侯冬梅

棗莊礦業(yè)集團(tuán)棗莊醫(yī)院感染管理科 277101

中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CLABSI)是中心靜脈導(dǎo)管(CVC)介入性措施較常見(jiàn)并發(fā)癥，而CVC作為救治重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)臨床危重癥患者診療過(guò)程的重要血管通道，在ICU患者輸液、營(yíng)養(yǎng)支持、血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)及藥物治療中應(yīng)用廣泛〔1-2〕。有研究發(fā)現(xiàn)，CLABSI一旦發(fā)生，ICU患者易出現(xiàn)嚴(yán)重膿毒癥、菌血癥等，導(dǎo)致病情惡化、住院時(shí)間延長(zhǎng)、痛苦加重，甚至死亡〔3-4〕。為有效預(yù)防CLABSI，本研究經(jīng)長(zhǎng)期跟蹤監(jiān)測(cè)256例長(zhǎng)時(shí)間使用CVC的ICU患者，回顧性分析納入患者發(fā)病情況與影響CLABSI的危險(xiǎn)因素，以期采取相應(yīng)有效的預(yù)防控制措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取棗莊礦業(yè)集團(tuán)棗莊醫(yī)院ICU 2017年8月至2019年3月收治的256例使用CVC的患者病例資料進(jìn)行回顧性調(diào)查。其中男141例，女115例；年齡23～82歲，平均(67.53±9.70)歲；發(fā)生CLABSI患者25例，其中男13例，女12例；年齡28～80歲，平均(70.18±10.43)歲；置管時(shí)間3～58 d，平均(14.97±4.26)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入住ICU時(shí)間≥48 h，且置管時(shí)間≥24 h，②臨床資料齊全，③成功脫離生命危險(xiǎn)并轉(zhuǎn)移出ICU，④患者和家屬自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、腫瘤等，②伴意識(shí)障礙、精神疾病者，③入住ICU前發(fā)生感染或期間發(fā)生除CLABSI的其他感染者〔5〕，④中途退出本次研究者。

1.2 方法

收集患者臨床資料與基本信息，包括年齡、性別、合并慢性基礎(chǔ)疾病、合并嚴(yán)重皮膚破潰、輸血史、置管時(shí)間、留置部位、科室類型來(lái)源、固定方式、置管次數(shù)、長(zhǎng)期抗菌藥物使用史、意識(shí)狀態(tài)、靜脈營(yíng)養(yǎng)、導(dǎo)管類型、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ評(píng)分等15項(xiàng)，分析CLABSI發(fā)生與以上項(xiàng)目的關(guān)系。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)美國(guó)疾病防控中心提出的CLABSI診斷標(biāo)準(zhǔn)，查看該院ICU患者出現(xiàn)中央導(dǎo)管血流感染的臨床表現(xiàn)，如渾身發(fā)熱，同時(shí)經(jīng)過(guò)血培養(yǎng)出現(xiàn)≥1個(gè)陽(yáng)性，導(dǎo)管端定量培養(yǎng)菌落/導(dǎo)管段≥103個(gè)或半定量培養(yǎng)菌落/導(dǎo)管段≥15個(gè)，且排除其他感染源后與外周血分離得到同種病原菌〔6〕。本研究納入ICU患者意識(shí)狀態(tài)、APACHE Ⅱ等均符合相關(guān)文獻(xiàn)所提標(biāo)準(zhǔn)〔7-8〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選取SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組內(nèi)資料比較采取χ2檢驗(yàn)，影響CLABSI發(fā)生因素采取單因素分析及Logistic多因素回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU患者一般資料與發(fā)生CLABSI的單因素分析

256例ICU患者中CLABSI發(fā)生例數(shù)為25例，發(fā)生率為9.76%，年齡、合并慢性基礎(chǔ)疾病、合并嚴(yán)重皮膚破潰、置管時(shí)間、留置部位、置管次數(shù)、長(zhǎng)期抗菌藥物使用史、意識(shí)狀態(tài)、靜脈營(yíng)養(yǎng)、導(dǎo)管類型、APACHE Ⅱ評(píng)分為影響ICU患者發(fā)生CLABSI的相關(guān)因素 (P<0.05) ，見(jiàn)表1。

表1 ICU患者一般臨床資料與發(fā)生血流感染的單因素分析

2.2 ICU患者發(fā)生CLABSI的Logistic多因素分析

年齡、嚴(yán)重皮膚破潰、置管時(shí)間、置管次數(shù)、置管位置以及靜脈營(yíng)養(yǎng)是ICU患者發(fā)生CLABSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 (P<0.05) ，見(jiàn)表2。

