明，全程完全管理干預能有效提升耐多藥肺結核患者的臨床療效，顯著改善患者的臨床癥狀，促進患者的疾病轉歸。分析原因可能是，全程完全管理干預不僅在患者住院期間對患者進行用藥指導和監(jiān)督，出院后也與患者持續(xù)保持聯(lián)系，及時給予相應的指導，并根據(jù)情況隨時調(diào)整方案，不中斷治療〔16〕。不僅提升了患者的用藥依從性，使患者能夠堅持長期、規(guī)律的用藥，還增強了患者的信心，從而提升了治療效果，促進患者的癥狀改善。

綜上所述，采用全程完全管理模式對耐多藥肺結核患者進行護理干預，能有效提升患者的用藥依從性，促進其肺功能恢復和臨床癥狀的改善，提升綜合治療效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突