表2 發(fā)生相關(guān)血流感染的Logistic多因素分析

3 討論

3.1 年齡和嚴(yán)重皮膚破潰對(duì)發(fā)生CLABSI的影響

鮑海琴〔9〕研究顯示，老年ICU患者由于機(jī)體免疫力較弱，抗感染能力差，CLABSI發(fā)生比例較高，這與本研究結(jié)果中年齡≥50歲ICU患者是發(fā)生CLABSI主要人群相符。原因是高齡ICU患者免疫功能下降，同時(shí)其常合并諸多基礎(chǔ)疾病或重大手術(shù)史，導(dǎo)致傷口愈合能力降低，血流感染風(fēng)險(xiǎn)性提高〔10〕。所以針對(duì)高齡ICU患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳細(xì)調(diào)查病史、手術(shù)史，加強(qiáng)感染因素監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格控制ICU病房出入人員數(shù)量，增強(qiáng)免疫力，發(fā)現(xiàn)感染征兆及時(shí)干預(yù)〔11〕。本研究結(jié)果顯示，嚴(yán)重皮膚破潰是發(fā)生CLABSI的重要影響因素，該結(jié)果與梁燁等〔12〕結(jié)論相似。臨床上，中央導(dǎo)管留置穿刺點(diǎn)操作不當(dāng)可能引起四周皮膚污染，該情況成為病原體進(jìn)入穿刺部位并沿導(dǎo)管聚集與繁殖的常見(jiàn)途徑，感染灶成為CRBSI發(fā)生的直接原因。因此，醫(yī)護(hù)人員插管過(guò)程要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，出現(xiàn)皮膚破損時(shí)及時(shí)消毒清潔，避免潰爛引發(fā)感染〔13〕。

3.2 置管時(shí)間和置管次數(shù)對(duì)發(fā)生CLABSI的影響

本文研究結(jié)果顯示，置管時(shí)間越長(zhǎng)，ICU患者CLABSI發(fā)生率越高，分析原因：①中央導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng)，血管刺激性、血管內(nèi)皮損傷性越高，防御能力越弱。蔡源益〔14〕發(fā)現(xiàn)留置≥7 d，導(dǎo)管周圍會(huì)產(chǎn)生利于微生物寄生與繁殖的纖維膜，且抵抗抗菌藥物與宿主吞噬細(xì)胞效果較強(qiáng)。②置管時(shí)間延長(zhǎng)，插管四周皮膚上定植菌移植入導(dǎo)管內(nèi)表面與尖端的發(fā)生率上升，血流感染風(fēng)險(xiǎn)增加。同時(shí)，本研究顯示，置管次數(shù)是影響CLABSI發(fā)生率的主要因素，顧月芹〔15〕也認(rèn)為置管次數(shù)>2次時(shí)，對(duì)ICU血管造成的損傷與長(zhǎng)留置時(shí)間類似，同時(shí)置管次數(shù)除反映ICU患者病情插管需求，還與醫(yī)護(hù)人員置管操作熟練度密切相關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，多次置管下ICU護(hù)理操作熟練性與血流感染呈反比，置管順利、次數(shù)較少時(shí)，CLABSI發(fā)生率顯著較低。因此，ICU醫(yī)護(hù)人員需要定期舉行護(hù)理操作培訓(xùn)，不斷提高護(hù)理舉措與專業(yè)技能，盡量避免二次插管、粗暴穿刺，不合格護(hù)士應(yīng)強(qiáng)化至考核通過(guò)，定期觀察與清理患者置管周圍皮膚〔16〕。

3.3 置管位置和靜脈營(yíng)養(yǎng)對(duì)發(fā)生CLABSI的影響

本研究結(jié)果還顯示，合理選擇置管位置是降低CLABSI發(fā)生的保護(hù)因素。劉正偉〔17〕研究得出，選擇股靜脈與頸內(nèi)靜脈部位置管患者，其CLABSI發(fā)生率顯著高于鎖骨下靜脈部位置管患者。究其原因，盡管股靜脈因管徑較粗，操作簡(jiǎn)單、安全，被選為置管部位頻率較高，但其靠近ICU患者陰部位置，皮膚易遭受污染，細(xì)菌入侵定植嚴(yán)重，且敷料無(wú)菌操作困難，誘發(fā)污染可能性高，大大增加感染風(fēng)險(xiǎn)。此外，頸內(nèi)靜脈置管ICU患者易受氣管切開(kāi)部位的分泌物污染，如痰液等污染，感染危險(xiǎn)性上升。所以，ICU患者在鎖骨下靜脈完好時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇該位置行穿刺；同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員可依據(jù)患者病情選擇皮膚平坦光滑、易清潔、固定位置，以降低CLABSI發(fā)生率。另外，靜脈營(yíng)養(yǎng)會(huì)增加CLABSI風(fēng)險(xiǎn)，原因：①經(jīng)靜脈導(dǎo)管補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)會(huì)稀釋患者體內(nèi)血液，影響白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的抵抗能力，導(dǎo)致供血、供氧發(fā)生改變，進(jìn)而降低機(jī)體免疫功能〔18〕，②靜脈營(yíng)養(yǎng)可能引起胃腸道黏膜損傷，發(fā)生皮膚瘙癢與滋生細(xì)菌，從而增加CLABSI發(fā)生率。因此，醫(yī)護(hù)人員每日對(duì)靜脈導(dǎo)管進(jìn)行評(píng)估，盡量選擇遠(yuǎn)離感染源的穿刺位置，緊急情況置管也需遵守?zé)o菌原則，盡早拔管。

綜上所述，臨床上導(dǎo)致ICU患者發(fā)生CLABSI的危險(xiǎn)因素諸多，醫(yī)護(hù)人員對(duì)多方面危險(xiǎn)因素應(yīng)采取相應(yīng)措施加強(qiáng)干預(yù)，以有效預(yù)防CLABSI的發(fā)生，提高ICU患者預(yù)后與生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突